麻醉學(xué)課件-胸科手術(shù)的麻醉

胸科手術(shù)的麻醉重點(diǎn)1、常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理；2、剖胸、體位改變對(duì)呼吸、循環(huán)生理的影響；難點(diǎn)1、剖胸、體位改變對(duì)呼吸、循環(huán)生理的影響；2、單肺通氣的生理變化．掌握單肺通氣的呼吸管理。胸科手術(shù)的麻醉剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的影響（掌握，重點(diǎn)）術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備（熟悉）胸部外科手術(shù)麻醉的基本要求（掌握）單側(cè)肺通氣（熟悉）常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理（了解）第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的影一、剖胸所引起的病理生理變化p

對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響—低氧和二氧化碳蓄積

?

開(kāi)胸側(cè)肺萎陷，通氣和氣體交換面積減少?V/Q比值失調(diào)，靜脈血摻雜和肺內(nèi)分流增加

?

反常呼吸和擺動(dòng)氣?

縱隔移位和擺動(dòng)第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的影響一、剖胸所引起的病理生理變化p

對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響－回心血量減少?

腔靜脈回流減少?

肺靜脈回流減少?

縱隔擺動(dòng)間歇性回流受阻反射性血流動(dòng)力學(xué)變化?

心律失常第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的影響一、剖胸所引起的病理生理變化其他?體熱散失增加?體液散失增加第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)二、側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響p

清醒側(cè)臥位V/Q與直立位相似?

肺灌注呈現(xiàn)重力依賴(lài)性上位占40％，下位占60％?

下位肺膈肌運(yùn)動(dòng)幅度大，肺通氣量增加?

參與下位肺通氣的正好是直立時(shí)通氣較少的部分?V/Q匹配良好第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的影二、側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響p

麻醉側(cè)臥位V/Q失常?

肺灌注呈現(xiàn)重力依賴(lài)性上位占40％，下位占60％?

下位肺順應(yīng)性降低，通氣減少膈肌上升縱隔下壓?

上位肺通氣增加無(wú)效腔增大影響呼吸生理的其他因素手術(shù)者的干預(yù)通氣方式的干預(yù)第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的影響二、側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響體位對(duì)呼吸功能的影響第二節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估一般情況的評(píng)估吸煙年齡肥胖手術(shù)范圍手術(shù)時(shí)間第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估臨床病史與體征呼吸困難哮喘咳嗽胸痛吞咽困難咳痰?觀察呼吸運(yùn)動(dòng)和氣管移位?聽(tīng)診呼吸音

羅音，喘鳴

肺不張，氣胸?影像學(xué)檢查第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估肺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)性?肺活量（VC）VC＞VT

3倍，是有效咳嗽所必需VC＜預(yù)計(jì)值的50％或＜2L，病人風(fēng)險(xiǎn)性增加

VC異常并發(fā)癥增加30％，死亡率增10％，總體死亡率增加30～40％第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估?第一秒用力呼氣量（FEV1）＜0.8L，是肺切除的絕對(duì)禁忌癥＞2L，死亡率為10％；＜1L死亡率為20～45％FEV1/FVC（第一秒用力呼氣量／用力肺活量）限制性通氣障礙的病人正常，兩者均降低阻塞性通氣障礙的病人降低，F(xiàn)EV1顯著降低最大自主通氣量（MVV）＜預(yù)計(jì)值的50％，臨床上有高度風(fēng)險(xiǎn)尚缺少系統(tǒng)評(píng)價(jià)第二節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估?

殘氣量與肺總量比值（RV/TLC）＞40％，死亡率為30％＜40％，死亡率為7％正常值20～25％第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估p

全肺切除的指征?

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)反映心肺綜合功能傾斜10°，＞2min?

FEV1對(duì)阻塞性肺疾病更有意義＞

2LFEV1/FVC鑒別阻塞性與限制性肺疾?。?0％MVV≥80L/min，或＞50％預(yù)計(jì)值RV/TLC＜50％?平均肺動(dòng)脈壓（MPAP)＜35mmHg?運(yùn)動(dòng)后PaO2＞45mmHg第二節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估限制性與阻塞性通氣障礙的鑒別第二節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估流量－容積環(huán)第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備二、麻醉前準(zhǔn)備全身準(zhǔn)備：改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、戒煙、術(shù)前思想準(zhǔn)備、增強(qiáng)體力活動(dòng)、加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。停止吸煙控制氣道感染，減少痰量保持氣道通暢，防止氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度吸氧處理合并心臟疾病第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸縱隔擺動(dòng)和反常呼吸產(chǎn)生的條件一側(cè)開(kāi)胸自主呼吸呼吸道梗阻或阻力增大縱隔擺動(dòng)和反常呼吸的處理消除自主呼吸適當(dāng)?shù)妮o助或控制呼吸，必要時(shí)正壓通氣消除呼吸道梗阻第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散肺內(nèi)物質(zhì)播散的原因支氣管擴(kuò)張、腫瘤、膿腫、囊腫、出血□防止肺內(nèi)物質(zhì)播散的方法?術(shù)前體位引流、咳嗽和咳痰?及時(shí)吸引加深麻醉，吸引要及時(shí)吸引時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，負(fù)壓和管腔不易過(guò)大?肺隔離術(shù)阻塞分離第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求保持PaO2和PaCO2基本正常?PaO2

和PaCO2異常的原因開(kāi)胸側(cè)通氣不足，肺內(nèi)分流增加臥側(cè)胸順應(yīng)性降低，通氣不足導(dǎo)致VA/Q異常避免PaO2

和PaCO2異常的處理提高吸入氧濃度定時(shí)膨脹開(kāi)胸側(cè)肺增加吸氣正壓和吸氣時(shí)間增加分鐘通氣量降低PaCO2，不宜增加潮氣量第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求減輕循環(huán)障礙?循環(huán)障礙的原因胸腔負(fù)壓消失，回心血量減少正壓通氣，回心血量減少縱隔擺動(dòng)，大血管間歇性扭曲回心血量減少體液丟失相對(duì)較多出血量相對(duì)較多處理方法開(kāi)胸前適量補(bǔ)液保持足夠的麻醉深度準(zhǔn)確估計(jì)血液和體液丟失，合理補(bǔ)充必要的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)第三節(jié) 胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求保持體熱熱量丟失比腹腔手術(shù)大的多避免熱量丟失的方法術(shù)中變溫毯飽暖輸注的液體和血液加溫第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理二、單肺通氣單肺通氣的適應(yīng)癥絕對(duì)適應(yīng)癥（避免危及生命的并發(fā)癥）大咯血、肺膿瘍、肺灌洗支氣管胸膜瘺、食管瘺、一側(cè)肺膿腫或肺大泡、胸腔鏡肺泡蛋白沉積癥。?相對(duì)適應(yīng)癥（提供良好的手術(shù)操作條件）肺切除、肺葉切除、胸主動(dòng)脈瘤食道手術(shù)、胸椎手術(shù)、肺移植第三節(jié)

胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理二、單肺通氣單肺通氣的技術(shù)單腔支氣管插管雙腔支氣管插管Univent導(dǎo)管支氣管阻塞技術(shù)雙腔支氣管插管第三節(jié) 胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理二、單肺通氣Univent導(dǎo)管第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理二、單肺通氣支氣管阻塞技術(shù)第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理二、單肺通氣第三節(jié)

胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理二、單肺通氣p

單肺通氣的生理變化?

肺內(nèi)分流增加和VA/Q異常?

缺血性肺血管收縮（HPV）減少跨肺分流

?

吸入麻醉劑和血管擴(kuò)張劑抑制HPV?

單肺通氣PaO2

67.5～70

mmHg是可接受的低限第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理二、單肺通氣單肺通氣的呼吸管理減少單肺通氣的時(shí)間或間斷采用雙肺通氣在由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化采用合適的通氣潮氣量避免過(guò)小和或過(guò)大吸入氧濃度100％、氣道壓力＜30～35cmH2O和PaCO2

37～40mmHg通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸頻率增加分鐘通氣量術(shù)中應(yīng)進(jìn)行SPO2和PETCO2和血?dú)獗O(jiān)測(cè)術(shù)中低氧血癥的處理一般處理停用氧化亞氮排除麻醉機(jī)、導(dǎo)管位置的錯(cuò)誤糾正低血壓和清理分泌物第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理二、單肺通氣?減少非通氣側(cè)肺內(nèi)分流高頻通氣持續(xù)正壓通氣間斷純氧充氣?避免通氣側(cè)肺泡萎陷和不張PEEP通氣?其他雙側(cè)肺通氣阻斷非通氣側(cè)肺動(dòng)脈第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理一、肺部手術(shù)麻醉的一般要求麻醉方式選擇靜吸復(fù)合或全憑靜脈麻醉靜脈通道應(yīng)安全有效第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理一、肺部手術(shù)肺葉切除插管方式根據(jù)手術(shù)和病情選擇濕肺病人的管理通常選用雙腔支氣管導(dǎo)管施行肺隔離麻醉深度足夠避免嗆咳結(jié)合手術(shù)步驟及時(shí)清理氣道內(nèi)分泌物或膿血肺大泡病人的管理?大泡破裂用雙腔管為好?防止肺大泡破裂?避免形成張力性氣胸，可考慮術(shù)前先行閉式雙腔引流第四節(jié) 常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理一、肺部手術(shù)肺切除術(shù)?選用雙腔支氣管導(dǎo)管?切肺前退出支氣管導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管?防止縱隔移動(dòng)?限制過(guò)度輸液支氣管胸膜瘺?選用雙腔支氣管導(dǎo)管?原則平穩(wěn)誘導(dǎo)?防止膿液的播散第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理二、食管手術(shù)一般注意事項(xiàng)（長(zhǎng)期進(jìn)食不良導(dǎo)致）電介質(zhì)紊亂、低血容量和營(yíng)養(yǎng)不良易發(fā)生吸入性肺炎和肺不張藥物導(dǎo)致的心臟和肺臟毒性作用易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流正常食道鋇餐X線平片第四節(jié) 常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理二、食管手術(shù)麻醉期間的注意事項(xiàng)防止反流誤吸合理的選擇單肺通氣避免使用氧化亞氮避免張力性氣胸和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)易發(fā)生肺水腫食道－呼吸道瘺的病人處理術(shù)后不易立刻拔管第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理三、縱隔手術(shù)□麻醉注意事項(xiàng)?呼吸道受壓病人1.術(shù)前了解呼吸道受壓情況、有無(wú)強(qiáng)迫體位2.選擇合適導(dǎo)管（長(zhǎng)度、大小和硬度）2.嚴(yán)重受壓易選擇清醒或保留自主呼吸插管2.注意拔管后的器官軟化第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理三、縱隔手術(shù)上腔靜脈受壓的病人取半坐位插管減少呼吸道水腫插管輕柔防止出血□胸腺瘤和重癥肌無(wú)力?麻醉前了解膽堿酯酶抑制劑的療效?盡量少用或不用肌肉松弛劑?應(yīng)用吸入麻醉藥?肌松劑去極化肌松劑：Ⅱ相阻滯非去極化肌松劑：短時(shí)效，酌減劑量第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理三、縱隔手術(shù)其他體外轉(zhuǎn)流防止張力性氣胸作好應(yīng)付術(shù)中嚴(yán)重出血的準(zhǔn)備必要時(shí)使用雙腔支氣管導(dǎo)管分側(cè)通氣第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理四、氣管重建術(shù)一般注意事項(xiàng)手術(shù)前了解氣道病變的情況準(zhǔn)備合適的氣管導(dǎo)管直接動(dòng)脈測(cè)壓和血?dú)夥治龅谒墓?jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理四、氣管重建術(shù)麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)方法常規(guī)誘導(dǎo)吸入麻醉誘導(dǎo)其他插管腫瘤遠(yuǎn)端正壓通氣腫瘤近端正壓通氣高頻噴射通氣氣管造口體外轉(zhuǎn)流第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉的處理四、氣管重建術(shù)上、下段氣管重建術(shù)氣管插管在腫瘤的遠(yuǎn)端氣管插管在腫瘤的近端手術(shù)后測(cè)試吻合口有無(wú)漏氣氣管隆突切除術(shù)插入支氣管插管在氣管內(nèi)切斷左主支氣管后另行左肺通氣右主支氣管－氣管吻合后進(jìn)行右肺通氣左主支氣管吻合后測(cè)試吻合口是否漏氣課堂小結(jié)第十七章 胸科手術(shù)的麻醉第一節(jié) 剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響一、 剖胸所引起的病理生理改變二、 側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響第二節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備．一、 麻醉前評(píng)估二、 麻醉前準(zhǔn)備第三節(jié) 胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理一、 胸科手術(shù)麻醉的基本要求二、 單肺通氣第四節(jié) 常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理一、肺部手術(shù)二、胸腔鏡手術(shù)三、食管手術(shù)四、縱隔手術(shù)五、氣管重建術(shù)重點(diǎn)1、常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理；2、剖胸、體位改變對(duì)呼吸、循環(huán)生