漫談中醫(yī)對疾病的診斷(十九)

精品文檔-下載后可編輯漫談中醫(yī)對疾病的診斷(十九)(十)澀脈“澀”是不流利的意思,與“滑”相對應(yīng)。澀脈的特點是脈體細(xì)小而短,往來遲滯不勻,猶如輕刀刮竹一般,極不流利。故有“細(xì)遲短澀”、“三五不調(diào)”、“輕刀刮竹短而難”等等描述。

澀脈主病有虛、實之別。虛者如精虧、血少,津液耗傷,則致脈道失充,久而不能濡潤脈管,故而脈來艱澀無力。如貧血、冠心病、閉經(jīng)等病癥可見澀脈。實者如氣滯、血瘀、痰食積聚等,由于脈道受阻,血流不暢,故脈氣澀而有力。如風(fēng)濕痹痛、心絞痛、痛經(jīng)、閉經(jīng)等,可能見有此脈。一般說來,虛者脈澀而無力;實者脈澀而有力。

(十一)弦脈“弦”指琴弦、弓弦。弦脈的特點是“端直以長,如按琴弦”。“端”是正的意思,“端直”即“正直”。形容脈搏在指下挺直而長,按之不移,是弦脈特點之一;“如按琴弦”是形容脈管的緊張力,或叫“弛張力”,猶如以指按在兩端繃緊的琴弦上的感覺,此是弦脈的第二個特點。

弦脈與長脈均有端直以長的特點,但長脈只是脈體超過寸、尺的部位,而缺少緊張之力;弦脈雖有端直以長的脈形但不超越寸、尺的部位,其脈勢的緊張度要強(qiáng)于長脈。所以古人形容長脈是“如循長竿”,弦脈則是“如按琴弦”,從中可以體會到它們的不同點?！稙l湖脈學(xué)》說:“過于本位脈各長,弦則非然但滿張?！笔欠浅Ｖ锌系摹＞渲小皾M張”的“滿”,是充分的意思,強(qiáng)調(diào)的是“張力”,不同于洪脈勢盛滿指。

弦脈應(yīng)時在春,故春季健康人也可能見有弦而柔和之脈;弦脈在臟屬肝,中老年人由于生理上精血久耗,不能充分濡養(yǎng)肝臟,雖然無病也可能見有弦而柔和的脈象。以上均可不作病論。但隨著年齡增長,老年人脈管彈性降低,脈弦而硬,失去柔和之象,乃是精血衰減,生理退化的表現(xiàn),不可視為常脈。

弦脈主病多見于肝膽病、疼痛、痰飲,或胃氣衰敗等病證。

弦脈的形成機(jī)理主要由于肝氣郁滯,血脈斂束,以致脈管失去柔和之性,彈性降低,緊張度增強(qiáng)所致。而肝氣之所以郁滯,則與熱邪或寒邪,以及痰飲等郁滯肝脈,或情志不遂、疼痛等因素,導(dǎo)致肝失疏泄有關(guān)。病邪性質(zhì)不同,則弦的兼脈也不同。如熱則弦數(shù),寒則弦遲,痰飲則弦滑等等。以上是肝經(jīng)邪實為主的病脈。若為虛證,如脾氣虛弱,肝病乘脾者,則脈弦緩;腎陰不足,肝病及腎者,則脈多弦細(xì)。一般說來,脈弦而軟的病情輕;脈弦而硬的病情重。若脈弦細(xì)而硬,如循刀刃;或弦直而硬,如按張弓者,均是胃氣衰敗之象,病多難治。

就臨床所見,高血壓、動脈硬化等,脈多弦而有力;肝炎患者脈多為弦,兼見數(shù)或滑的,提示肝功能有強(qiáng)陽性改變,兼沉、或細(xì)、或緩者,肝功能多有輕度改變。其他如潰瘍病、慢性胃炎、月經(jīng)不調(diào)、痰飲(如慢性氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張等),以及身體任何部位的痛癥、瘧疾等,脈亦多弦。

與弦脈類似的有“牢脈”、“緊脈”。牢脈已介紹過了,其特點是弦長而沉伏。以下只介紹緊脈。

緊脈緊有緊束、緊急之意。緊脈的特點是脈搏繃急,狀如牽繩轉(zhuǎn)索。《脈學(xué)》說:“舉如轉(zhuǎn)索切如繩,脈象因之得緊名。”說明緊脈的特點是無論輕按或重取,都是緊繃有力的,就如轉(zhuǎn)動的繩索,左右彈指,其力度要強(qiáng)于弦脈。故有“緊言其力弦言象”之說。因此,緊脈要從脈“勢”方面去體認(rèn)。

緊脈主寒、疼痛、宿食、冷痰等病癥。寒性收引,受寒以后脈管收縮拘急,但因正氣未衰,脈中血液向外鼓擊有力,因此脈來搏指緊急、左右彈指,如切繩索狀。一般寒邪在表的,脈多浮緊;寒邪在里的,脈多沉緊。故《脈學(xué)》說:“浮緊表寒須發(fā)越,緊沉溫散自然安?！蓖窗Y多因寒邪所致,《素問?痹論》說:“有寒故痛也?！惫释窗Y可見緊脈。宿食、冷痰阻于中焦,氣機(jī)不舒,脈道郁阻,也可見緊脈。

(十二)結(jié)脈“結(jié)”者“滯”也,形容脈的搏動有停滯之象。結(jié)脈的特點是,脈動緩慢,時而一止,止無定數(shù)。就是說,脈率緩慢,節(jié)律不齊。

結(jié)脈為陰脈,多見于陰寒偏盛、氣結(jié)、痰滯、血瘀等病癥,也可見于元氣衰弱,氣血虛損者。就臨床所見,心臟病、期前收縮、傳導(dǎo)阻滯等心律不齊者可見結(jié)脈。精神緊張者也可見結(jié)脈,但一般不作病論。其他,如正常人在情緒激動、過勞、酗酒、飲濃茶等情況下,也有偶見結(jié)脈者,均不屬病態(tài)。

結(jié)脈的形成,多因氣滯、痰結(jié)、血瘀等因素,致使心陽被阻遏,血行不宣暢所致,且表現(xiàn)為脈結(jié)有力;若久病氣血虛弱,心陽無力,也可導(dǎo)致脈氣不續(xù),脈搏緩而時止,表現(xiàn)為結(jié)而無力者。與結(jié)脈相類似的,尚有代脈、促脈兩種脈脈象。

1.代脈動而中止,止有定數(shù),良久復(fù)還,是代脈的特點?！爸褂卸〝?shù)”是指脈的間歇有規(guī)律,搏動到一定的至數(shù)必然歇止一次;“良久復(fù)還”則是指歇止的時間較長,停久方來。

代脈多見于臟氣衰敗。也見于疼痛、驚恐、跌仆外傷以及個別孕婦。臟氣衰敗,則脈氣不能接續(xù),故脈來中止不能自還。如心臟器質(zhì)性病變(包括心肌損害及二度房室傳導(dǎo)阻滯)者,常見代脈。至于疼痛、驚恐、跌仆等,由于氣滯、血瘀,脈氣不利,也可致代脈。但元氣衰敗者,代而無力;血脈阻滯者,則代而有力。至于婦女懷孕三月以后,也偶有見代脈的,亦屬元氣不足之征,一般不作病論。如《脈訣啟悟》說:“妊娠惡阻,嘔吐最劇者,恒見代脈,谷入既少,血氣盡并于胎息,是以脈氣不能接續(xù),然在二三月時有之,若至四月胎已形成,當(dāng)無歇止之脈矣?！?/p>

就臨床所見,各種嚴(yán)重心臟病伴心律紊亂時可見代脈。心肌損害及二度房室傳導(dǎo)阻滯時,亦可見代脈。

2.促脈“促”是形容快而短,促脈的特點則是數(shù)而時一止,止無定數(shù)。也即脈率快而有不規(guī)律的間歇。故有“促脈形同數(shù),須從一止看”之說。

促脈多見于陽熱亢盛而又有氣滯、血瘀、停痰、食積等的病癥。故《瀕湖脈學(xué)》說:“促脈惟將火病醫(yī),其因有五細(xì)推之?！薄拔濉?即氣、血、痰、飲、食。此外,臟氣衰敗時也可以見促脈。

促脈的形成是因陽熱亢盛,血行快速,故脈來急數(shù);又因陰血不足,在血流急行中量有不續(xù),故時而一止;或氣血運(yùn)行中,氣、血、痰、食等病邪有所阻滯,也可見有數(shù)中一止。上述兩種情況均與邪氣內(nèi)擾有關(guān),故表現(xiàn)為脈來促而有力。如果是因臟氣衰敗,陰血虧少,陰陽不相接續(xù)所致的促脈,則表現(xiàn)為促而無力。

就臨床所見,感染性疾病引起的心肌炎、其他原因引起的心臟病、心房纖顫、期前收縮等,多有促脈。但正常人因情緒激動、過勞、酗酒、飲濃茶等也偶有促脈。

以上促、結(jié)、代三種脈象的共同特點是脈搏動中有歇止,或者說都屬于脈律不齊者。但結(jié)脈是緩而一止,促脈是數(shù)而一止,二者都是止無定數(shù),即脈的歇止不規(guī)則。但二者均是在脈歇止后的下一次脈跳急速,似在彌補(bǔ)脈搏間歇的次數(shù),古人稱為“小促其間”,又稱為“脈能自還”;代脈則是在間歇后,下一次的脈跳仍較遲慢,而沒有快速的補(bǔ)充搏動,稱為“不能自還”。例如陸淵雷說:“一止之后繼以特殊數(shù)脈,一若補(bǔ)償前一止之搏動者,……所謂自還也。一止之后,繼來不數(shù),無以補(bǔ)償者,……所謂不能自還也?！蓖蹩咸谜f:“結(jié)、促、代皆動而中止,但自還為結(jié)、促、不能自還為代;無常數(shù)為結(jié)、促,有常數(shù)為代?！?/p>

四、鑒脈與兼脈

鑒脈即對二十八種病脈中具有近似特點的脈象加以鑒別,以便于記憶和掌握。以上在介紹各種脈象中,對相關(guān)內(nèi)容已有論及,這里不再贅述。

兼脈,是指二種或二種以上的脈象相兼出現(xiàn)。在病理情況下,即可單見一脈,也可數(shù)脈兼見,兼見一脈的機(jī)會少,數(shù)脈兼見的機(jī)會較多。一般說來只要不是性質(zhì)相反的脈都可以相兼出現(xiàn),如浮緊、沉遲等。相反,浮主表、沉主里,浮、沉二脈不可能組成相兼脈。相兼脈的主病常常是各單一脈所主病癥的綜合,如沉脈主里,遲脈主寒,脈象沉遲即反映為里寒癥。又如沉主里,細(xì)主虛,數(shù)主熱,沉細(xì)數(shù)兼見則反映為里虛熱癥?？傊?辨脈時要綜合體察脈象的位、次、形、勢等諸方面的因素,以作為辨證診斷的依據(jù)。

五、脈癥的順逆及取舍

在臨床診斷過程中,脈象既可與癥狀相一致,也可以是相反的,前者為順,后者為逆。如急病見浮、洪、數(shù)、實等脈,久病見沉、微、細(xì)、弱等脈,均為順,預(yù)后好;反之,則為逆,預(yù)后差。在脈與癥不相應(yīng)的情況下,必然有一方是反映疾病本質(zhì)的?；蛘哒f,脈象與癥狀總有一真一假。此時必須仔細(xì)辨,以便決定取舍。例如,心腹急痛,脈見沉伏(見于疼痛性休克時),當(dāng)舍脈從癥;胃腹脹滿,脈