《婦產(chǎn)科學》(第二版)滋養(yǎng)細胞疾病-課件

第16章滋養(yǎng)細胞疾病趙立霞1醫(yī)學課件第16章滋養(yǎng)細胞疾病趙立霞1醫(yī)學課件2醫(yī)學課件2醫(yī)學課件3醫(yī)學課件3醫(yī)學課件4醫(yī)學課件4醫(yī)學課件5醫(yī)學課件5醫(yī)學課件6醫(yī)學課件6醫(yī)學課件7醫(yī)學課件7醫(yī)學課件8醫(yī)學課件8醫(yī)學課件9醫(yī)學課件9醫(yī)學課件10醫(yī)學課件10醫(yī)學課件11醫(yī)學課件11醫(yī)學課件12醫(yī)學課件12醫(yī)學課件13醫(yī)學課件13醫(yī)學課件14醫(yī)學課件14醫(yī)學課件15醫(yī)學課件15醫(yī)學課件16醫(yī)學課件16醫(yī)學課件17醫(yī)學課件17醫(yī)學課件18醫(yī)學課件18醫(yī)學課件第2節(jié)侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部可導致病人死亡。19醫(yī)學課件第2節(jié)侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)一、病理可見水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞過度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要對臨床預后有一定的參考價值。20醫(yī)學課件一、病理可見水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞過度增生21醫(yī)學課件21醫(yī)學課件二、臨床表現(xiàn)（一）.原發(fā)灶表現(xiàn)：陰道流血為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復正常數(shù)月后又反復流血。查子宮復舊延遲，一般排空后4~6月子宮恢復正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導致腹痛。22醫(yī)學課件二、臨床表現(xiàn)（一）.原發(fā)灶表現(xiàn)：（二）.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：主要視轉(zhuǎn)移部位而定。轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。轉(zhuǎn)移陰道壁可見紫色結(jié)節(jié)，破潰大出血。腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。23醫(yī)學課件（二）.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：23醫(yī)學課件三、診斷1、病史及臨床表現(xiàn)： 葡萄胎排空半年出現(xiàn)典型的原發(fā)灶表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移灶癥狀。2、H.C.G連續(xù)測定：排空12周以上或子宮切除 術(shù)后8周以上，-HCG持續(xù)高水平，或HCG 一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留 或再次妊娠。3、B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點 或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。4、組織學診斷：切片中見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛蛻 變痕跡。24醫(yī)學課件三、診斷1、病史及臨床表現(xiàn)：24醫(yī)學課件四.處理處理：同絨癌，后述。隨訪：嚴密觀察有無復發(fā)。A).隨訪時間：第1年內(nèi)每月1次，第2年3個月1 次，堅持至3年，第4年，5年每 年1次，以后每2年1次。B).隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。25醫(yī)學課件四.處理處理：同絨癌，后述。25醫(yī)學課件第2節(jié)絨毛膜癌絨毛膜癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,其特點滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕之后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。26醫(yī)學課件第2節(jié)絨毛膜癌絨毛膜癌葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌

流產(chǎn)足月分娩宮外孕27醫(yī)學課件葡萄胎侵蝕性葡萄胎一.病理大體觀

鏡下：增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細胞比例不一,排列紊亂,大半大量出血壞死,無正常的絨毛構(gòu)型。可見絨癌與一般的癌腫有很大區(qū)別,它沒有固有的結(jié)締組織間質(zhì)細胞,也沒有固有的血管。28醫(yī)學課件一.病理大體觀二：臨床表現(xiàn)1.陰道流血

絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血,量多少不定。有時也可出現(xiàn)一時期正常月經(jīng)以后閉經(jīng),然后再發(fā)生陰道出血,此時和一般流產(chǎn)極易相混。有時子宮原發(fā)灶消失,而繼發(fā)灶發(fā)展,則無陰道流血癥狀。2.腹痛

癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當癌穿破子宮或轉(zhuǎn)移灶破裂而致急性腹痛。29醫(yī)學課件二：臨床表現(xiàn)1.陰道流血3. 盆腔腫塊

子宮內(nèi)病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時觸及包塊。4. 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

絨癌以血行轉(zhuǎn)移為主,常見為肺,其次為陰道、腦、肝、腎,因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生各種癥狀。(1).肺轉(zhuǎn)移:多有咳嗽、咳痰或反復咯血,如阻塞支氣管形 成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團 塊狀。(2).陰道轉(zhuǎn)移:病灶多位于陰道下段的前壁,因為宮旁靜脈 逆行性轉(zhuǎn)移所致,紫蘭色結(jié)節(jié),破潰可致大 出血。30醫(yī)學課件3. 盆腔腫塊(3).腦轉(zhuǎn)移:多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后,是絨癌致死的主 要原因。臨床病程分3期： a)瘤栓期:腦組織缺血出現(xiàn)一過性癥狀。 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、 抽搐、昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因。31醫(yī)學課件(3).腦轉(zhuǎn)移:31醫(yī)學課件三、診斷

凡是產(chǎn)后、流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,子宮復舊不佳,大而軟,血、尿？測定持續(xù)陽性,就應想到絨癌。尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產(chǎn)后１年以上發(fā)病者。半年至一年內(nèi)發(fā)病則可有惡葡和絨癌之可能。主要鑒別為組織學,惡葡可見絨毛結(jié)構(gòu),絨癌則無絨毛結(jié)構(gòu)。必要時彩色壁超可能提示絨癌所致血流信號,能進一步幫助正確地診斷絨癌。32醫(yī)學課件三、診斷凡是產(chǎn)后、流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎后陰道四、鑒別診斷33醫(yī)學課件四、鑒別診斷33醫(yī)學課件五、臨床分期

為了便于說明病變發(fā)展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國是北京協(xié)和根據(jù)多年臨床資料而提出的一個臨床分期，實踐證明有一定價值。34醫(yī)學課件五、臨床分期為了便于說明病變發(fā)展程度，在診斷六.治療

治療原則以化療為主,手術(shù)為輔。絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。

惡葡化療幾乎完全替代了手術(shù)治療。

但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。35醫(yī)學課件六.治療

治療原則以化療為主,手術(shù)為輔。35醫(yī)學課件化療注意的問題：

1.藥物選擇:根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的要物5-Fu。ksm療效雖好,副作用輕,常為首選藥物。Mtx療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。KSM對肺轉(zhuǎn)移較好。MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。36醫(yī)學課件化療注意的問題：2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。37醫(yī)學課件2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人4.聯(lián)合用藥：低度危險病人通常單一用藥，中度以上危險者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機制上起作用，副作用也不盡相同。5.給藥速度：為保證療效，防止嚴重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時連續(xù)點滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。38醫(yī)學課件4.聯(lián)合用藥：低度危險病人通常單一用藥，中度以上危險者可聯(lián)合6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應輕，自家恢復快，間隔可稍短，約為2周。反應重、血象恢復慢，間隔稍長，如MTX約為4周。39醫(yī)學課件6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長，毒性8.停藥指征 由于目前尚無很好方法測出體內(nèi)有無殘存癌細胞，HCG放射測定雖然比較靈敏，但也不能達到目的。為此治療持續(xù)到達完全恢復的標準（肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀），需再鞏固1~2療程才可停藥觀察。 有關(guān)療效觀察、療效評定標準及藥物副反應及其處理后述。40醫(yī)學課件8.停藥指征手術(shù):在找到有效化學藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術(shù)切除子宮,療效很差。自證明化學治療有較好的效果后,手術(shù)治療巳不如過去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術(shù)也獲得了痊愈,但有些病人手術(shù)治療是必要。手術(shù)指征1.子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、脾出血)2.在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不消,亦需加手術(shù)切除。41醫(yī)學課件手術(shù):在找到有效化學藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術(shù)手術(shù)范圍