早產(chǎn)兒腦損傷防治專家識(shí)課件-002

早產(chǎn)兒腦損傷防治專家共識(shí)早產(chǎn)兒腦損傷防治專家共識(shí)早產(chǎn)兒腦損傷防治專家共識(shí)近二十年來，早產(chǎn)兒、尤其極低出生體重兒和超低出生體重兒的成活率有了顯著提高，但其神經(jīng)系統(tǒng)傷殘不但沒有減少反呈增加趨勢(shì)，其重要原因之一是國內(nèi)外迄今尚無統(tǒng)一、規(guī)范的早產(chǎn)兒腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治方案供臨床醫(yī)師參照應(yīng)用，從而使對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的診治處于無章可循的狀態(tài)。背景、目的與意義書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)早產(chǎn)兒腦損傷防治專家共識(shí)早產(chǎn)兒腦損傷防治專家共識(shí)早產(chǎn)兒腦損傷1近二十年來，早產(chǎn)兒、尤其極低出生體重兒和超低出生體重兒的成活率有了顯著提高，但其神經(jīng)系統(tǒng)傷殘不但沒有減少反呈增加趨勢(shì)，其重要原因之一是國內(nèi)外迄今尚無統(tǒng)一、規(guī)范的早產(chǎn)兒腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治方案供臨床醫(yī)師參照應(yīng)用，從而使對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的診治處于無章可循的狀態(tài)。背景、目的與意義近二十年來，早產(chǎn)兒、尤其極低出生體重兒和超低出生體重兒的成活為此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)部分新生兒專家，在充分討論和廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，制定了國內(nèi)、也是國際上第一個(gè)“早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)”，以期規(guī)范早產(chǎn)兒腦損傷的診斷、預(yù)防和治療，從而達(dá)到提高治愈率和減少遠(yuǎn)期傷殘的目的。背景、目的與意義為此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)部分新生兒專家，在概念早產(chǎn)兒腦損傷(,)是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或和出生后的各種病理因素導(dǎo)致的不同程度的腦缺血或和出血性損害，可在臨床上出現(xiàn)腦損傷的相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至患兒死亡。概念早產(chǎn)兒腦損傷(,)是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或和出生包括：腦室周圍白質(zhì)軟化與早產(chǎn)兒腦病；生發(fā)基質(zhì)出血腦室內(nèi)出血；缺氧缺血性腦?。怀鲅蛉毖阅X梗死；出血后腦室擴(kuò)張與腦積水。常見病理類型包括：常見病理類型診斷依據(jù)根據(jù)以下幾個(gè)方面做出診斷：.病史：有可引起腦損傷的高危因素。.臨床表現(xiàn)；.影像學(xué)檢查；.腦功能監(jiān)測(cè)；.除外其他原因引起的腦損害。診斷依據(jù)根據(jù)以下幾個(gè)方面做出診斷：一、病史可引起腦損傷的高危因素：⑴腦缺氧缺血與血流動(dòng)力學(xué)紊亂：嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫與出生時(shí)窒息、高或低碳酸血癥、循環(huán)衰竭休克、低血壓高血壓血壓異常波動(dòng)、心力衰竭、呼吸衰竭、機(jī)械通氣、嚴(yán)重脫水、低體溫、宮內(nèi)生長受限、嚴(yán)重或復(fù)雜先天性心臟病等。一、病史可引起腦損傷的高危因素：病史⑵感染與炎癥反應(yīng)：絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染、出生后感染、壞死性小腸結(jié)腸炎等。⑶血液系統(tǒng)疾?。撼瞿惓?、中重度貧血、紅細(xì)胞增多癥高粘滯血癥、抗凝血酶缺乏、纖溶酶原缺乏等。病史⑵感染與炎癥反應(yīng)：絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染、出生后感染、病史⑷產(chǎn)科高危因素：血栓或羊水栓塞、孕母合并癥并發(fā)癥與不良嗜好（高血壓、心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、吸煙、吸毒）、異常分娩史（急診剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)鉗胎頭吸引助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、急產(chǎn)、滯產(chǎn)）等。病史⑷產(chǎn)科高危因素：血栓或羊水栓塞、孕母合并癥并發(fā)癥與不良臨床表現(xiàn)可有以下臨床表現(xiàn)：中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)、心動(dòng)過緩、低血壓、高血壓或血壓波動(dòng)、意識(shí)改變、驚厥、顱內(nèi)壓增高、肌張力異常、原始反射異常等。也可無明顯臨床癥狀。臨床表現(xiàn)可有以下臨床表現(xiàn)：中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)、心三、影像學(xué)檢查主要是頭顱超與；頭顱不推薦用于新生兒早產(chǎn)兒腦損傷的診斷。三、影像學(xué)檢查主要是頭顱超與；頭顱超⑴腦水腫：彌漫性腦實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；側(cè)腦室顯著變窄呈裂隙狀或消失；腦結(jié)構(gòu)模糊與腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。⑵腦室周圍白質(zhì)損傷：早期病變部位呈粗糙、球形或大范圍的回聲增強(qiáng)區(qū)，回聲應(yīng)高于脈絡(luò)叢；隨后腦實(shí)質(zhì)回聲可轉(zhuǎn)為相對(duì)正常；但病程進(jìn)展，原回聲增強(qiáng)部位可形成多發(fā)性小囊腫（多囊腦軟化）；以后小的囊腫可消失而遺留腦室擴(kuò)大或相互融合形成較大的囊腔，并可與側(cè)腦室相通形成穿通性腦囊腫。頭顱超⑴腦水腫：彌漫性腦實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；側(cè)腦室顯著變窄呈頭顱超⑶腦梗死：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)單側(cè)或雙側(cè)、非對(duì)稱性回聲增強(qiáng)區(qū)與腦水腫形成的腫塊效應(yīng)；隨病情進(jìn)展，病變區(qū)可呈邊界清楚的“球形”、“三角扇形”或“楔形”強(qiáng)回聲。⑷室管膜下出血：室管膜下區(qū)域的中－高度強(qiáng)回聲光團(tuán)。⑸腦室內(nèi)出血：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腦室內(nèi)的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，出血可以占據(jù)側(cè)腦室的一部分或充滿整個(gè)側(cè)腦室。頭顱超⑶腦梗死：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)單側(cè)或雙側(cè)、非對(duì)稱性回聲增強(qiáng)區(qū)頭顱超⑹腦實(shí)質(zhì)出血：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的局灶性、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲或混合性回聲增強(qiáng)區(qū)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，邊界清晰，單個(gè)或多發(fā)；出血量較大時(shí)可引起腦中線結(jié)構(gòu)移位，吸收后可形成囊腔或空洞。頭顱超⑹腦實(shí)質(zhì)出血：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的局灶性、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲或混要求顱腦超聲檢查需在生后小時(shí)內(nèi)、天和天各做一次，以后每周復(fù)查次直至出院；必要時(shí)可隨時(shí)檢測(cè)：如機(jī)械通氣治療、、重度窒息、病情突然惡化或明顯加重時(shí)。要求顱腦超聲檢查需在生后小時(shí)內(nèi)、天和天各做一次，以后每周復(fù)腦室周圍白質(zhì)損傷

上排：生后周，腦超聲顯示腦室周圍強(qiáng)回聲反射；下排：生后周，超聲顯示形成多囊腦軟化。故：強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察的重要性。腦室周圍白質(zhì)損傷

上排：生后頭顱檢查常規(guī)：白質(zhì)非出血性損傷早期表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)域的高信號(hào)，為低信號(hào)或等信號(hào)；后期為信號(hào)消失或低信號(hào)或白質(zhì)容積減少，為高信號(hào)或表現(xiàn)為彌漫性過度高信號(hào)，嚴(yán)重者有腦室形態(tài)改變。頭顱檢查常規(guī)：白質(zhì)非出血性損傷早期表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)域的高信號(hào)，為頭顱檢查彌散加權(quán)磁共振成像（）：早期表現(xiàn)為高信號(hào)（周內(nèi)），晚期為低信號(hào)或等信號(hào)。建議：顱腦在生后天做首次檢查，糾正胎齡周或出院前做第二次檢查，此時(shí)的檢查對(duì)判斷腦發(fā)育和評(píng)估預(yù)后價(jià)值較大。頭顱檢查彌散加權(quán)磁共振成像（）：早期表現(xiàn)為高信號(hào)（周內(nèi)），晚為什么不使用頭顱年第八版與年第九版《’》均明確指出：由于頭顱不能敏感反應(yīng)腦組織含水量的變化，因此，對(duì)診斷新生兒腦病是沒有幫助的。射線損傷：一次頭顱的射線量是普通胸片的倍，由于嚴(yán)重的射線損傷，可能影響未成熟腦的發(fā)育(,.,;:）。為什么不使用頭顱年第八版與年第九版《’》均明確指出：為什么不使用頭顱對(duì)判斷出血、腦室擴(kuò)張的敏感性和準(zhǔn)確性不如超聲；對(duì)判斷缺血性病變（如梗死：在腦缺血發(fā)病后關(guān)鍵的數(shù)小時(shí)內(nèi)不能提示病變，至少在小時(shí)后才開始顯示缺血灶，天時(shí)最清楚）與腦結(jié)構(gòu)變化的敏感性和可靠性不如磁共振，對(duì)預(yù)后判斷的價(jià)值也不大。常導(dǎo)致假陰性或假陽性。胎齡校正：局限性與不實(shí)用性。為什么不使用頭顱對(duì)判斷出血、腦室擴(kuò)張的敏感性和準(zhǔn)確性不如超聲生后天頭顱：未發(fā)現(xiàn)明顯異常生后天頭顱：未發(fā)現(xiàn)明顯異常生后天頭顱：多發(fā)性腦軟化灶、腦空洞、基底節(jié)病變與早期腦萎縮改變。生后天頭顱：多發(fā)性腦軟化灶、腦空洞、基底節(jié)病變與早期腦萎縮改四、腦功能監(jiān)測(cè)⑴腦電圖（）:分為急性期異常（)和慢性期異常（)兩種。的標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)性中斷或和背景活動(dòng)振幅減低。的標(biāo)準(zhǔn)：頻譜紊亂，具體表現(xiàn)為：①δ波畸形伴或不伴額葉>μ的正向尖波或枕葉>μ的負(fù)向尖波；②中央?yún)^(qū)>μ的正向尖波。建議：至少需在生后小時(shí)內(nèi)（發(fā)現(xiàn)）和第天（發(fā)現(xiàn)）各做一次，其中生后第天的檢測(cè)對(duì)判斷神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有重要價(jià)值。四、腦功能監(jiān)測(cè)⑴腦電圖（）:分為急性期異常（)和慢性期異常（腦功能監(jiān)測(cè)⑵

振幅整合腦電圖():缺乏睡眠周期、窄帶下界電壓過低、窄帶帶寬加大、連續(xù)性低電壓、癲癇樣波形和爆發(fā)抑制等。建議：需在生后周內(nèi)檢測(cè)。腦功能監(jiān)測(cè)⑵

振幅整合腦電圖():缺乏睡眠周期、窄帶下界電五、除外其他原因引起的腦損害包括：遺傳代謝紊亂引起的腦損害；低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內(nèi)感染所致腦損害；生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不包括在內(nèi)。五、除外其他原因引起的腦損害包括：防治原則

早產(chǎn)兒腦損傷一旦發(fā)生常無特效治療，重在預(yù)防，應(yīng)采取綜合性防治原則。防治原則

早產(chǎn)兒腦損傷一旦發(fā)生常無特效治療，重在預(yù)防，⑴避免和減少對(duì)患兒的不良刺激：如盡量減少各種穿刺、避免頻繁的肺部物理治療和吸引、檢查和治療集中進(jìn)行等。⑵優(yōu)化呼吸管理，合理使用機(jī)械通氣，避免與呼吸機(jī)對(duì)抗；糾正缺氧和酸中毒，避免低或高碳酸血癥，使維持在之間（可接受的范圍是）。防治原則

⑴避免和減少對(duì)患兒的不良刺激：如盡量減少各種穿刺、避免頻繁的⑶維持血壓在正常范圍，避免血壓波動(dòng)，以維持腦血流正常灌注和腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑷維持電解質(zhì)、血糖、血漿滲透壓在正常范圍和最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。⑸置患兒于中性溫度環(huán)境，維持體溫正常，避免低體溫。防治原則

⑶維持血壓在正常范圍，避免血壓波動(dòng)，以維持腦血流正常灌注和腦⑹監(jiān)測(cè)凝血功能：使凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等維持在正常范圍。⑺積極控制感染與炎癥反應(yīng)。⑻控制驚厥：有驚厥者首選苯巴比妥鈉靜脈注射，負(fù)荷量，如驚厥未控制可每隔分鐘追加，直至總量達(dá)到。小時(shí)后給維持量，每天分兩次間隔小時(shí)給予，療程視病情而定。防治原則

⑹監(jiān)測(cè)凝血功能：使凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等維持在正常范圍。防⑼嚴(yán)重腦室內(nèi)出血致腦室顯著擴(kuò)張者，至少在隨后的周內(nèi)，要常規(guī)監(jiān)測(cè)頭圍大小、前囟變化和臨床狀態(tài)?？勺们檫x擇以下治療措施：防治原則

⑼嚴(yán)重腦室內(nèi)出血致腦室顯著擴(kuò)張者，至少在隨后的周內(nèi)，要常規(guī)監(jiān)①埋置皮下腦脊液存儲(chǔ)器（）:當(dāng)腦室內(nèi)出血伴腦室進(jìn)行性增寬時(shí)即可采用該方法。根據(jù)病情可每天抽取次腦脊液，每次抽取腦脊液的量視病情而定（一般每次不少于），注意無菌操作，每周復(fù)查腦脊液常規(guī)與生化次，當(dāng)腦脊液性質(zhì)正常、每次穿刺量少于、腦室大小恢復(fù)正常且穩(wěn)定周后，可停止引流并取出存儲(chǔ)器。每周至少復(fù)查一次顱腦超聲以監(jiān)測(cè)側(cè)腦室大小的變化。防治原則

①埋置皮下腦脊液存儲(chǔ)器（）:當(dāng)腦室內(nèi)出血伴腦室進(jìn)行性增寬時(shí)②體外腦室引流系統(tǒng)（）：融腦脊液引流、灌洗和溶纖治療為一體，在嚴(yán)重腦室內(nèi)出血發(fā)生后，于兩側(cè)腦室內(nèi)各置入一根引流管，其中一根用于引流出腦室內(nèi)的積血與腦脊液，另一根向側(cè)腦室內(nèi)注