急性肺栓塞課件

急性肺栓塞

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急性肺栓塞

1目錄1，概念、概述、流行病學(xué)2，病理生理3，臨床表現(xiàn)（癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室物理檢查）4，診斷思路，病情評(píng)估5，治療2目錄1，概念、概述、流行病學(xué)21，幾個(gè)概念1，肺栓塞（PE,pulmonaryembolism)：內(nèi)源性或外源性各種栓子（血栓、空氣、癌栓、脂肪、羊水）等堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征2，肺血栓栓塞（PTE,pulmonarythromboembolism)：由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓（僅血栓）阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征3，肺動(dòng)脈血栓形成（PT,pulmonarythrombosis)：肺動(dòng)脈原位血栓形成。4.肺梗死(PI,pulmonaryinfarction)：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者，主要癥狀是胸痛劇痛、呼吸困難、咯血。31，幾個(gè)概念1，肺栓塞（PE,pulmonaryembo概念5，深靜脈血栓（DVT,deepvenousthrombosis）：血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)。由于靜脈系統(tǒng)大量的側(cè)枝循環(huán)，血栓早期可以沒(méi)有明顯癥狀容易被忽略。只有15%的DVT患者有明顯的癥狀：下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT最嚴(yán)重的后果是肺栓塞。6，靜脈血栓栓塞癥（VTE,venousthromboembolism）：包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。4概念5，深靜脈血栓（DVT,deepvenousthr怎么早期發(fā)現(xiàn)DVT？1，高危因素：臥床、制動(dòng)、藥物等……2，查體：擠壓腓腸肌時(shí)深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（Homan征），血栓周圍無(wú)菌性炎癥所致。3，輔助檢查D-D二聚體，下肢血管B超。5怎么早期發(fā)現(xiàn)DVT？5DVT治療原則1，抗凝：首選。注意出血風(fēng)險(xiǎn)。2，壓力泵配合藥物治療后遺癥：減輕水腫，加快再通（1）間歇性充氣泵：15min，bid（2）彈力襪；（3）口服愛(ài)脈朗。2片，qd。3，溶栓：不推薦。對(duì)機(jī)化的血栓無(wú)效；出血風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是高齡；效果并不優(yōu)于抗凝。4，手術(shù)取栓：不推薦。DVT1天內(nèi)機(jī)化很快，緊粘在管壁上，手術(shù)取栓會(huì)損傷內(nèi)壁造成更大的血栓。5，介入置管溶栓，探索中。6，中醫(yī)藥：無(wú)大證據(jù)。6DVT治療原則1，抗凝：首選。注意出血風(fēng)險(xiǎn)。6PE流行病學(xué)發(fā)病率不確定可能是僅次于冠心病、高血壓的心血管疾病多發(fā)生在深靜脈血栓形成出現(xiàn)后3-7天PE發(fā)作后，約2/3患者的灌注缺損可以部分或完全回復(fù)。死亡病例多發(fā)生于未治療患者；5%的接受治療的PE患者存在慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)7PE流行病學(xué)發(fā)病率不確定7VTE發(fā)生的易患因素1，強(qiáng)誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素：下肢骨折心梗、心衰、房顫/房撲（3月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷，既往靜脈血栓栓塞脊髓損傷。8VTE發(fā)生的易患因素1，強(qiáng)誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素：8VTE發(fā)生的易患因素2，中等誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，CVP插管，輸血、化療自免病，心衰、呼衰，epo、激素、感染、腫瘤，卒中，避孕藥，產(chǎn)后表淺靜脈血栓9VTE發(fā)生的易患因素2，中等誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素9VTE發(fā)生的易患因素3，弱誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素：臥床>3天，長(zhǎng)時(shí)間坐位靜止不動(dòng)HP、DM、長(zhǎng)途旅行坐車腹腔鏡手術(shù)、高齡肥胖，妊娠，靜脈曲張。10VTE發(fā)生的易患因素3，弱誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素：10靜脈血栓形成是PE的基礎(chǔ)靜脈血栓形成三要素—Virchow三要素

血液淤滯血液高凝血管壁損傷11靜脈血栓形成是PE的基礎(chǔ)靜脈血栓形成三要素—VirchowPE的示意圖12PE的示意圖122，PE的病理生理1，對(duì)循環(huán)的影響：大血栓可能卡在主肺動(dòng)脈分叉處，影響血流動(dòng)力學(xué)小血栓可到肺邊緣，形成局部炎癥引起胸痛10%的PE會(huì)造成肺梗死肺血流受損＞25%-30%，平均肺動(dòng)脈壓（MPAP)可略升高;肺血流受損＞40%-50%，右室充盈壓升高，MPAP可達(dá)40mmHg；肺血流受損50-70%，MPAP持續(xù)性高壓；肺血流堵塞達(dá)85%可致猝死。132，PE的病理生理1，對(duì)循環(huán)的影響：13PE對(duì)循環(huán)的影響

機(jī)械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓休克循環(huán)功能改變14PE對(duì)循環(huán)的影響機(jī)械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧PVR↑2，對(duì)呼吸的影響通氣血流比例失調(diào)

右向左分流

支氣管痙攣

肺泡表面活性物質(zhì)減少

毛細(xì)血管通透性增高

胸腔積液

缺氧152，對(duì)呼吸的影響通氣血流比例失調(diào)右向左分流支氣管痙攣肺PE病理生理（總結(jié)）肺栓塞肺動(dòng)脈壓力右心負(fù)荷右心擴(kuò)大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細(xì)血管通透性肺泡萎陷、順應(yīng)性右心功能心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥16PE病理生理（總結(jié)）肺栓塞肺動(dòng)脈壓力右心負(fù)荷右心擴(kuò)大左心功能3，PE的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性癥狀，發(fā)生PE后，癥狀取決于血管床堵塞面積發(fā)生PE的速度心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)肺梗死三聯(lián)征：不足30%患者發(fā)生

胸痛、咯血、呼吸困難173，PE的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性癥狀，發(fā)生PE后，癥狀取決于17PE常見(jiàn)臨床癥狀咳嗽：37%，干咳或少痰煩躁焦慮：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥有關(guān)常見(jiàn)癥狀

咯血：提示肺梗死呼吸困難：約占84-90%，尤以活動(dòng)后明顯，靜息緩解暈厥：約占13%，大面積肺栓塞（50%以上）引起腦缺血胸痛：約占70%，突然發(fā)生，呼吸加重18PE常見(jiàn)臨床癥狀咳嗽：37%，干咳或少痰煩躁焦慮：發(fā)生率55PE體格檢查低熱呼吸困難P2亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)肝臟增大、下肢浮腫哮鳴音和干濕性羅音胸膜炎/胸水的體征19PE體格檢查低熱19PE實(shí)驗(yàn)室檢查1，血漿D-D二聚體：診斷的敏感性92%-100%，特異性40%-43%；年齡公式。2，血?dú)夥治觯悍窝艽捕氯?0%，出現(xiàn)血氧分壓下降。低碳酸血癥。20PE實(shí)驗(yàn)室檢查1，血漿D-D二聚體：診斷的敏感性92%-10

PE物理檢查

1.心電圖：無(wú)特異性改變，無(wú)確診意義。常見(jiàn)V1-4T波倒置，ST段異常。肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯。較有意義的是SⅠQⅢTⅢ改變。動(dòng)態(tài)觀察、結(jié)合病情參考。IⅢ21

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1.心電圖：IⅢ21

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2.胸片：無(wú)特異改變，僅參考?？梢杂校盒ㄐ侮幱袄唠踅氢g肺動(dòng)脈段膨隆膈肌抬高心界擴(kuò)大22

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2.胸片：無(wú)特異改變，僅參考?？梢杂校?2

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3.經(jīng)皮超聲心動(dòng)：鑒別診斷：排除威脅生命的其他疾病提供PE的直接和間接征象直接征象：右心血栓（確診）間接征象：右心擴(kuò)大（71-100%）右肺A內(nèi)徑擴(kuò)張（72%）室間隔左移，左室徑變?。?8%）右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低三尖瓣反流速度增快肺動(dòng)脈壓增高23

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3.經(jīng)皮超聲心動(dòng)：23

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4.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖:肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓24

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4.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖:肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓24

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5.CT平掃直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損,不易見(jiàn)。間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少或消失。25

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5.CT平掃25

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6.放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：可發(fā)現(xiàn)更小的栓塞大于3mm的PE，均可發(fā)現(xiàn)。2-3mm者，90%可見(jiàn)；典型所見(jiàn)：通氣正常，灌注缺損。肺灌注正常，可排除明顯的肺栓塞。26

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6.放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：可發(fā)現(xiàn)

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7.肺動(dòng)脈造影3mm的栓子也可發(fā)現(xiàn)，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)其他無(wú)創(chuàng)方法難以確診時(shí)使用目前已經(jīng)較少使用27

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7.肺動(dòng)脈造影27

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8.CTPA：肺動(dòng)脈CT造影。28

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8.CTPA：肺動(dòng)脈CT造影。284，PE的診斷思路像不像？是不是？啥原因？重不重？294，PE的診斷思路像不像？29是什么讓俺懷疑你？

①下肢浮腫和血栓性靜脈炎。②不明原因低氧血癥、吸氧后不易改善。③不明原因的呼吸困難，活動(dòng)后加重、休息暫時(shí)緩解。④不能解釋的暈厥、低血壓、休克。⑤按照心衰治療、呼吸困難緩解不佳。⑥胸片有圓形或楔形陰影。⑦肺掃描有血流灌注缺損。30是什么讓俺懷疑你？①下肢浮腫和血栓性靜脈炎。30像不像？---可能性評(píng)估0-1（L）2-6（M）≥7（H）0-4（No）≥5（maybe）0-1（No）≥2（maybe）31像不像？---可能性評(píng)估0-1（L）0-4（No）0-1（N像不像?可能性？0-3（L）4-10（M）≥11（H）0-5（No）≥6（maybe）0-1（L）2-4（M）≥5（H）0-2（No）≥3（maybe）32像不像?可能性？0-3（L）0-5（No）0-1（L）0-2是不是？33是不是？33啥原因？血栓、癌栓……靜脈壓迫超聲（CUS）：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓肢體阻抗容積圖（IGP）：可間接提示靜脈血栓形成放射性核素靜脈造影：常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行，適用于對(duì)造影劑過(guò)敏者靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)34啥原因？血栓、癌栓……靜脈壓迫超聲（CUS）：可以發(fā)現(xiàn)95%重不重？

最初和簡(jiǎn)化的肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）35重不重？

最初和簡(jiǎn)化的肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）35依據(jù)早期死亡率風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的急性肺栓塞分類

a：低血壓或休克的患者，均不考慮PESI（sPESI）計(jì)分和心臟標(biāo)記物的檢查。b：只要其中一項(xiàng)陽(yáng)性則歸為中-低危，而非低危。

36依據(jù)早期死亡率風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的急性肺栓塞分類36簡(jiǎn)單分類以臨床表現(xiàn)為依據(jù)：出現(xiàn)休克或持續(xù)低血壓為參考，低血壓定義為收縮壓＜90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。高危PE：出現(xiàn)休克或持續(xù)低血壓。非高危PE:不出現(xiàn)休克或持續(xù)低血壓。37簡(jiǎn)單分類37那些年，我們漏診的PE臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性、不容易想到仍然把PE當(dāng)少見(jiàn)病確診的措施不足----想不到、非主流、查不了38那些年，我們漏診的PE臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性、不容易想到3

誤診原因

胸悶、胸痛——冠心病、夾層咳嗽、咯血——肺炎、支擴(kuò)、結(jié)核……頭暈或暈厥——體位低血壓、腦供血不足呼吸困難---心臟病、心衰、呼衰39

誤診原因

胸悶、胸痛——冠心病、夾層39鑒別診斷胸痛：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、

胸壁軟組織疼痛，胸膜炎呼吸困難：哮喘、AECOPD、心衰、ARDS暈厥：腦血管病發(fā)熱、咳嗽：肺部感染、支氣管炎

40鑒別診斷胸痛：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、胸壁軟組織疼痛，胸5，PE的治療

一般治療抗凝溶栓其他治療415，PE的治療一般治療抗凝溶栓其他治療41PE的一般治療

ICU,監(jiān)護(hù)、吸氧緩解肺血管痙攣；阿托品0.5mg

抗休克：多巴胺，維持MAP＞80mmHg

有哮喘可用氨茶堿解除支氣管痙攣。42PE的一般治療42PE抗凝治療適應(yīng)癥：確診或高度懷疑（PE或DVT）。禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、血小板減少、嚴(yán)重高血壓、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全。藥物：間接抗凝藥物：普通肝素、LMWH、磺達(dá)肝素、VKA。直接抗凝藥物：直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群、水蛭素、比伐盧定、阿加曲班），直接X(jué)a因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班、愛(ài)多沙班）43PE抗凝治療適應(yīng)癥：確診或高度懷疑（PE或DVT）。43PE的抗凝藥物1.批準(zhǔn)用于PE的低分子肝素（LMWH）和戊糖（磺達(dá)肝癸鈉）。

a癌癥患者，達(dá)肝素200IU/kg每日一次，使用1個(gè)月；150IU/kg每日一次，使用5個(gè)月。5個(gè)月后，使用華法林或LMWH無(wú)限期使用或直至認(rèn)為癌癥治愈。44PE的抗凝藥物1.批準(zhǔn)用于PE的低分子肝素（LMWH）和戊糖低分子肝素使用注意事項(xiàng)由腎臟清除，對(duì)于腎功能不全，特別是Ccr低于30ml/min慎用。建議應(yīng)用靜脈普通肝素（不經(jīng)腎臟）。若應(yīng)用，需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Ⅹa因子活性。療程長(zhǎng)于7天時(shí)，需每隔2-3天檢查血小板計(jì)數(shù)45低分子肝素使用注意事項(xiàng)45PE的抗凝藥物

依據(jù)APTT調(diào)節(jié)普通肝素用量：，測(cè)基礎(chǔ)值，之后Q6h，穩(wěn)定后Qd。高危PE患者應(yīng)首選使用普通肝素（Ⅰ類A級(jí)），非高危PE若合并嚴(yán)重腎損害（Ccr<30ml/min）,早期抗凝首選普通肝素（不通過(guò)腎臟清除）。其他非高危PE患者可以皮下LMWH。警惕嚴(yán)重并發(fā)癥：血小板減少46PE的抗凝藥物依據(jù)APTT調(diào)節(jié)普通肝素用量：，測(cè)基礎(chǔ)值，之APTTAPTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）：測(cè)定原理：37℃條件下，以白陶土激活Ⅻ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca2+參與下，觀察血漿凝固所需的時(shí)間，即為APTT，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗(yàn)。正常參考值：男性（31.5～43.5s）；女性（32～43s），較正常值延長(zhǎng)超過(guò)10s以上有病理意義。意義①對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較敏感（血小板異常不影響APTT），能檢出Ⅷ：C小于25%的輕型血友病。對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，故APTT延長(zhǎng)的最常見(jiàn)疾病為血友病。②在使用肝素時(shí)，多用APTT監(jiān)測(cè)藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右為宜（75～100s之間）。47APTTAPTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）：測(cè)定原理：37℃條PE的抗凝藥物口服新型抗凝劑：利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群酯依杜沙班④維生素K拮抗劑（VKA）：華法林：一般在UFH/LMWH開(kāi)始應(yīng)用的第1天，開(kāi)始使用華法林；3mg起始，INR2.0-3.0，原則上6個(gè)月。急性期每天測(cè)INR，穩(wěn)定期1個(gè)月測(cè)1次INR。華法林與肝素類藥物至少重疊5天，連續(xù)兩天測(cè)定INR達(dá)標(biāo)時(shí)，可停用UFH/LMWH，單用華法林抗凝。48PE的抗凝藥物口服新型抗凝劑：48

5，PE的治療

華法林口服吸收完全，生物利用度為100%，血漿蛋白結(jié)合率97%，經(jīng)肝代謝。12小時(shí)起效，48小時(shí)達(dá)峰效，半衰期約為50小時(shí)，作用可維持5-6天。華法林不良反應(yīng)：出血、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、過(guò)敏反應(yīng)INR過(guò)高的處理：停華法林，自然恢復(fù)一般要4-5天，輸入新鮮冰凍血漿（作用不持久，約24h），注射維生素K1。49

5，PE的治療

華法林口服吸收完全，生物利用度為100%，抗凝治療多久？危險(xiǎn)因素短期可以消除者，在危險(xiǎn)因素解除后抗凝3個(gè)月首次發(fā)作的無(wú)明顯原因的PE患者，如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且有條件監(jiān)測(cè)，推薦長(zhǎng)期抗凝復(fù)發(fā)的沒(méi)有明顯原因的PE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝對(duì)于VTE合并癌癥患者，推薦首先使用LMWH治療3個(gè)月，然后改為華法林長(zhǎng)期抗凝或直到腫瘤穩(wěn)定沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的PE患者，常規(guī)抗凝強(qiáng)度治療3月后，可采用低強(qiáng)度抗凝治療，同時(shí)減少INR監(jiān)測(cè)頻率50抗凝治療多久？危險(xiǎn)因素短期可以消除者，在危險(xiǎn)因素解除后抗凝3

5，PE的治療

3，溶栓：是藥物直接或間接的將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血栓。原則：

高危才溶栓中高危，密切觀，血流異常再溶栓。中低危不溶栓。

51

5，PE的治療

3，溶栓：是藥物直接或間接的將血漿蛋白纖溶

5，PE的治療

溶栓藥物的使用方法：①鏈激酶（StreptokinaseSK）：SK具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再重復(fù)使用，可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。負(fù)荷量SK25萬(wàn)IU，維持量10萬(wàn)IU/h，持續(xù)24h。

尿激酶（UrokinaseUK）：從人尿或人胚胎腎細(xì)胞分離獲得，無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。

UK負(fù)荷量4400IU/kg，維持量4400IU/kg.h，靜點(diǎn)12-24h。③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白比SK/UK更具特異。（愛(ài)通立）rt-PA50-100mg，靜點(diǎn)，2h。52

5，PE的治療

溶栓藥物的使用方法：52

病因（創(chuàng)傷，感染，炎癥）誘發(fā)血栓形成纖維蛋白凝結(jié)塊（血栓）繼發(fā)性纖溶啟動(dòng)纖溶酶原→→纖溶酶纖溶酶原的激活劑（rt-PA，活化因子……）X-寡聚體D-二聚體中間片段纖溶酶抑制劑53病因（創(chuàng)傷，感染，炎癥）誘發(fā)血栓形成纖維蛋白凝結(jié)塊繼發(fā)性5，PE的治療溶栓的適應(yīng)癥：高危推薦中危酌情（考慮出血風(fēng)險(xiǎn)）低危不用溶栓的禁忌癥：已知出血（腦出血、胃腸道出血）新發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷，CNS損傷、腫瘤6月內(nèi)缺血卒中545，PE的治療溶栓的適應(yīng)癥：54

5，PE的治療

溶栓的具體操作要求① 溶栓前必須確定診斷;② 時(shí)間窗：越早溶栓越好，14d以內(nèi)均可③ 溶栓前查血型和備血，輸血時(shí)濾出血塊④溶栓用固定的套管針。期間避免動(dòng)靜脈穿刺等有創(chuàng)操作、盡量不搬動(dòng)患者。⑤國(guó)內(nèi)尿激酶常用，但rT-PA特異性更好。⑥溶栓過(guò)程中暫停肝素。

55

5，PE的治療

溶栓的具體操作要求55

5，PE的治療

⑦溶栓后應(yīng)測(cè)APTT：如小于對(duì)照值2倍（或＜80秒），開(kāi)始用肝素（不用負(fù)荷劑量）。APTT維持在對(duì)照值的1.5-2倍，如大于2倍則2-4小時(shí)做一次APTT，達(dá)標(biāo)后開(kāi)始使用肝素。8，小出血，用VitK，10mg，皮下，6-12h內(nèi)可逆轉(zhuǎn)華法林作用。大出血，給新鮮血漿，促使INR正常。56

5，PE的治療

⑦溶栓后應(yīng)測(cè)APTT：如小于對(duì)照值2倍（或5，PE的治療4，其他治療：

下腔靜脈濾網(wǎng)

急性PE，存在抗凝禁忌，應(yīng)放濾網(wǎng)。

抗凝可以達(dá)標(biāo)，但PE總復(fù)發(fā)，也應(yīng)放濾網(wǎng)。

不推薦常規(guī)放濾網(wǎng)（ⅢA）。

介入搗碎血栓：是高危病人不能進(jìn)行溶栓治療或手術(shù)的替代療法。有效率60%，死亡率20%。

手術(shù)取栓：不能溶栓或溶栓失敗者考慮。575，PE的治療4，其他治療：57

根據(jù)病情選擇治療方案

1，高危PE：合并休克或持續(xù)低血壓者：（1）盡早啟動(dòng)普通肝素。（2）如無(wú)禁忌，推薦溶栓治療。如成功，OK?。?）如果溶栓失敗或禁忌，建議手術(shù)取栓，如不能手術(shù)，推薦介入搗蒜治療方案替代。58

根據(jù)病情選擇治療方案

1，高危PE：合并休克或持續(xù)低血壓者根據(jù)病情評(píng)估選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福?，中?；虻臀E：不合并休克或持續(xù)低血壓。（1）PE可能性中、高，診斷過(guò)程盡早啟動(dòng)抗凝，不必等待。（2）推薦LMWH或磺達(dá)肝癸鈉為急性期抗凝方式。（3）推薦華法林與抗凝劑聯(lián)合進(jìn)行，目標(biāo)INR2.0-3.0（4）暫不溶栓。（5）如果中高危，及時(shí)監(jiān)測(cè)；若血?jiǎng)赢惓?，再溶栓。若評(píng)估溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)高，可手術(shù)取栓，或經(jīng)皮介入。（6）低危PE:早期出院,家中抗凝，門診隨診。59根據(jù)病情評(píng)估選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福?，中?；虻臀E：不合并休口服新型抗凝劑地位1，口服新型抗凝劑可替代華法林與抗凝劑的聯(lián)合方案。

利伐沙班：（15mg，Bid，3周，隨后20mg，Qd）

阿哌沙班：（10mg，Bid，7d，隨后5mg，Bid）,2，急性期抗凝后，作為VKA的替代抗凝治療，推薦：

達(dá)比加群酯（150mg，Bid)，若≥80歲或合用維拉帕米,達(dá)比加群酯110mg，Bid）

3，腎衰（Ccr＜30ml/min）者不推薦新型口服抗凝劑。60口服新型抗凝劑地位1，口服新型抗凝劑可替代華法林與抗凝劑的聯(lián)抗凝療程1，短暫可逆性誘發(fā)因素的PE（如長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、避孕藥等），推薦口服抗凝治療3個(gè)月。2，不明原因PE患者，推薦口服抗凝治療至少3個(gè)月。3，不明原因PE患者，首次發(fā)病且出血風(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)無(wú)限期口服抗凝治療。4，不明原因PE患者，第2次以后發(fā)病的患者，推薦無(wú)限期抗凝治療。5，如需延長(zhǎng)抗凝，應(yīng)考慮利伐沙班（