肺結(jié)核患者護(hù)理教學(xué)查房

肺結(jié)核護(hù)理查房11月份護(hù)理教學(xué)查房王晶霞肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，結(jié)核分支桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部最常見(jiàn)。結(jié)核分支桿菌的分型及特點(diǎn)結(jié)核菌：屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌，其生物特性：（1）抗酸性：（2）生長(zhǎng)緩慢；（3）抵抗力強(qiáng)；（4）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜。肺結(jié)核的傳播途徑傳播途徑：可經(jīng)呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮膚，呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見(jiàn)的方式。肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。1、全身癥狀，發(fā)熱最為常見(jiàn)，多為長(zhǎng)期午后低熱，部分病人有乏力、食欲減退、盜汗或體重減輕等全身毒性癥狀。若肺部病灶進(jìn)展播散時(shí)，可有不規(guī)則高熱、畏寒等，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。今天查房病人表現(xiàn)為乏力、食欲下降、夜間低熱、盜汗、體重減輕、全身不適等結(jié)核毒性癥狀2、呼吸系統(tǒng)癥狀1）咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核常見(jiàn)病例，多為干咳或有少量白色粘液痰?？斩葱纬蓵r(shí)，痰量增多、合并細(xì)菌感染時(shí)，痰呈膿性且量增多，合并厭氧菌感染時(shí)有大量的濃臭痰，合并支氣管結(jié)核表現(xiàn)為刺激性干咳。2）咯血：約1/3-1/2病人有不同程度咯血，咯血量不等，多為小量咯血，少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血，少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血，甚至發(fā)生失血性休克。3）胸痛：病變累及壁層胸膜時(shí)有胸壁刺痛，并隨著呼吸和咳嗽而加重。4）呼吸困難：多見(jiàn)于干酪樣肺炎和大量胸腔積液病人，也可見(jiàn)于纖維空洞性結(jié)核的病人。肺結(jié)核的輔助檢查（一）痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核最特異性的方法，今天這個(gè)病人痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開(kāi)放的。（二）影像學(xué)檢查：

肺部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對(duì)病兆的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)：分OT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)，現(xiàn)在均采用PPD試驗(yàn)。方法：將PPD5iU（0.1ML）注入左前臂內(nèi)則上中1/3交界處皮內(nèi)，經(jīng)48-72小時(shí)觀察局部反應(yīng)。如皮膚硬結(jié)直徑小于5mm為陰性反應(yīng)＜-＞，5-9mm為弱陽(yáng)性反應(yīng)＜+＞，10-19mm為陽(yáng)性反應(yīng)＜++＞，大于20mm或不足20mm但局部起水泡、組織壞死為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)＜+++＞。結(jié)素試驗(yàn)主要用于結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查。成人結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示受過(guò)結(jié)核菌感染或接種過(guò)卡介苗，并不表示一定患病，若呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性肺結(jié)核，3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者即使無(wú)癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性結(jié)核病，有必要進(jìn)行治。今天查房病人PPD試驗(yàn)局部皮膚硬結(jié)25mm，并出現(xiàn)水皰屬于+++。（四）其他：急性活動(dòng)性肺結(jié)核病人血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可在正常范圍或輕度增高，急性粟粒型肺結(jié)核白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，SR增快，嚴(yán)重病例常有繼發(fā)性貧血，纖維支氣管鏡檢查對(duì)支氣管結(jié)核多可診斷。肺結(jié)核分類（型）（1）原發(fā)性肺結(jié)核：X線胸片表現(xiàn)為啞鈴性陰影，為原發(fā)病灶、引流淋巴管和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。（2）血行播散型肺結(jié)核：包括急性播散型肺結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。X線顯示雙肺漫滿布栗粒狀陰影，大小、密度和分布均勻。（3)繼發(fā)性肺結(jié)核：是成年人中最常見(jiàn)的肺結(jié)核類型，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，包括：1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核2）空洞性肺結(jié)核3）結(jié)核球4）干酪樣肺炎5）纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核分類（型）（4)結(jié)核性胸膜炎;含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核，按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。肺結(jié)核的治療措施（一）肺結(jié)核化學(xué)治療1、化學(xué)治療的原則，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、和全程治療是化學(xué)治療的原則，整個(gè)化療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。2、常用抗結(jié)核藥物：常用的殺菌劑：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸。（二）對(duì)癥治療：1、毒性癥狀

在有效抗結(jié)核治療1~2周，毒性癥狀多可消失。2、咯血：若僅有痰中帶血或小量咯血，以臥床休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，可用垂體后葉素、氨甲環(huán)酸等藥物止血，中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，應(yīng)用垂體后葉素靜脈泵入，白眉蛇毒血凝酶1KU靜脈推注，必要時(shí)可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導(dǎo)管，壓迫止血，若咯血量過(guò)多，可酌情適量輸血，咯血窒息是致死的主要原因，需嚴(yán)格防范和緊急搶救。（三）手術(shù)治療，適用于經(jīng)合理化學(xué)治療無(wú)效，多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大量咯血保守治療無(wú)效者。病例資料梁?jiǎn)?，?6歲。因反復(fù)咳嗽6月余、咯血1天于2013年10月10日09:00以“咯血待查，肺結(jié)核？”收入我科。患者6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，偶有黃痰，易咳出，伴活動(dòng)后氣促、夜間盜汗。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，且近期消瘦明顯，體重下降5kg左右，于1天前咯血，為鮮紅色血液，量約10ml左右。急來(lái)我院，門(mén)診行胸片示：雙肺結(jié)核播散可能性大，遂以“咯血待查，肺結(jié)核？”收入我科。入院時(shí)步入病房，消瘦，神志清楚，呼吸規(guī)則。查體：T:36.6℃，P:88次∕分，R:20次∕分，BP134∕85mmHg，SPO298%，隨機(jī)血糖6.2mmol/l,體重52kg,雙肺呼吸音低，未可聞及干濕啰音。入院后立即給予去枕平臥，囑病人絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑給垂體后葉素24u+NS250ml以10滴∕分維管泵入，氨甲環(huán)酸0.4g靜滴。輔助檢查：血液分析、ECG、肝腎功均正常，10月13日3次痰查T(mén)B一次（+），兩次（-），結(jié)核抗體陽(yáng)性，SR88mm/h,PPD試驗(yàn)+++，10月12日CT示雙肺改變，考慮結(jié)核可能性大、雙側(cè)胸膜增厚、粘連，左側(cè)胸腔少量積液，10月12日再次留痰查T(mén)B，一次為（++），一次為（+），一次為（-）。觀察體溫變化：夜間體溫波動(dòng)在37.5-38.7℃，白天36.5-37℃。診斷繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺上中下，涂（+），初治成立，予以利福平0.45g,qd異煙肼0.3gqd.乙胺丁醇0.75gqd,鏈霉素075im抗結(jié)核治療，10月15日夜間體溫降至36.2-37℃。予11月20日好轉(zhuǎn)出院,出院時(shí)體重53kg。[護(hù)理診斷]１、知識(shí)缺乏：與缺乏配合結(jié)核藥物治療的知識(shí)有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、與機(jī)體消耗增加而營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。3、焦慮：與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)有關(guān)，與呼吸道隔離有關(guān)。4、咯血：與肺部病變有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力：與結(jié)核毒性癥狀有關(guān)。6、體溫異常：與結(jié)核桿菌的感染有關(guān)。7、舒適的改變：與發(fā)熱、胸膜增厚、粘連有關(guān)。8、有發(fā)生壓瘡的可能：與臥床休息有關(guān)。9、有發(fā)生窒息的可能：與咯血有關(guān)。[護(hù)理目標(biāo)]1、能獲得有關(guān)結(jié)核病的治療知識(shí)，對(duì)結(jié)核病有正確認(rèn)識(shí)，緊張、焦慮、不安情緒減輕或消失。2、結(jié)核病情得到有效控制、食欲增進(jìn)，能合理地?cái)z取營(yíng)養(yǎng)，體重增加。3、活動(dòng)耐力逐漸提高，日常活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適。4、體溫降至正常。5、能獲得結(jié)核的消毒、隔離知識(shí)并能具體實(shí)施，未發(fā)生結(jié)核的播散。[護(hù)理措施]1.向病人和家屬解釋病情，介紹治療方法、藥物的劑量、用法和副