消化性潰瘍1-課件

消化性潰瘍消化性潰瘍1消化性潰瘍消化性潰瘍(pepticulcer)是指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍。胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastriculcer,GU)和十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)。消化性潰瘍消化性潰瘍(pepticulcer)是指胃腸道粘2消化性潰瘍?nèi)蛐猿Ｒ?jiàn)病發(fā)生于任何年齡，中年常見(jiàn)，十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)多見(jiàn)于青壯年，胃潰瘍(gastriculcer,GU)中老年多見(jiàn)；男性多于女性；臨床上DU:GU3:1

消化性潰瘍3消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病基本原理：胃、十二指腸粘膜局部侵襲因素和粘膜保護(hù)因素之間失去平衡。（一）侵襲因素：胃酸和胃蛋白酶；藥物；飲食失調(diào)；吸煙；精神因素；幽門螺桿菌。（二）保護(hù)因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循環(huán)和上皮細(xì)胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遺傳因素；全身性疾病。消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制4潰瘍發(fā)病

機(jī)制圖示潰瘍發(fā)病

機(jī)制圖示5消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制GU側(cè)重于保護(hù)因素削弱DU側(cè)重于侵襲因素增強(qiáng)消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制GU側(cè)重于保護(hù)因素削弱6消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌(H.pylori)幽門螺桿菌感染引起的胃粘膜炎癥削弱了胃粘膜的屏障功能幽門螺桿菌促進(jìn)胃酸分泌增加消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌(H.pylori)7幽門螺桿菌幽門螺桿菌8消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制二、非甾體抗炎藥（NSAID)

NSAID破壞粘膜屏障，使粘膜防御和修復(fù)功能受損而導(dǎo)致消化性潰瘍，其損害作用有：1、局部作用：胞外：非離子狀態(tài)胞內(nèi)：離子狀態(tài)

消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制二、非甾體抗炎藥（NSAID)9消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制2、系統(tǒng)作用：NSAID環(huán)氧合酶（COX）前列腺素劑型因素?zé)o法改變NSAID破壞粘膜屏障COX-2抑制劑COXCOX-1COX-2消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制2、系統(tǒng)作用：NSAID10消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制三、胃酸和胃蛋白酶“無(wú)酸無(wú)潰瘍”，消化性潰瘍的最終形成是胃酸/胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致。胃蛋白酶活性是PH依賴性的，在PH>4時(shí)失去活性，因此胃酸的作用是主要的。消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制三、胃酸和胃蛋白酶11消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制四、其他因素吸煙、遺傳、精神緊張、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、飲酒等等消化性潰瘍—病因和發(fā)病機(jī)制四、其他因素12消化性潰瘍—臨床表現(xiàn)主要癥狀：上腹痛。部分患者可無(wú)癥狀或較輕，甚至以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。胃潰瘍：進(jìn)食疼痛緩解十二指腸潰瘍：疼痛進(jìn)食緩解消化性潰瘍—臨床表現(xiàn)主要癥狀：上腹痛。部分患者可無(wú)癥狀或較13消化性潰瘍—特殊類型復(fù)合潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年人消化性潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍消化性潰瘍—特殊類型14消化性潰瘍—實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查2、X線鋇餐檢查消化性潰瘍—實(shí)驗(yàn)室和其他檢查15GUGU16DUDU17消化性潰瘍—并發(fā)癥一、出血二、穿孔三、幽門梗阻四、癌變消化性潰瘍—并發(fā)癥18消化性潰瘍—治療治療目的：消除病因；緩解癥狀；愈合潰瘍；防止復(fù)發(fā)；防治并發(fā)癥。消化性潰瘍—治療治療目的：19消化性潰瘍—治療一、一般治療生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。盡可能停用NSAID。消化性潰瘍—治療一、一般治療20消化性潰瘍—治療二、抗酸治療“無(wú)酸無(wú)潰瘍”

抑制胃酸分泌藥（抑酸劑）中和胃酸藥物（抗酸劑）消化性潰瘍—治療二、抗酸治療21消化性潰瘍—治療1抑酸劑：（1）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。（2）質(zhì)子泵抑制劑（PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。（3）胃泌素受體拮鈧劑（丙谷胺）（4）抗膽堿能藥物（哌侖西平）。消化性潰瘍—治療1抑酸劑：22不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPhe+H+K+壁細(xì)胞PPI

H+不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPhe+23消化性潰瘍—治療2、抗酸劑：堿性，氫氧化鋁、鋁碳酸鎂及其復(fù)方制劑如胃舒平。作用：中和胃酸。特點(diǎn)：作用快，維持時(shí)間短。緩解疼痛快，愈合潰瘍慢。應(yīng)用：加強(qiáng)止痛的輔助治療。

消化性潰瘍—治療2、抗酸劑：堿性，氫氧化鋁、鋁碳酸鎂及其復(fù)方24消化性潰瘍—治療二、保護(hù)胃粘膜藥物：“黏膜屏障”硫糖鋁（便秘、腎功能不全者不宜長(zhǎng)期使用）前列腺素類藥：米索前列醇（腹瀉子宮收縮孕婦不宜對(duì)于NSAID潰瘍有特效）鉍劑（鉍劑有積蓄中毒，服藥期間大便變黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等

消化性潰瘍—治療二、保護(hù)胃粘膜藥物：25消化性潰瘍—治療三、根除幽門螺桿菌治療

“一旦潰瘍、終身潰瘍”（1）促進(jìn)潰瘍愈合（2）預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。凡有HP感染的消化性潰瘍，不論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)合并癥，均應(yīng)予根除HP治療。消化性潰瘍—治療三、根除幽門螺桿菌治療26消化性潰瘍—治療根除HP的方案聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬锆熜Р?。PPI或枸櫞酸鉍鉀為基礎(chǔ)藥物。首選三聯(lián)治療:基礎(chǔ)藥加兩種抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。根除失敗，更換抗生素或四聯(lián)治療。療程7天消化性潰瘍—治療根除HP的方案27消化性潰瘍—治療四、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防如病情允許，停用NSAID；病情不允許，換用對(duì)粘膜損傷小的NSAID，如特異性COX-2抑制劑（塞來(lái)昔布、羅非昔布）；停用NSAID者，予以H2RA或PPI治療；不能停用者，應(yīng)用PPI治療（H2RA療效差)。消化性潰瘍—治療四、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防28消化性潰瘍—治療長(zhǎng)期使用NSAID者是否常規(guī)用藥預(yù)防潰瘍？對(duì)發(fā)生潰瘍的高?；颊?，如有潰瘍史、高齡、有嚴(yán)重伴隨疾病、同時(shí)應(yīng)用抗凝血藥或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)用PPI或米索前列醇預(yù)防。H2RA或硫糖鋁不推薦。消化性潰瘍—治療長(zhǎng)期使用NSAID者是否常規(guī)用藥預(yù)防潰瘍？29消化性潰瘍—治療五、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防1、根除幽門螺桿菌，停用NSAID；2、幽門螺桿菌再感染或復(fù)燃者，再進(jìn)行根除HP治療；3、以下情況需長(zhǎng)期維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)：消化性潰瘍—治療五、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防30消化性潰瘍—治療不能停用NSAID的潰瘍患者；HP相關(guān)潰瘍，HP未被根除；HP相關(guān)潰瘍，HP已根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡、有嚴(yán)重伴隨病者；消化性潰瘍—治療不能停用NSAID的潰瘍患者；31消化性潰瘍—治療長(zhǎng)程維持治療方法：一般以H2RA常規(guī)量的半量睡前頓服；NSAID潰瘍的預(yù)防用PPI或米索前列醇；療程酌情而定，必要時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。消化性潰瘍—治療長(zhǎng)程維持治療方法：32消化性潰瘍—治療六、外科手術(shù)指征目前外科手術(shù)主要限于有并發(fā)癥者：大出血內(nèi)科治療無(wú)效；急性穿孔；瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍疑有癌變；正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。消化性潰瘍—治療六、外科手術(shù)指征33消化性潰瘍—預(yù)后內(nèi)科有效治療的發(fā)展，使消化性潰瘍的死亡率下降至1%以下。主要死亡原因?yàn)椴l(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。消化性潰瘍—預(yù)后34結(jié)論消化性潰瘍的藥物治療：“無(wú)酸，無(wú)Hp，便無(wú)潰瘍”

盡可能停用NSAID胃腸道黏膜的保護(hù)結(jié)論消化性潰瘍的藥物治療：35CASE患者，男，73歲，患膝部骨關(guān)節(jié)炎，雙氯酚酸鈉，50mg,tid,po,3年。無(wú)心血管疾病，50mg腸溶阿司匹林，QN。因嘔吐咖啡樣物、黑便入院，內(nèi)鏡檢查為胃潰瘍，Hp陰性。治療：止血，必要時(shí)輸血PPI4-6周，必要時(shí)胃黏膜保護(hù)劑COX-2抑制劑或者NSAID+PPIor米索前列醇CASE患者，男，7