心外科心律失常處理課件

心臟外科成人術(shù)后心律失常河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心外科icu

于丁心臟外科成人術(shù)后心律失常河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心外科icu12014年1月至10月成人心臟手術(shù)情況2014年1月至10月成人心臟手術(shù)情況2心臟手術(shù)前背景需手術(shù)糾治的疾病可合并其他器官疾病——能得到有效控制或者部分控制改善癥狀、不明顯增加手術(shù)風(fēng)險這些病人術(shù)前大多沒有嚴(yán)重的、不可控的心律失常風(fēng)險心臟手術(shù)前背景需手術(shù)糾治的疾病可合并其他器官疾病——能得到有3心臟手術(shù)后治療背景心臟手術(shù)后治療背景4心臟手術(shù)后治療目標(biāo)保護心肌——減少心肌能耗、保障心肌獲得合適的循環(huán)血量維持機體的基本功能——適量的心排量，保障機體重要器官和組織獲得有效循環(huán)灌注在重癥治療中需要精心維持平衡心臟手術(shù)后治療目標(biāo)保護心肌——減少心肌能耗、保障心肌獲得合適5心外科心律失常處理ppt課件6心律失常的危害增加心臟做功降低心臟輸出的效率降低機體重要臟器的循環(huán)灌注水平猝死心律失常的危害增加心臟做功7心肌能耗產(chǎn)生的動能心肌能耗效率心律失常心肌能耗產(chǎn)生的動能心肌能耗效率心律失常8手術(shù)后常見的心律失常竇性心動過速竇性心動過緩房性心律失?！吭?、房顫、房撲室性心律失?！以?、室速、室顫交界區(qū)心律房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯手術(shù)后常見的心律失常竇性心動過速9術(shù)后心律失常時可能面對的情況沒有時間和條件及時快速鑒別情況緊急——患者手術(shù)后循環(huán)可能處于很脆弱狀態(tài)，稍有打擊即可能崩潰在循環(huán)狀態(tài)沒有發(fā)生嚴(yán)重波動時，某個或多個重要臟器就可能在短時間內(nèi)快速衰退，出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙甚至衰竭術(shù)后心律失常時可能面對的情況沒有時間和條件及時快速鑒別10導(dǎo)致心律失常的常見原因心肌細(xì)胞損傷體循環(huán)阻力異常呼吸系統(tǒng)障礙（肺循環(huán)阻力異常）代謝異常(酸中毒、堿中毒)藥物影響(交感神經(jīng)興奮藥、抗心律失常藥、麻醉藥)電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥)缺血再灌注現(xiàn)象手術(shù)所致的組織損害及炎癥內(nèi)源性的兒茶酚胺增加(圍術(shù)期應(yīng)激)等等導(dǎo)致心律失常的常見原因心肌細(xì)胞損傷11。

心臟外科手術(shù)后心律失常的治療原則,就是消除這些惡化因素。

心臟外科手術(shù)后心律失常的治療原則,就是消除這些惡化因素12血鉀值多保持在4～5ｍＥｑ/Ｌ范圍。血清鎂值多高于20ｍＥｑ/Ｌ。在心衰時,即使血清鎂在正常范圍,也有心肌內(nèi)低鎂的情況。在低鎂血癥時,可誘發(fā)冠狀動脈痙攣,使急性心肌梗塞壞死區(qū)擴大。血鉀值多保持在4～5ｍＥｑ/Ｌ范圍。13心肌缺血或者手術(shù)糾治不滿意常是持續(xù)性室速/室顫的重要原因。室顫和多形性室速提示存在缺血。一旦有移植血管痙攣或閉塞的跡象,要考慮緊急二次手術(shù)治療。心肌缺血或者手術(shù)糾治不滿意常是持續(xù)性室速/室顫的重要原因。室14當(dāng)室速/室顫等致死性的心律失常難以糾治時，要積極應(yīng)用IABP(主動脈內(nèi)球囊反搏)、ecmo(體外膜肺氧合)等輔助循環(huán)措施，還有可能挽救生命。當(dāng)室速/室顫等致死性的心律失常難以糾治時，要積極應(yīng)用IABP15術(shù)后各種原因引起的右心衰竭而導(dǎo)致的心律失常：

肺部并發(fā)癥三尖瓣中重度關(guān)閉不全術(shù)中右心組織損失肺動脈高壓等等術(shù)后各種原因引起的右心衰竭而導(dǎo)致的心律失常：

肺部并發(fā)癥16對引起右心衰竭的誘因和病因的治療比抗心律失常更為重要，首先應(yīng)積極控制感染、改善肺部通氣和換氣功能，糾正電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境作為治療的基本原則。對引起右心衰竭的誘因和病因的治療比抗心律失常更為重要，首先應(yīng)17這是一個術(shù)后雙下肺不張的患者引發(fā)右心功能不全頻發(fā)室早，藥物治療效果差，后來行纖維支氣管鏡吸痰，很快好轉(zhuǎn)。這是一個術(shù)后雙下18心臟外科手術(shù)后危重癥患者心律失常藥物治療原則

心臟外科手術(shù)后危重癥患者心律失常藥物治療原則

19心臟外科手術(shù)后——特別是心功能低下、心衰的病例，在使用抗心律失常藥物治療時，需注意:

對心功能的影響致心律失常作用體內(nèi)藥物濃度的動態(tài)變化。心臟外科手術(shù)后——特別是心功能低下、心衰的病例，在使用抗心律20理想的術(shù)后危重癥患者心律失常治療藥物安全性強——最好是沒副作用可靜脈持續(xù)泵入短效、可控——可拮抗起效迅速理想的術(shù)后危重癥患者心律失常治療藥物安全性強——最好是沒副作21常用藥物代表胺碘酮艾司洛爾地爾硫卓利多卡因腎上腺素阿托品異丙腎上腺素常用藥物代表胺碘酮腎上腺素阿托品異丙腎上腺素22適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛去甲腎上腺素BNP利尿劑適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛23心臟外科手術(shù)后的致死性快速性心律失常的治療心臟外科手術(shù)后的持續(xù)性室速/室顫的發(fā)生率,取決于心臟病的種類和心功能的不同。陳舊性心梗、重癥心衰、左室射血分?jǐn)?shù)低于40%、對沒有側(cè)支循環(huán)的血管進(jìn)行了冠脈搭橋術(shù)(對慢性梗塞灶的再灌注)等是術(shù)后持續(xù)性室速/室顫的高危病例。心臟外科手術(shù)后的致死性快速性心律失常的治療心臟外科手術(shù)后的持24室顫室顫可用電除顫(非同步)治療,首次輸出能量用200焦耳(Ｊ),無效時再用200～300Ｊ,必要的話,第三次可用360Ｊ。除顫無效時,用腎上腺素(1ｍｇ靜注)、利多卡因(15ｍｇ/ｋｇ靜注),持續(xù)做心肺復(fù)蘇,同時試行再除顫。在除顫成功后多以胺碘酮20mg-50mg/h持續(xù)泵入維持。室顫室顫可用電除顫(非同步)治療,首次輸出能量用200焦耳(25持續(xù)性單形性的室速血流狀態(tài)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速的終止,可先試用利多卡因靜注或胺碘酮靜注。有缺血癥狀、肺淤血或低血壓等血液循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性的室速,可在靜脈麻醉下行同步電轉(zhuǎn)復(fù)治療。第一次用100Ｊ,無效時可增大電擊能量。持續(xù)性單形性的室速血流狀態(tài)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速的終止,可先26多形性持續(xù)性室速術(shù)后多形性室速多由缺血引起,故必須除外移植物的急性閉塞。多形性持續(xù)性室速術(shù)后多形性室速多由缺血引起,故必須除外移植物27室速/室顫后再發(fā)的預(yù)防室速/室顫停止后的治療中，消除誘因必不可少糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡的失調(diào)。對持續(xù)缺血和交感神經(jīng)緊張性亢進(jìn)所致的藥物治療無效的持續(xù)性多形性室速，可考慮靜