鮑曼不動桿菌專家共識課件

中國鮑曼不動桿菌感染

診治與防控專家共識解讀

浙江大學(xué)周華俞云松2012.04.22中國鮑曼不動桿菌感染

診治與防控專家共識解讀

浙江大學(xué)1Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視Enterococcusfaecium(屎腸球菌)St22010年CHINET監(jiān)測不動桿菌在臨床標本中的分布（%）

2010年CHINET監(jiān)測不動桿菌在臨床標本中的分布（%）3國內(nèi)外對鮑曼不動桿菌的關(guān)注度迅速增加PUBMED近10年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動桿菌的學(xué)術(shù)文獻數(shù)量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長近3倍國內(nèi)CNKI學(xué)術(shù)趨勢和萬方數(shù)據(jù)對于鮑曼不動桿菌的關(guān)注度逐年增加國內(nèi)外對鮑曼不動桿菌的關(guān)注度迅速增加PUBMED近10年發(fā)表4特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活5特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播1.Garnacho-6特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口7制定針對鮑曼不動桿菌的權(quán)威共識將能夠規(guī)范并提升我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略共識目的及意義制定針對鮑曼不動桿菌的權(quán)威共識共識目的及意義8共識主要內(nèi)容（1）概述：共識目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療共識主要內(nèi)容（1）概述：共識目的和意義9共識主要內(nèi)容（2）主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他共識主要內(nèi)容（2）主要感染類型與診治10共識主要內(nèi)容（3）鮑曼不動桿菌感染防控加強抗菌藥物臨床管理阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑強化手衛(wèi)生實施接觸隔離加強環(huán)境清潔與消毒必要時進行耐藥菌篩查嚴格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范共識主要內(nèi)容（3）鮑曼不動桿菌感染防控11MDR、XDR、PDRAB進行定義？第一部分：共識目的和意義MDR：多重耐藥是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。XDR：廣泛耐藥

是指僅對1～2種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐藥指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株。MDR、XDR、PDRAB進行定義？第一部分：共識目的和意義12XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感全耐藥包括藥物當時所能得到的藥物當?shù)啬芴峁┑乃幬镉袧撛诳咕钚缘乃幬颩atthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感全耐13第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制

（1）克隆播撒感染鮑曼不動桿菌的危險因素伴有其他細菌和/或真菌的感染流行病學(xué)：第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制（1）克隆播撒流14第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制

（2）頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上耐藥狀況第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制（2）耐藥狀況15第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制

（3）

第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制（3）

16鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬β內(nèi)酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；2、藥物作用靶位改變：拓撲異構(gòu)酶gyrA、parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16SrRNA甲基化酶導(dǎo)致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；3、藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：17第三部分：感染病原學(xué)診斷鮑曼不動桿菌是條件致病菌感染或定植，臨床很難區(qū)分規(guī)范標本送檢菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀藥敏的建議第三部分：感染病原學(xué)診斷鮑曼不動桿菌是條件致病菌18鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率Dijkshoorn19院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響

鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊……僅僅根據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的……不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎(chǔ)20第四部分：感染治療原則（1）根據(jù)藥敏試驗結(jié)果

鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50％或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量

第四部分：感染治療原則（1）根據(jù)藥敏試驗結(jié)果21療程常需較長肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細菌混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌療程常需較長22常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

碳青霉烯類、舒巴坦及含23常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

利福平、多粘菌素E、替24抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量2.Fishbain25第四部分：感染治療藥物（2）舒巴坦及含舒巴坦的合劑頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。

2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0gq6h，靜脈滴注。嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。第四部分：感染治療藥物（2）舒巴坦及含舒巴坦的合劑26碳青霉烯類抗生素

可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。常用劑量：0.5-1gq8h或1gq6h

多粘菌素類為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療。國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200萬U~400萬U（100萬U相當于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜滴。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物鮑曼不動桿菌專家共識ppt課件27替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合）為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。氨基糖苷類抗生素

四環(huán)素類抗菌藥物利福平及其它替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合）28第四部分：感染治療藥物選擇（3）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。第四部分：感染治療藥物選擇（3）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:29XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。30三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦＋多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報道，但缺乏大規(guī)模臨床研究；另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時合并多重耐藥腸桿菌科細菌感染的患者。鮑曼不動桿菌專家共識ppt課件31PDRAB感染：常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)