人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早中期隨訪研究

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早中期隨訪研究

股關(guān)節(jié)疼痛，也稱為股關(guān)節(jié)發(fā)育性疼痛，或股關(guān)節(jié)發(fā)育性疼痛。1992年，北卡羅來納兒童科學(xué)學(xué)會將先天性關(guān)節(jié)脫位改名為后代關(guān)節(jié)。國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率較高，在新生兒人群中約為1/10000頭臼匹配度下降是DDH病理過程的主要影響因素。自20世紀(jì)以來，許多醫(yī)生相繼報(bào)道了保髖手術(shù)的臨床效果，希望通過截骨手段來增加髖臼對股骨頭的覆蓋，延緩髖關(guān)節(jié)向終末期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。其中包括一相骨盆截骨術(shù)（Salter,1961年）、二相骨盆截骨術(shù)（Sutherland,1977年）、三相骨盆截骨術(shù)（Steel,1973年）、髖臼周圍旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)（Tagawa,Ninomiya,1984年）和伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)（Ganz,1988年）等本研究通過回顧分析我院2009年9月—2021年3月收治的既往有保髖手術(shù)史并二期接受THA的25例（31髖）DDH患者臨床資料，分析其術(shù)后關(guān)節(jié)功能、假體位置及并發(fā)癥情況，進(jìn)一步探討該類患者行THA手術(shù)的有效性和安全性。報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1歲分析本組男1例，女24例；年齡18～65歲，平均43歲。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI)18.03～26.64kg/m2，平均22.55kg/m1.2真中小鼠骨髓內(nèi)固定術(shù)組患者術(shù)前均攝骨盆正位和患側(cè)股骨頸正斜位X線片，并放大100%用于術(shù)前測量。采用膠片模板法確定假體類型，并選擇合適型號假體。因患者既往有截骨手術(shù)史，術(shù)前需保證患者C反應(yīng)蛋白、IL-6及紅細(xì)胞沉降率等炎癥指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，排除活動性隱匿感染可能。術(shù)前加強(qiáng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外展等肌肉力量訓(xùn)練。所有手術(shù)均由5名高年資醫(yī)師完成。切皮前30min予以氨甲環(huán)酸（15～20mg/kg）靜脈滴注，同時(shí)予以一代頭孢靜脈滴注預(yù)防感染?；颊哂谌橄氯?cè)臥位，行后外側(cè)入路，充分切除髖周增生瘢痕及滑膜，脫位后進(jìn)行股骨頸截骨；充分暴露髖臼后，予以髖臼銼磨銼髖臼至軟骨下骨滲血良好，選擇壓配在1mm的真臼假體植入；股骨側(cè)擴(kuò)髓后，根據(jù)髓腔形態(tài)及前傾角選擇一體式股骨柄或組配式股骨柄；選擇適當(dāng)?shù)墓晒穷^適配器，術(shù)中反復(fù)比對雙下肢是否等長。成功植入假體試模后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查雙下肢長度，同時(shí)屈曲、后伸、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。手術(shù)結(jié)束后徹底止血，生理鹽水沖洗后逐層縫合切口。所有患者均使用英國強(qiáng)生DePuy公司假體。髖臼側(cè)均使用非骨水泥固定Pinnacle臼杯，臼杯直徑為44～50mm，平均47.35mm；其中14髖使用髖臼螺釘（9髖使用2枚螺釘，5髖使用3枚螺釘）。股骨側(cè)根據(jù)髓腔形態(tài)、前傾角、偏心距和是否行股骨轉(zhuǎn)子下截骨（本組7髖行股骨轉(zhuǎn)子下截骨）等多個(gè)因素來決定假體類型，其中18髖使用S-ROM組配式假體，7、5、1髖分別使用Corail、Summit、Solution一體式假體。股骨頭直徑為28mm或32mm，平均30.45mm。術(shù)中根據(jù)臼杯覆蓋程度決定臼頂是否重建，其中2髖采用鉭金屬墊塊重建，5髖采用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨重建。關(guān)節(jié)界面的選擇：26髖選擇陶瓷對陶瓷界面，5髖選擇陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯界面。1.3阿片類藥物的應(yīng)用術(shù)后放置梯形枕于患者雙腿之間，避免下肢內(nèi)收、內(nèi)旋等脫位動作。術(shù)后繼續(xù)予以一代頭孢靜脈滴注預(yù)防感染至術(shù)后24h；予以低分子肝素（體質(zhì)量<50kg、50～70kg和>70kg者劑量分別為0.2、0.3和0.4mL）皮下注射抗凝治療，出院后改為口服利伐沙班（10mg/d）抗凝至術(shù)后14d。術(shù)后當(dāng)天開始行直腿抬高和踝泵運(yùn)動，第2天開始扶助行器下地行走，根據(jù)術(shù)中是否行股骨轉(zhuǎn)子下截骨來決定負(fù)重程度。術(shù)后予以傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥口服鎮(zhèn)痛，如疼痛爆發(fā)則可予以阿片類藥物（嗎啡或杜冷丁）肌肉注射鎮(zhèn)痛。術(shù)后第1天和第3天復(fù)查血常規(guī)，如血紅蛋白<70g則予以輸血治療。如患者切口愈合情況良好，無切口紅腫及滲液，可扶助行器下地行走，則可出院。術(shù)后2周門診拆線，4周后無輔助裝置下負(fù)重行走。1.4體生存率及影像學(xué)評估記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況（包括假體周圍骨折、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍關(guān)節(jié)感染、下肢不等長等）。記錄術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲、外展活動度以及Harris評分，并與術(shù)前比較。以翻修作為終點(diǎn)，采用Kaplan-Meier方法記錄假體生存率。所有評分和記錄均由同一位非手術(shù)醫(yī)生完成。影像學(xué)評估：隨訪時(shí)攝患者骨盆正位和患側(cè)髖關(guān)節(jié)正斜位X線片，采用PACS系統(tǒng)完成影像學(xué)測量。①髖臼側(cè)評價(jià)指標(biāo)：根據(jù)Pradhan方法1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況本組手術(shù)時(shí)間50～270min，平均131.38min；術(shù)中出血量90～500mL，平均215.26mL。兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～132個(gè)月，平均51個(gè)月。1例患者因股骨髓腔形態(tài)異常，術(shù)中植入股骨柄時(shí)出現(xiàn)股骨假體周圍骨折，予以皮質(zhì)骨板+鋼絲捆扎固定，術(shù)后6個(gè)月隨訪提示骨折完全愈合，假體未松動。本組無1例患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、假體周圍關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)麻痹或下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，2例（8%）患者出現(xiàn)輕度跛行，均無需輔助器械行走；2例（8%）患者出現(xiàn)長距離行走后髖部不適，減少活動量或熱敷后癥狀緩解，偶爾服用非甾體類抗炎藥物。末次隨訪時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲活動度為（109.52±11.17）°，外展活動度為（41.25±5.59）°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.260,P=0.000;t=6.524,P=0.000）。Harris評分為（91.5±4.1）分，與術(shù)前比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.696,P=0.000）；其中優(yōu)13例，良12例。影像學(xué)評估示，髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移0～18mm，平均6.35mm；髖臼外展角28°～49°，平均37.74°；臼杯覆蓋率為69.44%～98.33%，平均81.04%。所有股骨柄均中立位固定，未見內(nèi)翻或外翻；未見假體周圍骨溶解、透亮線發(fā)生；所有假體固定在位，未見松動及移位。截止隨訪終點(diǎn)，所有患者均未接受翻修手術(shù)，假體生存率為100%。見圖1、2。3保液壓手術(shù)的技巧與局限性保髖手術(shù)是DDH患者在疾病早期接受的手術(shù)方式，通過截骨手術(shù)糾正髖關(guān)節(jié)在下肢力線、解剖角度、接觸應(yīng)力方面的缺陷，盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常解剖形態(tài)，從而延長患髖使用壽命，避免過早接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。然而，由于保髖手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)成功率參差不齊。Lerch等DDH患者髖周結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，如該類患者曾接受保髖手術(shù)治療，二期THA時(shí)常面臨髖周瘢痕粘連、軟組織攣縮、骨性結(jié)構(gòu)異常、關(guān)節(jié)僵硬無法脫位等問題，極大地增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率該類患者THA手術(shù)難點(diǎn)包括：①術(shù)中顯露和松解。大部分患者通過前方S-P入路行保髖手術(shù)，創(chuàng)傷大，瘢痕嚴(yán)重，THA手術(shù)中往往需要廣泛松解髖周軟組織，才能充分顯露髖臼側(cè)，尤其是關(guān)節(jié)活動度較差的患者。需要注意切不可松解或切斷臀中肌和髂腰肌，否則會增加術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)和影響屈髖肌力。②髖臼磨銼和臼杯固定。大部分保髖手術(shù)均涉及到髖臼截骨，但由于截骨技術(shù)參差不齊，術(shù)后髖臼側(cè)可能仍合并有部分骨缺損，且往往在臼頂部分。THA手術(shù)時(shí)，可通過股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨或金屬墊塊增加臼杯覆蓋。本研究中，7髖（22.58%）接受了臼頂重建，術(shù)后臼杯平均覆蓋率為81.04%，臼杯穩(wěn)定性較好。對于DDH患者，建議臼杯覆蓋率在70%以上，可獲得良好的初始穩(wěn)定性本研究存在一定局限性，包括：①保髖手術(shù)的手術(shù)方式和水平無法統(tǒng)一，因此無法確切評估某一種保髖手術(shù)對THA手術(shù)的影響程度。②本研究屬于回顧性研究，樣本量及隨訪時(shí)間不足，缺乏大樣本、中長期隨訪結(jié)果。③本研究缺乏對照，后續(xù)應(yīng)該納入常規(guī)DDH患者進(jìn)行對比研究，進(jìn)一步明確保髖手術(shù)對DDH患者的影響。綜上述，盡管保髖手術(shù)能夠改善DDH患者髖周骨性結(jié)構(gòu)，但仍有部分患者在保髖手術(shù)后需要二期THA手術(shù)。雖然保髖手術(shù)會增加THA手術(shù)難度，但THA仍是治療該類患者的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者可迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，生活質(zhì)量明顯改善，同時(shí)假體早中期生存率令人滿意。作者貢獻(xiàn)：曾羿、楊靜負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理