普外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

。普外科（六病室）醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 點(diǎn) 法 值（5分）生管理法律、法規(guī)和規(guī)

療。

使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診動評章 。護(hù)。

有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)生或護(hù)士未為。執(zhí)。

發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士考。。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告。醫(yī)。規(guī)定。、一切醫(yī)療行為中無收受紅包。

不符合人力資源部規(guī)定要。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌。質(zhì)。質(zhì)、一切醫(yī)療行為中無收受回。-可編輯修改-。。立健全各項(xiàng)規(guī)章。

不分度1科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職

一。責(zé)療安全的核心制度，內(nèi)容包師，病人搶救制度，手術(shù)分級制制基、轉(zhuǎn)制交。2本崗位的工作人員熟知其

員，分扣。，執(zhí)業(yè)和事-可編輯修改-。制應(yīng)條士管理那辦法，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、外藥發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程務(wù)人員嚴(yán)格遵守、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。定本科室突發(fā)事

品和精神藥品管理?xiàng)l例》。1醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動規(guī)

中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理分護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。分 分件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和 。非醫(yī)療事件）及醫(yī)療定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急分 分救援任 。部。員 度分-可編輯修改-。梯隊建設(shè)制度、繼續(xù) 。教育制度并組織實(shí)施。

1科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建。

無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)分。2科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實(shí)施目。 分標(biāo)。3每年對本科室專業(yè)技術(shù)人續(xù)業(yè) 。 未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。 分。．學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級項(xiàng) 分目。．學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級人。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持1）1依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技

未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分分。術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診

工一

不服從門診部安排者視其情-可編輯修改-。量 安排。 。2門診醫(yī)師按時上班，堅持專，，診3嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診。

頂15。 分扣。 分無監(jiān)督措施不到位視其情。 分4對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。

。105做好等待就診病人出現(xiàn)病情 分有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案。。6副高以上職稱門診所占比例%

發(fā)現(xiàn)醫(yī)生擅自離崗者不得分分。2門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

7醫(yī)。

不符合書寫規(guī)范者酌情扣10分。 分1門診病例書寫規(guī)范，符合要不符合書寫規(guī)范者酌情扣求。 分。 分3嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，

2門診處方及檢查申請單書寫求

。分-可編輯修改-。符合醫(yī)院感染控制要1執(zhí)行《中華人民共和國傳染求。 病確未嚴(yán)格遵照疫檢，分檢制10并。 。 分發(fā)指隔離。

酌分。3在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的分分。4所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并三．病與。 分持2）1由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，護(hù)士，按照制

未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。度，程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范。

1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)

未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分10情在

未按照規(guī)定及時進(jìn)行處置分。-可編輯修改-。。 10護(hù) 分知2由上級醫(yī)生負(fù)責(zé)評價與核對住院診療、劃適。

確。1在主治醫(yī)生評估結(jié)果及診療方案，

。10分。7估。2危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組稱情

未隨時對病情變化進(jìn)行記。20科室未進(jìn)行疑難病討論的分。。在7患。， 10。 分用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化

4急診手術(shù)必須請示二線醫(yī)師方。查一

療。20視分-可編輯修改-。盡。行臨床路經(jīng)的過程中必須心

該項(xiàng)實(shí)不扣10。 分。，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班對病 10危 分人實(shí)。院有4有 307有 分醫(yī)下查至夜上醫(yī)、斷-可編輯修改-。討醫(yī)。應(yīng)雜副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持進(jìn)行。執(zhí)。隨在，在；會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總診，應(yīng)精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外執(zhí)。輸-可編輯修改-。要同強(qiáng)對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)

血。

未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣一分備，急救儀器處于備用狀態(tài)。

1病區(qū)的搶救藥品、器材設(shè)吸未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)枕。。2搶救車實(shí)行專人管理，物及。3急救藥品保存規(guī)范，無裸固

急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定要求固定基數(shù)班扣0。抽查求5加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報告和管理制度。

、4保證護(hù)理人員對急救儀器。1病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)胡管

各。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與分合扣0。程用不良。

上分隱。-可編輯修改-。2制定預(yù)防不良事件的防范不率%3認(rèn)登

抽查執(zhí)分扣遺扣。接扣。分。4專錄有

分扣；扣；。5；

高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分。 分規(guī)色。6人危

對高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險評估扣扣1，分難。要 分施、有效；對危重病人是否實(shí)險。分的病人是否采取防護(hù)措施-可編輯修改-。。7作。照醫(yī)囑要求觀察病情病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)。

并。1措。

分體溫單填寫不全每一項(xiàng)扣0。未2體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。

。扣。3，記。4護(hù)記觀、特查述分感染管理方法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)

符。染

內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項(xiàng)扣。分環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控

預(yù)效

執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。 分。 。2護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程活。，

扣衛(wèi)分扣。分記-可編輯修改-。堅衛(wèi)。齊。完。

扣分放扣0。 分不扣1。有用后物品處理不規(guī)范扣1分。 分。扣處。 扣。 分用五、患者服務(wù)與持續(xù)。 分改進(jìn)5）性

。分與。．應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急。 分診教。、分 分規(guī)范。 不尊重患者或法定代理人分-可編輯修改-。權(quán)。

、。

知情權(quán)代。．患者及其法定代理人對病情與情情。定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)應(yīng)”

無相應(yīng)知情同意記錄的不分得分人。分泄露患者隱私視其情節(jié)輕。相分3患者投訴與糾紛處理。

族。

，記錄或整改意見不完善的分人扣。及整。 ，4患者及其家屬教育。

遭到患者或法定代理人投。 分、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值和信仰以及維護(hù)患者和。2科室應(yīng)向患者及其家屬提供

未向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指分環(huán)不分-可編輯修改-。5。，得。。、。

泄露患者隱私視其情節(jié)輕分重分。估 。，室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情管。 分理。者病情評估的結(jié)果應(yīng)在住患 分六、患者安全目標(biāo)與。持5） 不1嚴(yán)格執(zhí)行查對制 足。分度，準(zhǔn)確識別患者的身份。 格 分用。號3確 分。施任何介入或有創(chuàng)診療活，

手術(shù)患者無腕帶識別標(biāo)示分。。示-可編輯修改-。、輸血等診療活動時辨識病人的術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分的酌2嚴(yán)格防止手術(shù)患。 。 分者、手術(shù)部分及術(shù)式發(fā)。 期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之無手術(shù)部位識別標(biāo)志制度時工。。

的。無相關(guān)手術(shù)安全核查與手分術(shù)分險評估制度與工作流程。格執(zhí)行多部門共同合作制發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報分。 定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險。。區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的

出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不。。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑科室未建立報告制度不得分、建立實(shí)驗(yàn)室“危急。

（禁。

分。無“危險值“報告登記不得。分。 分未對陽性報告結(jié)果及時采室對“危急值”報告應(yīng)有登記。確

取措施造成不良后果不得分分。。-可編輯修改-。范與減少患者跌。 分倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少壓瘡發(fā)生。

區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等件

未建立相應(yīng)報告制度與措分施。。措。立壓瘡風(fēng)險評估與報告制。

無相應(yīng)評估與報告制度不得分。 分出現(xiàn)不良后果視其情況酌。 分事動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。

真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡的處理。護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安。

件造成不良后果視其情節(jié)分。未對患者及家屬提供相關(guān)的健康教育使其情況酌情分扣分。及其家屬提供相關(guān)的健康教育知。分識正。 分動邀請患者參與醫(yī)療安全、 分手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥與。 分-可編輯修改-。持1）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落1根據(jù)國家有關(guān)法 。 分律、規(guī)章和規(guī)范、常定并落實(shí)醫(yī)院感染項(xiàng)

按照醫(yī)院感染管理辦法》要求度作 分。規(guī)。2合理使用抗菌藥

未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度。物，開展耐藥菌株監(jiān)測 1嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管生類。2嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使

違反抗生素使用原則的酌。違反喹諾酮類抗生素使用10。分。3氟喹諾酮類抗生素必須符得染和消化道感染可以使用氟染-可編輯修改-。需使用氟喹諾酮類藥物時必須要有病院微生物的支持。

查3病分的。4嚴(yán)格執(zhí)行“圍生期抗生素使用前3至小 分術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或 分或失血量大于15ml照類切使或2停用口小口用至停種手

未開展送檢及培養(yǎng)的不得分分。術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。5積極開展病原微生物的送

不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的。、。6積極配合醫(yī)院耐藥菌

未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范。-可編輯修改-。3病區(qū)醫(yī)院感染防控。

(測，服從醫(yī)院。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行手。標(biāo)。清符 分、。更。分換中用過。 分4作應(yīng)進(jìn)等 分應(yīng)在診室或病室換藥室換。藥消殊。 分5機(jī)所-可編輯修改-。致行不分。6感。7嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水

分抽查醫(yī)務(wù)人員院感培訓(xùn)記培。訓(xùn) 。1醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感于。未實(shí)行手術(shù)分級管理制度八、手術(shù)治療管理與持1）．實(shí)行手術(shù)分級管

的。 分未建立分級授權(quán)管理制度價。。 機(jī)得越。 分理科室手術(shù)醫(yī)師資格分級每。分一再級 15。殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別長

未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行分未話行圍手術(shù)期質(zhì)量。

。前適

內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。-可編輯修改-。， 分特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)查對無誤麻醉師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或者代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事

15分家知。項(xiàng)。中規(guī)、術(shù)式改變及時告知家長或委托人。后及期醫(yī)有

術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人分相治。25分述。護(hù)。地術(shù)

無。估。型手術(shù)或?yàn)橹鼗颊邔?shí)行“危無“非計劃手術(shù)”相關(guān)分析記25-可編輯修改-。到IU。 分送醉后U。立因。

無煉指得機(jī)25制。 分2積極做