內(nèi)鏡診斷中有關(guān)病理問題講義課件

內(nèi)鏡診斷中的有關(guān)病理問題張亞歷南方醫(yī)院消化疾病研究所內(nèi)鏡診斷中的有關(guān)病理問題張亞歷1糜爛性病變潰瘍性病變出血性病變隆起性病變狹窄性病變解剖變異內(nèi)鏡診斷病變部位和形態(tài)的描述糜爛性病變內(nèi)鏡診斷2良性?惡性?胃潰瘍性病變病理活檢證實胃癌消化性潰瘍良性?惡性?胃潰瘍性病變病理活檢證實3胃粘膜隆起性病變病理活檢證實息肉類癌早期癌胃粘膜隆起性病變病理活檢證實4病理活檢：定性診斷內(nèi)鏡診斷：腸道潰瘍腸病相關(guān)性T淋巴細胞瘤，高度惡性(賀XX，32歲)病理活檢：定性診斷內(nèi)鏡診斷：腸道潰瘍腸病相關(guān)性T淋巴細胞瘤，5粘膜層粘膜下層(位置較深，活檢取材不易觀察)固有肌層(活檢出現(xiàn)固有肌層組織提示穿孔危險)粘膜活檢與外科病理學(xué)檢查存在差異

不能反映粘膜全貌

不能觀察管壁全層病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”提高活檢率方法多點活檢靶向活檢大塊剝離活檢粘膜層粘膜下層(位置較深，活檢取材不易觀察)固6病理活檢診斷：胃粘膜慢性炎癥

病理活檢診斷：直腸粘膜慢性炎癥

不能被病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”所誤導(dǎo)病理活檢診斷：胃粘膜慢性炎癥病理活檢診斷：直腸粘膜慢性炎癥7內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管上段23CM淺表潰瘍，病理活檢診斷：高分化腺癌注意病理活檢中可能出現(xiàn)的誤診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管上段23CM淺表潰瘍，病理活檢診斷：高分化8粘膜活檢內(nèi)容

粘膜上皮

固有層間質(zhì)

粘膜肌層

粘膜下層炎細胞浸潤種類及其他結(jié)構(gòu)變化上皮異型增生或癌變粘膜活檢內(nèi)容粘膜上皮炎細胞浸潤種類及其他結(jié)構(gòu)變化上皮異型增9炎癥性質(zhì)、類型和程度腫瘤良、惡性特異病原病理活檢對內(nèi)鏡診斷的幫助■萎縮性胃炎伴腸化■功能性消化不良■胃食管反流病■膽胰、心肺、腹腔其他疾病■肋軟骨炎■其他意外發(fā)現(xiàn)胃鏡：“慢性淺表性胃炎”內(nèi)鏡診斷不一定可靠炎癥性質(zhì)、類型和程度病理活檢對內(nèi)鏡診斷的幫助■萎縮性胃炎伴腸10胃鏡下“淺表性胃炎”病理確診為胃癌胃鏡：“糜爛性胃竇炎”胃鏡下“淺表性胃炎”胃鏡：“糜爛性胃竇炎”11胃鏡：“糜爛性胃角炎”胃鏡下“淺表性胃炎”病理確診為胃印戒細胞癌胃鏡：“糜爛性胃角炎”胃鏡下“淺表性胃炎”12病理活檢中的“胃粘膜慢性炎癥”正常胃粘膜？腺上皮固有層每高倍視野單個核細胞不超過５個，但如數(shù)量略超過正常而內(nèi)鏡下粘膜無明顯異常，可診斷基本正常病理活檢中的“胃粘膜慢性炎癥”正常胃粘膜？腺上皮固有層每高倍13無胃粘膜糜爛“慢性淺表性胃炎”并無重要臨床意義非萎縮性胃竇炎慢性淺表性胃炎固有腺體胃小凹上皮炎癥觀察區(qū)域無胃粘膜糜爛“慢性淺表性胃炎”并無重要臨床意義非萎縮性胃竇炎14萎縮性胃竇炎(非化生性)粘膜肌層固有腺體胃小凹上皮固有腺體減少肌纖維組織增生萎縮觀察區(qū)域萎縮性胃炎有關(guān)的病理學(xué)觀念炎癥區(qū)的胃腺體減少并不是真正的萎縮萎縮不一定有腸化，但腸化便是萎縮萎縮與癌變的關(guān)系與萎縮程度和腸化類型并無關(guān)系，而是與異型增生程度密切相關(guān)萎縮性胃竇炎粘膜肌層固有腺體胃小凹上皮固有腺體減少萎縮觀察區(qū)15

炎癥細胞浸潤時胃小凹區(qū)出現(xiàn)腺體減少,消除炎癥,?？苫净謴?fù)。因此對于胃小凹區(qū)腺體萎縮，臨床只作描述，不作診斷。炎癥細胞浸潤時胃小凹區(qū)出現(xiàn)腺體減少,消除炎癥,16胃小凹區(qū)腺體腸化往往是粘膜糜爛、潰瘍后修復(fù)性改變，不是真正意義上的萎縮性胃炎，臨床只作描述，不作診斷。胃小凹區(qū)腺體腸化往往是粘膜糜爛、潰瘍后修復(fù)性改變，不是真正意17不完全、結(jié)腸型或III型腸化與異型增生有關(guān)，因此容易發(fā)生癌變潘氏細胞杯狀細胞粘液上皮組化染色中性粘液PAS染紅色酸性粘液AB染成藍色AB-PAS染色硫酸粘液棕黑或紫色唾液酸粘液藍色HID-AB染色III型腸化II型腸化腸化的類型？不完全、結(jié)腸型或III型腸化與異型增生有關(guān)，因此容易發(fā)生癌變18

間變(anaplasia)

不典型增生

(atypichyperplasia)

異型增生(dysplasia)癌前病變的本質(zhì)是上皮細胞的異型增生判斷是否有異型增生是胃腸粘膜活檢的重要內(nèi)容間變(anaplasia)癌前病變的本質(zhì)是上皮細胞的異型增19癌前病變與癌變均表現(xiàn)為細胞核的異型性

細胞或組織異型性

侵襲行為癌的特征癌前病變特征癌前病變與癌變均表現(xiàn)為細胞核的異型性細胞或組織異型性癌的特20腺體結(jié)構(gòu)的異型性是判斷侵襲行為的重要依據(jù)異型增生是癌前病變,當(dāng)同時出現(xiàn)侵襲行為時則判斷為癌

腺體結(jié)構(gòu)不完整,中斷或呈條索狀排列

間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)散在異型細胞腺體結(jié)構(gòu)的異型性是判斷侵襲行為的重要依據(jù)異型增生是癌前病變,21判斷侵襲的組織學(xué)標(biāo)志

基底膜

粘膜肌層判斷侵襲的組織學(xué)標(biāo)志基底膜22正常柱狀上皮輕度異型性重度異型性核占細胞<2/5核占細胞約1/2核占細胞全層異型增生分為2-3級細胞核的異型性是分級的主要依據(jù)正常柱狀上皮輕度異型性重度異型性核占細胞<2/5核占細胞約123重度異型增生國際上名稱各異

重度異型增生

上皮內(nèi)癌

原位癌

粘膜內(nèi)癌

早期癌重度異型增生國際上名稱各異重度異型增生24關(guān)于上皮內(nèi)瘤變(IN)Intaepithelialneoplasia內(nèi)鏡切除或局部手術(shù)切除癌具有轉(zhuǎn)移特性需外科手術(shù)根治及輔助化療統(tǒng)一不同的診斷術(shù)語規(guī)范相同的治療方案低級別(LGIN)指輕度異型性高級別(HGIN)指重度異型性避免過度治療和患者恐慌與癌的根本區(qū)別關(guān)于上皮內(nèi)瘤變(IN)內(nèi)鏡切除或癌具有轉(zhuǎn)移特性需外科手術(shù)根治25組織器官不同高級別上皮內(nèi)瘤變含義不同結(jié)腸直腸突破粘膜肌稱浸潤癌

重度異型增生

上皮內(nèi)癌

原位癌

粘膜內(nèi)癌因為不視為“癌”,內(nèi)鏡下剝離切除無殘留無需行輔助化療組織器官不同結(jié)腸突破粘膜肌稱浸潤癌重度異型增生因為不視為“26組織器官不同高級別上皮內(nèi)瘤變含義不同結(jié)腸直腸突破粘膜肌稱浸潤癌

重度異型增生

上皮內(nèi)癌

原位癌

粘膜內(nèi)癌因為不視為“癌”,內(nèi)鏡下剝離切除無殘留無需行輔助化療高級別上皮內(nèi)瘤變組織器官不同結(jié)腸突破粘膜肌稱浸潤癌重度異型增生因為不視為“27胃突破基底膜視為浸潤癌

重度異型增生

上皮內(nèi)癌

原位癌

粘膜內(nèi)癌內(nèi)鏡下剝離切除無殘留無需行輔助化療高級別上皮內(nèi)瘤變組織器官不同高級別上皮內(nèi)瘤變含義不同胃突破基底膜視為浸潤癌重度異型增生內(nèi)鏡下剝離切除無殘留無需2849歲,女性,乙狀結(jié)腸絨毛狀腺瘤癌變重度異型增生原位癌粘膜內(nèi)癌早期癌高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡切除49歲,女性,乙狀結(jié)腸絨毛狀腺瘤癌變高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡切除29突破基底膜在粘膜內(nèi)浸潤即使不突破粘膜肌層也不屬高級別上皮內(nèi)瘤變外科手術(shù)及輔助化療突破基底膜在粘膜內(nèi)浸潤即使不突破粘膜肌層也不屬高級別上皮內(nèi)瘤30局部癌變粘膜內(nèi)癌變多為局灶性，需結(jié)合要全瘤切除和靶向取材局部癌變粘膜內(nèi)癌變多為局灶性，需結(jié)合要全瘤切除和靶向取材31先后3個月4次行胃鏡檢查均示潰瘍性腫物樣病變，反復(fù)制酸治療并多次活檢均示“粘膜慢性炎癥伴胃底腺增生”先后3個月4次行胃鏡檢查均示潰瘍性腫物樣病變，反復(fù)制酸治療并32利用腸鏡進行反轉(zhuǎn)行內(nèi)鏡下粘膜大塊剝離活檢摘除大塊病變組織檢查發(fā)現(xiàn)粘膜下病變對內(nèi)鏡取材的要求利用腸鏡進行反轉(zhuǎn)行內(nèi)鏡下粘膜大塊剝離活檢摘除大塊病變組織檢查33常規(guī)病理活檢方法病理切片可能有遺漏對病理切片要求常規(guī)病理活檢方法病理切片可能有遺漏對病理切片要求34送檢組織靶向取材是提高病理確診率的關(guān)鍵將切除標(biāo)本在體外通過實體顯微鏡觀察選擇高度可疑癌變部位進行靶向取材病理檢查bc對病理切片要求送檢組織靶向取材是提高病理確診率的關(guān)鍵將切除標(biāo)本在體外通過實35

實體顯微鏡下觀察pit為IIIL+IV，局部癌變IV型腺管開口實體顯微鏡下觀察pit為IIIL+IV，局部癌變I36病理活檢可提供炎癥性疾病的診斷線索外觀呈絨毛或不規(guī)則突起常是UC的特征

粘膜表面形態(tài)病理活檢可提供炎癥性疾病的診斷線索外觀呈絨毛或不規(guī)則突起常是37如何通過粘膜活檢發(fā)現(xiàn)診斷IBD的線索

隱窩結(jié)構(gòu)改變隱窩腺體出現(xiàn)不規(guī)則分枝或扭曲、腺體萎縮或粘液缺失多為UC特征粘液缺失指至少有2個以上的隱窩缺乏杯狀細胞粘液，但靠近淋巴濾泡、鄰近糜爛和潰瘍的區(qū)域粘液分泌多正常如何通過粘膜活檢發(fā)現(xiàn)診斷IBD的線索隱窩結(jié)構(gòu)改變隱窩腺體38如何通過粘膜活檢發(fā)現(xiàn)診斷IBD的線索

CD多無明顯的絨毛外觀

粘膜表面形態(tài)如何通過粘膜活檢發(fā)現(xiàn)診斷IBD的線索CD多無明顯的絨毛外觀39相同性質(zhì)的炎癥因隱窩腺體改變和炎癥分布提示不同的疾病相同性質(zhì)的炎癥因隱窩腺體改變和炎癥分布提示不同的疾病40女性,67歲。極度消瘦、低蛋白血癥。多次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“賁門至胃竇大彎側(cè)見團塊狀腫物結(jié)節(jié)樣隆起”。CT報告提示“胃大彎側(cè)淋巴瘤”,多次病理報告“粘膜慢性炎伴急性炎反應(yīng)”。血清白蛋白30G/L大塊剝離活檢有助于診斷率的提高病理活檢可提供疑難疾病的診斷線索女性,67歲。極度消瘦、低蛋白血癥。多次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“賁門至41胃Menetrier病

胃Menetrier病422例極度消瘦患者可疑晚期惡性腫瘤反復(fù)就診不明原因的腹瀉,低蛋白血癥,嗜酸性細胞增多消瘦、低蛋白血癥2例極度消瘦患者可疑晚期惡性腫瘤反復(fù)就診消瘦、低蛋白血癥43十二指腸糞類圓線蟲感染十二指腸糞類圓線蟲感染44消瘦、低蛋白血癥消瘦、低蛋白血癥45病理活檢需內(nèi)鏡提供明確部位食管上段：胃粘膜異位賁門：正常粘膜病理活檢出現(xiàn)胃粘膜腺體組織BARRETT食管胃粘膜異位腸上皮化生病理活檢需內(nèi)鏡提供明確部位食管上段：胃粘膜異位賁門：正常粘膜46診斷BARRETT