高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后中醫(yī)分階段治療方案的療效觀察

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后中醫(yī)分階段治療方案的療效觀察

高血壓腦出血（hypersension’shypersis’，簡(jiǎn)稱hypersis’）是高血壓的特定發(fā)病基礎(chǔ)，導(dǎo)致大腦中的動(dòng)脈、靜脈或針刺破裂，導(dǎo)致大腦血液循環(huán)障礙和神經(jīng)功能缺損。1數(shù)據(jù)和方法1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.1西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓腦出血診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》1.2微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后發(fā)病情況(1）符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）高血壓腦出血分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）發(fā)病時(shí)間在48h以內(nèi)；（4）首次發(fā)??；（5）年齡40～75歲；（6）微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分≥9分，生命體征平穩(wěn)；（7）患者或家屬簽署知情同意書(shū)。1.3治療前的并發(fā)癥(1）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、消化性潰瘍、糖尿病、凝血機(jī)制障礙者；（2）既往腦血管病史或外傷性腦出血者；（3）局部頭皮嚴(yán)重感染者；（4）治療前存在其他原因?qū)е碌闹w功能障礙者；（5）妊娠期婦女；（6）精神病患者或存在認(rèn)知障礙者；（7）存在中藥及針刺使用禁忌證者；（8）病情不穩(wěn)定及進(jìn)展性腦出血患者；（9）未能完成試驗(yàn)，中途退出者，或治療期間病情變化更換治療方案者。1.4微創(chuàng)穿刺引流術(shù)本研究納入的84例病例均為2019年5月至2020年3月我院收治的高血壓腦出血患者，均行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分≥9分、生命體征平穩(wěn)。由SPSS26.0軟件隨機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字，裝入密閉信封，根據(jù)入院先后順序，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各42例。該項(xiàng)研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。1.5微創(chuàng)定向錐顱血腫抽吸法患者入院后均行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療。手術(shù)方法：根據(jù)CT圖像對(duì)腦出血的部位進(jìn)行定位，取最接近血腫中心處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)剃頭、消毒、鋪巾。局部麻醉，采用微創(chuàng)定向錐顱建成顱內(nèi)血腫靶點(diǎn)通道，將引流管垂直穿刺進(jìn)入血腫中心，用注射器抽吸血腫，反復(fù)注入纖溶藥物，溶解血凝塊，再通過(guò)膠管吸引。復(fù)查頭部CT計(jì)算殘余血腫量以決定引流時(shí)間。1.5.1治療處理治療術(shù)后給予常規(guī)控制血壓、控制感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦細(xì)胞代謝及功能、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)胃、化痰等治療。在引流過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)新鮮出血及意識(shí)、血壓、瞳孔變化。療程為4周。1.5.2中醫(yī)證型針刺治療在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始加用中醫(yī)分階段治療方案。第一階段（發(fā)病1～3d）：采用羚羊角湯加減。方藥組成：羚羊角粉2～3g（沖服），龜甲30g，石決明20g，生大黃10g，玄明粉10g，炙甘草6g，菊花15g，夏枯草15g，生地黃15g，赤芍10g，丹參12g，牡丹皮15g，三七6g。水煎，1劑/d，連續(xù)服用3d。抽搐者加全蝎6g、僵蠶10g；痰多者加竹瀝20mL、膽南星10g。大便通暢后減大黃量，去玄明粉。嘔吐等不能口服者可給予保留灌腸，昏迷或吞咽困難者可給予胃管鼻飼。第二階段（發(fā)病4～28d）：采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減結(jié)合病灶對(duì)側(cè)頭電針治療。（1）補(bǔ)陽(yáng)還五湯主方：黃芪120g，當(dāng)歸尾6g，川芎6g，桃仁6g，紅花6g，赤芍4.5g，地龍6g。加減：半身不遂以上肢為主者，加桑枝10g、桂枝10g，以下肢為主者，加牛膝10g、杜仲10g；言語(yǔ)不利者，加石菖蒲10g、郁金10g；口眼歪斜者合用牽正散化痰通絡(luò)。水煎，1劑/d，連續(xù)服用25d。（2）病灶對(duì)側(cè)頭電針。取穴：額中線、病灶對(duì)側(cè)頂顳前斜線、頂旁1線及頂旁2線，百會(huì)、四神聰、太陽(yáng)透曲鬢、水溝，雙側(cè)太沖、足三里、內(nèi)關(guān)。四神聰平刺朝向百會(huì)，太陽(yáng)針刺透向曲鬢穴，水溝朝鼻中隔方向斜刺0.5寸，運(yùn)用雀啄法手法，以患者流淚或眼球濕潤(rùn)或面部出現(xiàn)疼痛表情反應(yīng)為度。余穴均單針刺入，手法行平補(bǔ)平瀉，小幅度快速捻轉(zhuǎn)，頻率為80～100次/min，行針得氣后將頂顳前斜線間隔的2針為一組、頂旁1線和頂旁2線結(jié)合為一組，分別接電針治療儀行電針治療，采用疏密波，輸出強(qiáng)度為1～4mA，頻率為2～16Hz，通電后留針20min。軀干及肢體部位的腧穴采用常規(guī)針刺手法操作，提插或捻轉(zhuǎn)得氣，留針20min。對(duì)針刺部位及針具進(jìn)行嚴(yán)格消毒，防止感染。拔針后按壓穴位以防止血腫，若出現(xiàn)血腫，可先冷敷止血，再熱敷促進(jìn)吸收。每日針刺治療1次，7次為1個(gè)療程，療程間休息1d，共治療3個(gè)療程。在整個(gè)針刺過(guò)程中，需安置床旁心電監(jiān)護(hù)儀密切觀察患者情況。1.6不同麻黃性神經(jīng)功能缺損程度觀察比較兩組患者治療后的中醫(yī)證候療效、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）、神經(jīng)功能缺損程度。治療后隨訪3個(gè)月，比較兩組患者治療前及治療后3個(gè)月的Barthel指數(shù)。1.6.1中醫(yī)證候的療效參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1.6.3神經(jīng)評(píng)分及評(píng)分范圍采用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，包括11項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目，分別為意識(shí)程度、回答問(wèn)題的能力、遵從指令的能力、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面部肌力、上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、肢體協(xié)調(diào)、感覺(jué)功能、語(yǔ)言、構(gòu)音、感覺(jué)忽視。各個(gè)項(xiàng)目計(jì)分為3～5個(gè)等級(jí)，總評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。0～1分表示正?；蜈吔谡?，1～4分表示輕微中風(fēng)，5～15分表示中度中風(fēng)，15～20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)1.6.4生活生活能力評(píng)估采用Barthel指數(shù)從用廁、進(jìn)食、活動(dòng)、穿衣、洗澡、行走等10個(gè)方面評(píng)估患者生活活動(dòng)能力，最高分100分。>60分：良，生活基本自理；41～60分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴1.6.5治療前后腦血腫量和治療后的清創(chuàng)時(shí)間采用多田公式計(jì)算出血量1.7統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS26.0完成。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”2結(jié)果2.1基本數(shù)據(jù)2.2兩組臨床療效比較治療后中醫(yī)證候療效中基本恢復(fù)率、顯著進(jìn)步率、總有效率治療組分別為52.38%(22/42）、23.81%(10/42）、90.48%(38/42），對(duì)照組分別為33.33%(14/42）、14.29%(6/42）、83.33%(35/42），兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表2)2.3兩組治療前后的gcs和nihss評(píng)估兩組患者GCS、NIHSS治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表3)2.4在治療前和治療后3個(gè)月，兩組之間的比例指數(shù)進(jìn)行了比較兩組Barthel指數(shù)評(píng)分治療前后組內(nèi)比較及治療后3個(gè)月組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表4)2.5兩組均能在治療前后對(duì)腦血腫進(jìn)行治療兩組患者腦血腫量及術(shù)后清醒時(shí)間治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表5)3急性期補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療高血壓性腦出血見(jiàn)于長(zhǎng)期高血壓患者，多驟然起病，患者在情緒激動(dòng)、不規(guī)律服用降壓藥、血壓控制較差或者勞累過(guò)度等各種原因下引起腦血管的破裂，造成顱內(nèi)出血，患者可出現(xiàn)突然頭痛或頭暈，旋即口眼歪斜、半身無(wú)力，重者很快神志不清，甚至昏迷。本病是急診科常見(jiàn)的急危重癥之一，具有高致死率和高致殘率的特點(diǎn)，其致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內(nèi)占位及出血本身對(duì)腦及血管損害引起的一系列病理變化近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科診療技術(shù)的快速發(fā)展和普及，外科技術(shù)在腦出血的治療中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。其中微創(chuàng)手術(shù)治療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床。微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，其定位準(zhǔn)確，對(duì)腦組織的損傷小，可有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓而未被破壞的腦組織恢復(fù)神經(jīng)功能，中斷或減輕繼發(fā)的病理過(guò)程本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，《證治準(zhǔn)繩》云：“蓋髓海真氣所聚，卒不受犯，受邪則死不可治”，患者或憂思惱怒，或恣酒嗜甘，或勞倦所傷、形體肥胖等導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，痰濁阻閉經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅。本病患者在急性期多有意識(shí)障礙，屬“中風(fēng)中臟腑”范疇，宜祛邪開(kāi)竅、扶正固脫?；謴?fù)期和后遺癥期屬于“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”范疇，以氣虛血瘀、肝腎虧虛為主，宜補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)。故本研究采用分階段論治的方法，在急性期采用羚羊角湯加減治療，方以羚羊角涼肝清腦為主，合龜甲、生地黃滋陰潛陽(yáng)；大黃、玄明粉、炙甘草即為調(diào)胃承氣湯，為通腑開(kāi)閉之良方；炙甘草與白芍相配，又有酸甘化陰之用；菊花、夏枯草可息風(fēng)降火；牡丹皮、生地黃清熱涼血；赤芍、丹參、三七與大黃相配，則寓止血之法于活血之中。全方共奏清肝降火、滋陰潛陽(yáng)、醒腦開(kāi)竅之功。本研究所采用羚羊角湯基礎(chǔ)方出自《醫(yī)醇賸義》，研究顯示，該方具有醒目、祛痰、清熱解毒、開(kāi)竅的功效，可提高腦出血的臨床治療效果恢復(fù)期和后遺癥期病情虛實(shí)夾雜，邪實(shí)未清而正虛已現(xiàn)，治療當(dāng)以治本為主，通過(guò)“補(bǔ)不足”的方法，以防病情反復(fù)，促使機(jī)體完全康復(fù)。本觀察在患者病情穩(wěn)定后予補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，以補(bǔ)氣活血通絡(luò)。該方出自清代名醫(yī)王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中重用黃芪補(bǔ)氣，力專而周行全身，大補(bǔ)元?dú)舛痧魪U，既滋生脾胃化源又兼護(hù)經(jīng)絡(luò)真氣，使?fàn)I衛(wèi)之氣鼓動(dòng)血脈，補(bǔ)氣以行瘀；當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，其用量較小，祛瘀而不傷正；諸藥合用，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，則諸癥痊愈。研究報(bào)道，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞纖溶功能，從而減輕血管硬化，進(jìn)而修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞頭針是在頭皮部進(jìn)行針刺以治療疾病的一種方法，其治療中風(fēng)偏癱療效卓著。腦出血后，局部、鄰近及遠(yuǎn)隔部位以及對(duì)側(cè)半腦的神經(jīng)細(xì)胞功能均在出血早期受到影響，而及早針刺能明顯減輕這一負(fù)面作用，解除全腦神經(jīng)細(xì)胞功能的抑制性泛化，同時(shí)能調(diào)節(jié)腦內(nèi)的微環(huán)境，使出血后紊亂的內(nèi)環(huán)境趨于正常，并在新的環(huán)境下維持和調(diào)整腦神經(jīng)細(xì)胞達(dá)到新的平衡本研究通過(guò)對(duì)高血壓腦出血患者治療前后臨床癥狀、昏迷狀況、日常生活活動(dòng)能力、腦血腫量及手術(shù)后清醒時(shí)間進(jìn)行觀察，研究結(jié)果顯示，在微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)分階段治療可達(dá)到較好的臨床療效，患者神經(jīng)功能恢