肛門直腸疾病課件

肛門直腸疾病1

肛門直腸疾病1發(fā)生在肛管直腸部位的相關(guān)疾病，主要有痔、肛裂、肛周膿腫（肛癰）、肛瘺（肛漏）、直腸脫垂（脫肛）、直腸息肉（息肉痔）、肛管直腸癌（鎖肛痔）。2發(fā)生在肛管直腸部位的相關(guān)疾病，主要有痔、肛裂、肛周膿腫（肛癰【解剖概要】（1）肛管消化道的終端，上接直腸，下端終止于肛門緣。解剖學(xué)肛管——上自齒線，下至肛緣，長(zhǎng)約3～4cm外科肛管——上自肛管直腸環(huán)，下至肛緣，上界擴(kuò)展至齒線上1.5cm左右3【解剖概要】（1）肛管344男性肛管前面與尿道及前列腺毗鄰，女性則為子宮及陰道，后為尾骨，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。5男性肛管前面與尿道及前列腺毗鄰，女性則為子宮及陰道，后為尾骨（2）肛門肛管的外口，位于臀部正中線、會(huì)陰與尾骨之間，兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)橫線的交叉點(diǎn)上。6（2）肛門6（3）直腸消化道的末段，位于盆腔內(nèi)，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，全長(zhǎng)約12～14cm。7（3）直腸7直腸上1/3前面與兩側(cè)為腹膜覆蓋，中1/3前面腹膜向前反折成為直腸膀胱凹陷或直腸子宮凹陷，下1/3無(wú)腹膜覆蓋。8直腸上1/3前面與兩側(cè)為腹膜覆蓋，中1/3前面腹膜向前反折成（4）齒線直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛柱下端組成，該線呈鋸齒狀，故稱齒線（或稱梳狀線），為重要的解剖標(biāo)志。9（4）齒線9齒狀線上、下的解剖差異部位齒狀線以上齒狀線以下組織黏膜皮膚動(dòng)脈供應(yīng)直腸上、下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈靜脈回流直腸上靜脈叢回流入門靜脈直腸下靜脈叢回流入下腔靜脈淋巴回流腹主動(dòng)脈周圍或骼內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)神經(jīng)支配植物神經(jīng)支配，無(wú)痛覺(jué)陰部?jī)?nèi)（脊）神經(jīng)支配，痛感敏銳所患疾病內(nèi)痔外痔10齒狀線上、下的解剖差異部位齒狀線以上齒狀線以下組織黏膜皮膚動(dòng)（5）肛管特異性解剖結(jié)構(gòu)肛柱——齒線以上的黏膜，由于括約肌收縮，出現(xiàn)6～10個(gè)長(zhǎng)約1～2cm的縱形條狀皺襞，又叫直腸柱肛瓣——各直腸柱下端之間的半月形黏膜皺襞肛竇——肛瓣與直腸柱之間的直腸黏膜形成的向上開(kāi)口的袋狀小窩11（5）肛管特異性解剖結(jié)構(gòu)11皮下部外括約肌12皮下部外括約肌12肛乳頭——肛瓣下方的三角形乳頭狀突起肛腺——正常肛管內(nèi)有4~8個(gè)肛腺，多集中在肛管后壁，每個(gè)肛腺開(kāi)口于肛竇處肛梳——齒線以下的一寬約1cm的環(huán)狀帶，表面光滑而略有光澤13肛乳頭——肛瓣下方的三角形乳頭狀突起13肛白線——肛梳下緣的環(huán)狀線，此線恰為肛門內(nèi)、外括約肌的交界處，直腸指檢時(shí)可觸知（括約肌間溝）肛墊——直腸肛管移行區(qū)環(huán)狀的海綿狀組織帶14肛白線——肛梳下緣的環(huán)狀線，此線恰為肛門內(nèi)、外括約肌的交界處皮下部外括約肌15皮下部外括約肌15【檢查體位】側(cè)臥位膝胸位截石位蹲位16【檢查體位】側(cè)臥位16【檢查方法】（1）肛門視診；（2）直腸指診；（3）肛鏡檢查；（4）腸鏡檢查；（5）鋇灌腸。17【檢查方法】（1）肛門視診；17【部位標(biāo)識(shí)】時(shí)鐘定位法以肛門為中心，按時(shí)鐘面的12點(diǎn)來(lái)描計(jì)，前正中線為12點(diǎn)，后正中線為6點(diǎn)，左側(cè)正中線為3點(diǎn)，右側(cè)正中線為9點(diǎn)。18【部位標(biāo)識(shí)】時(shí)鐘定位法18肛裂齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。發(fā)病率在肛門部疾病中僅次于痔瘡。19肛裂齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。19【病因】（1）解剖因素：肛尾韌帶伸縮性及血供均較差，而且直腸末端的生理曲度是由后方向前彎曲至肛門，肛門后方在排便時(shí)承受壓力較大，故后正中處易受損傷。20【病因】20

（2）外傷：慢性便秘病人，由于大便干硬，排糞時(shí)用力過(guò)猛，易損傷肛管皮膚。反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢性感染性潰瘍。另外醫(yī)源性損傷也是一個(gè)明顯因素。2121

（3）感染：肛裂的主要原因。齒線附近的慢性炎癥，如后正中處的肛竇炎，向下蔓延而致皮下膿腫，破潰而成慢性潰瘍。2222（4）肛門內(nèi)括約肌痙攣：肛管部慢性炎癥刺激使肛門內(nèi)括約肌處于痙攣狀態(tài)，粘膜肌層和肛管皮膚彈性減弱，緊張度增強(qiáng)，致肛管皮膚裂開(kāi)。23（4）肛門內(nèi)括約肌痙攣：肛管部慢性炎癥刺激使肛門內(nèi)括約肌處于【病理】“三聯(lián)癥”：肛裂、“前哨痔”、肛乳頭肥大24【病理】“三聯(lián)癥”：24【臨床表現(xiàn)】（1）疼痛：排便時(shí)和排便后肛門劇烈疼痛周期性（2）便血：與肛裂大小、深淺有關(guān)（3）便秘：加重肛裂25【臨床表現(xiàn)】25【診斷】有典型的臨床表現(xiàn)就應(yīng)考慮有肛裂的可能。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)征”，就可確診。確診肛裂者，不宜做直腸指檢和肛鏡檢查。注意和其他潰瘍型肛管疾?。ńY(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎）相鑒別。26【診斷】有典型的臨床表現(xiàn)就應(yīng)考慮有肛裂的可能。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛【處理原則】軟化大便，解除肛門括約肌痙攣，促進(jìn)創(chuàng)面愈合

非手術(shù)治療：通便藥物；局部坐??；擴(kuò)肛療法27【處理原則】軟化大便，解除肛門括約肌痙攣，促進(jìn)創(chuàng)面愈合

27（一）一般治療（1）口服潤(rùn)腸藥物：果導(dǎo)片、麻仁丸、液體石臘油或蜂蜜。（2）定時(shí)生理排便：早晨起床或飯后。（3）坐浴或外洗：1/5000高錳酸鉀液，復(fù)方芩柏顆粒。28（一）一般治療（1）口服潤(rùn)腸藥物：果導(dǎo)片、麻仁丸、液體石臘油（4）局部敷藥：利多卡因軟膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、九華膏（5）封閉療法：0.25%布比卡因5ml在長(zhǎng)強(qiáng)穴作扇形封閉，隔日1次，5次為1療程。29（4）局部敷藥：利多卡因軟膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、九華膏29（二）擴(kuò)肛術(shù)（1）適應(yīng)癥：早期肛裂。（2）操作方法：截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，醫(yī)者戴無(wú)菌手套，食指中指涂潤(rùn)滑油，先伸入右手食指以潤(rùn)滑肛門，然后背向伸入左手食指，輕輕向肛裂兩側(cè)撐開(kāi)肛管，進(jìn)而伸入兩手中指參與擴(kuò)張，位于肛裂病變處的兩指應(yīng)向下向外用力。30（二）擴(kuò)肛術(shù)（1）適應(yīng)癥：早期肛裂。30（三）手術(shù)治療（1）肛裂切除術(shù)（2）內(nèi)括約肌切除術(shù)31（三）手術(shù)治療311．肛裂“三聯(lián)征”是指（）A．內(nèi)痔、外痔、肛裂

B．肛裂、內(nèi)痔、前哨痔C．內(nèi)痔、外痔、前哨痔D．肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大E．肛裂、外痔、前哨痔2．女性，30歲。便秘2年，近半月來(lái)大便時(shí)肛門疼痛，糞便表面及便紙上附有鮮血，其診斷最可能是A．內(nèi)痔B．外痔C．直腸癌D．肛瘺E．肛裂321．肛裂“三聯(lián)征”是指（）323．肛裂的主要特點(diǎn)為（）A．無(wú)痛性血便B．肛門部位下墜感C．肛門疼痛伴血便D．肛門口有分泌物E．糞便上附有新鮮血液333．肛裂的主要特點(diǎn)為（）33直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫。34直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其男性多見(jiàn)，多數(shù)為20-30歲的青壯年。常見(jiàn)的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細(xì)菌和結(jié)核桿菌，常是多種病菌混合感染。35男性多見(jiàn)，多數(shù)為20-30歲的青壯年。35病因肛腺感染36病因肛腺感染36膿腫位置37膿腫位置37臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫（最常見(jiàn)）：局部癥狀為主，肛周跳動(dòng)性疼痛，因排便、局部受壓、摩擦、咳嗽加重，行動(dòng)不便，坐臥不安坐骨肛管間隙膿腫：全身感染中毒癥狀為主；局部脹痛、跳痛，有時(shí)排便時(shí)里急后重骨盆直腸間隙膿腫：全身感染癥狀嚴(yán)重而無(wú)典型局部表現(xiàn)38臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫（最常見(jiàn)）：局部癥狀為主，肛周跳動(dòng)性疼痛輔助檢查直腸指檢：觸及壓痛性腫塊，波動(dòng)感；深部膿腫深壓痛39輔助檢查直腸指檢：觸及壓痛性腫塊，波動(dòng)感；深部膿腫深壓痛394040實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)B超：深部膿腫診斷性穿刺：抽到膿液41實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)41處理原則

非手術(shù)治療（膿腫未形成）：有效緩解疼痛：舒適體位；溫水坐浴保持大便通暢：飲食；口服緩瀉劑或石蠟油保持大便通暢控制感染：應(yīng)用抗生素；局部理療；手術(shù)治療（膿腫形成）：

及早手術(shù)切開(kāi)引流

42處理原則

非手術(shù)治療（膿腫未形成）：42肛瘺指直腸、肛管與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道。反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。青壯年男性多見(jiàn)43肛瘺43【病因】是肛門直腸周圍膿腫的常見(jiàn)后遺癥（1）解剖因素：肛竇、肛腺處炎癥好發(fā)；肛管上皮薄，易受傷；肛管表皮層血供差；肛周脂肪組織多間隙多。（2）物理因素：肛管創(chuàng)傷。（3）病理因素：多數(shù)由一般化膿性感染所致，少數(shù)由結(jié)核感染所致。44【病因】是肛門直腸周圍膿腫的常見(jiàn)后遺癥44【病理】（1）內(nèi)口：感染源的入口，常位于直腸下部和肛管，多為一個(gè)。（2）瘺管：有直有彎，少數(shù)有分支（3）外口：膿腫潰破處或切開(kāi)引流處，在肛周皮膚上。45【病理】（1）內(nèi)口：感染源的入口，常位于直腸下部和肛管，多為

低位單純性肛瘺低位肛瘺低位復(fù)雜性肛瘺位置高低高位單純性肛瘺高位肛瘺高位復(fù)雜性肛瘺【分類】（外括約肌深部以下）46

4747【臨床表現(xiàn)】主要癥狀：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物其他癥狀：肛門部潮濕、瘙癢、濕疹、全身感染癥狀特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作體檢：?jiǎn)蝹€(gè)、多個(gè)外口，紅色乳頭狀隆起48【臨床表現(xiàn)】主要癥狀：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物輔助檢查直腸指檢：觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管，內(nèi)口有壓痛內(nèi)鏡：肛門鏡

49輔助檢查直腸指檢：觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管，內(nèi)口有壓痛4【診斷】（1）既往有直腸肛管周圍膿腫反復(fù)發(fā)作史，并有自行潰破或曾切開(kāi)引流的病史；（2）有肛旁反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢的癥狀；（3）有必要的輔助檢查所獲得的陽(yáng)性結(jié)果。50【診斷】（1）既往有直腸肛管周圍膿腫反復(fù)發(fā)作史，并有自行潰破【治療】肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療（包括掛線療法）。治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。51【治療】肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療（包括掛線療法）。51【治療】因瘺管與括約肌關(guān)系密切，防止因括約肌損傷而引起術(shù)后肛門失禁是手術(shù)的關(guān)鍵。因此要確定內(nèi)口部位及瘺管與括約肌的關(guān)系。根據(jù)內(nèi)口位置及瘺管與括約肌關(guān)系來(lái)選擇手術(shù)方法，是肛瘺手術(shù)的要點(diǎn)。52【治療】52肛瘺切開(kāi)術(shù)肛瘺切除術(shù)掛線治療5353【術(shù)后并發(fā)癥】（1）復(fù)發(fā)：10%左右。多因術(shù)中未找到內(nèi)口，未能切除原發(fā)性肛隱窩病灶。若肛瘺手術(shù)方法正確，仍有復(fù)發(fā)，則需考慮是否有特異性感染，如結(jié)核等。（2）肛門失禁：早期肛門暫時(shí)性失禁常見(jiàn)，和炎癥、疼痛和敷料有關(guān)；若括約肌受損重者，出現(xiàn)永久性肛門失禁。（3）直腸粘膜脫垂。（4）慢性肛瘺癌變（粘液性癌）。54【術(shù)后并發(fā)癥】（1）復(fù)發(fā)：10%左右。多因術(shù)中未找到內(nèi)口，未一般處理保持大便通暢：飲食；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣肛周皮膚護(hù)理：保持肛周皮膚清潔、干燥，避免搔抓；溫水坐浴，涂抗生素軟膏；掛線后護(hù)理：每5-7天至門診收緊藥線，脫落后局部涂生肌散或抗生素軟膏術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理：定期直腸指診；術(shù)后5-10天示指擴(kuò)肛55一般處理保持大便通暢：飲食；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣554.發(fā)生肛瘺的常見(jiàn)原因是（）A.遺傳B.肛管創(chuàng)傷感染C.先天發(fā)育畸形D.肛管直腸周圍膿腫E.痔

5.下列各個(gè)關(guān)于肛瘺的說(shuō)法中，哪個(gè)是不正確的（）A．肛瘺屬自限性疾病，可以自愈B．肛瘺主要侵犯肛管，很少累及直腸C．內(nèi)口常位于齒狀線附近D．肛管括約肌間型是最常見(jiàn)的一種肛瘺E.外口位于肛周皮膚上564.發(fā)生肛瘺的常見(jiàn)原因是（）56痔外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。直腸下端、肛管的粘膜下或皮下的曲張靜脈團(tuán)。俗稱“痔瘡”。57痔外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。57食物纖維少、嗜酒、排便習(xí)慣不良、久坐、肛周瘢痕形成等58食物纖維少、嗜酒、排便習(xí)慣不良、久坐、肛周瘢痕形成等58【流行病學(xué)】發(fā)病率高，真正發(fā)病率不詳?！笆司胖獭?、“十男九痔”、“十女十痔”成年人群中痔瘡發(fā)病率約占60%，內(nèi)痔占53.7%。1977年全國(guó)155個(gè)單位普查57927人，患肛腸疾病共有33837人，總發(fā)病率為59.1%，其中痔的發(fā)病率占87.25%。59【流行病學(xué)】發(fā)病率高，真正發(fā)病率不詳。59【病因】（1）解剖因素：肛門直腸位于人體下部，直腸上靜脈及其分支無(wú)靜脈瓣，靜脈血液向上回流困難，容易造成肛門直腸靜脈瘀血、擴(kuò)張；直腸血管穿過(guò)直腸肌層和肛門括約肌，易受壓；痔內(nèi)靜脈叢位于直腸末端粘膜下疏松組織內(nèi)，缺乏彈力纖維組織的支持作用，易造成靜脈叢血液瘀滯。60【病因】（1）解剖因素：肛門直腸位于人體下部，直腸上靜脈及其（2）肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊松弛、肥大、下移和出血。（3）遺傳、地理及食物因素61（2）肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊松弛、肥大、下移和出血。61【分類】（1）內(nèi)痔：發(fā)生于齒線上（2）外痔：位于齒線下（3）混合痔：直腸上、下靜脈叢瘀血、擴(kuò)張、屈曲、相互溝通吻合而形成的靜脈團(tuán)62【分類】（1）內(nèi)痔：發(fā)生于齒線上626363內(nèi)痔母痔——發(fā)生肛門于右前、右后、左側(cè)（3、7、11點(diǎn)）的內(nèi)痔（原發(fā)性內(nèi)痔）子痔——除母痔外其余部位發(fā)生的痔（繼發(fā)性內(nèi)痔）64內(nèi)痔母痔——發(fā)生肛門于右前、右后、左側(cè)（3、7、11點(diǎn)）的內(nèi)【內(nèi)痔分期】根據(jù)是否有痔核脫出及脫出程度（1）Ⅰ期內(nèi)痔：只在排便時(shí)出血，痔不脫出肛門外。（2）Ⅱ期內(nèi)痔：在排便時(shí)可脫出肛門外，排便后自行還納。（3）Ⅲ期內(nèi)痔：痔脫出肛門外需用手輔助才可還納。（4）Ⅳ期內(nèi)痔：痔長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。65【內(nèi)痔分期】656.內(nèi)痔好發(fā)于截石位（）A.1、4、7點(diǎn)處B.3、7、11點(diǎn)處C.5、7、9點(diǎn)處D.6、8、12點(diǎn)E.4、6、12點(diǎn)666.內(nèi)痔好發(fā)于截石位（）66【臨床表現(xiàn)】（1）便血：內(nèi)痔的早期癥狀；（2）脫出：晚期內(nèi)痔的主要癥狀；（3）疼痛：不明顯；（4）粘液流出；（5）肛周瘙癢；（6）便秘。67【臨床表現(xiàn)】（1）便血：內(nèi)痔的早期癥狀；67【診斷】間斷性大便帶血和肛門腫物脫出，應(yīng)首先考慮內(nèi)痔。內(nèi)痔的診斷主要靠肛管直腸檢查。首先做肛門視診，其次做直腸指診，最后做肛門鏡檢。根據(jù)痔塊脫出情況判斷分期情況。68【診斷】間斷性大便帶血和肛門腫物脫出，應(yīng)首先考慮內(nèi)痔。68【治療】?jī)?nèi)痔的治療，重點(diǎn)在于消除癥狀，而不是痔核本身（1）多數(shù)無(wú)癥狀的痔無(wú)需特殊治療；（2）有癥狀的痔積極對(duì)癥處理；（3）癥狀嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作者手術(shù)治療。69【治療】?jī)?nèi)痔的治療，重點(diǎn)在于消除癥狀，而不是痔核本身69（1）一般治療養(yǎng)成良好的飲食、排便習(xí)慣；便后熱水坐??；注入抗生素油膏或栓劑；血栓形成局部熱敷、外敷消炎藥；嵌頓痔手法復(fù)位70（1）一般治療70（2）注射療法①硬化萎縮注射法②消痔靈注射法③壞死枯脫注射法④枯痔釘療法71（2）注射療法71內(nèi)痔的各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直