腹膜透析治療課件

腹膜透析治療1腹膜透析治療1腹膜透析的原理及適應(yīng)癥1腹膜透析治療的臨床應(yīng)用2腹膜透析充分性的評估3腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理42腹膜透析的原理及適應(yīng)癥1腹膜透析治療的臨床應(yīng)用2腹膜透析充分腹膜透析的原理腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，腹膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助其溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散對流和超濾的原理，以清除機(jī)體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多的水分，同時通過透析液補(bǔ)充所必需的物質(zhì)。3腹膜透析的原理腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析腹膜透析的適應(yīng)癥腹膜透析主要適應(yīng)于慢性腎衰患者，尤其是：大于65歲的老年人原有心血管疾病或心血管不穩(wěn)定的患者糖尿病患者兒童反復(fù)造瘺失敗有明顯出血傾向者無條件性血液透析治療的腎衰患者4腹膜透析的適應(yīng)癥腹膜透析主要適應(yīng)于慢性腎衰患者，尤其是：4腹膜透析的禁忌癥已證實(shí)的腹膜功能喪失和腹腔感染或腫瘤所致腹膜廣泛粘連或纖維化，減少了透析面積，限制了腹膜透析液流量腹壁廣泛感染、廣泛嚴(yán)重的皮膚病或腹壁大面積燒傷，無法置入腹膜透析管患者精神或生理異常使其無法獨(dú)立進(jìn)行腹膜透析椎間盤疾病、嚴(yán)重肺功能不全、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、高度腹水、極度肥胖等5腹膜透析的禁忌癥已證實(shí)的腹膜功能喪失和腹腔感染或腫瘤所致腹膜腹透轉(zhuǎn)為血透的適應(yīng)證1、持續(xù)無法達(dá)到Kt/V，但無血透禁忌證2、溶質(zhì)清除或脫水不足3、嚴(yán)重?zé)o法控制的高甘油三酯血癥4、頻繁發(fā)生腹膜炎或其他并發(fā)癥5、出現(xiàn)腹透的技術(shù)故障6、調(diào)整處方后仍無法改善的嚴(yán)重營養(yǎng)不良6腹透轉(zhuǎn)為血透的適應(yīng)證1、持續(xù)無法達(dá)到Kt/V，但無血透禁忌證腹膜透析的原理及適應(yīng)癥1腹膜透析治療的臨床應(yīng)用2腹膜透析充分性的評估3腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理47腹膜透析的原理及適應(yīng)癥1腹膜透析治療的臨床應(yīng)用2腹膜透析充分腹膜透析導(dǎo)管直形和卷曲的Tenckhoff腹膜透析導(dǎo)管（應(yīng)用最廣泛)TWH腹膜透析導(dǎo)管鵝頸管柱盤導(dǎo)管囊狀導(dǎo)管Tenckhoff導(dǎo)管示意圖8腹膜透析導(dǎo)管直形和卷曲的Tenckhoff腹膜透析導(dǎo)腹膜透析導(dǎo)管1、腹外段；2、2滌綸套之間的皮下段；3、腹內(nèi)段導(dǎo)管植入原則避開腹壁的大血管導(dǎo)管的第1個袖套應(yīng)植入腹壁肌肉內(nèi)導(dǎo)管末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩避免隧道口的方向朝上置管點(diǎn)首選左半腹部9腹膜透析導(dǎo)管1、腹外段；2、2滌綸套之間的皮下段；3、腹內(nèi)段腹膜透析的臨床應(yīng)用腹膜透析方法：間歇性腹膜透析、持續(xù)性非臥床腹膜透析、持續(xù)循環(huán)腹膜透析、夜間間歇性腹膜透析、潮式腹膜透析等。透析液種類：葡萄糖腹透液、多聚葡萄糖腹透液、氨基酸腹透液、碳酸氫鹽腹透液等10腹膜透析的臨床應(yīng)用腹膜透析方法：間歇性腹膜透析、持續(xù)性非臥床腹膜透析的臨床應(yīng)用持續(xù)非臥床腹膜透析。常規(guī)CAPD每天交換透析液4-5升，每次使用透析液2-3L，日間透析液留腹時間為4-5小時，晚上為10-12小時。葡萄糖腹透液以葡萄糖為滲透劑，葡萄糖濃度常有1.5%、2.5%、4.25%3種。緩沖液以碳酸氫鹽或乳酸鹽/碳酸氫鹽混合物為緩沖液。11腹膜透析的臨床應(yīng)用持續(xù)非臥床腹膜透析。常規(guī)CAPD每天交換透腹膜透析的臨床應(yīng)用處方調(diào)整的變量：開始的透析處方應(yīng)該根據(jù)患者的體表面積（BSA）和殘余腎功能（RRF）進(jìn)行設(shè)定。

24小時總灌注量每次交換的灌注量每個周期透析液存留時間交換次數(shù)葡萄糖濃度12腹膜透析的臨床應(yīng)用處方調(diào)整的變量：24小時總灌注量12腹膜透析的臨床應(yīng)用透析劑量包括24小時總灌注量和每次交換的灌注量。透析劑量（L）=（5.6-0.24×RRF）×BSA；體表面積（BSA）和殘余腎功能（RRF）每周期透析液存留時間

根據(jù)透析方式、透析是否充分、超濾量等因素決定。交換次數(shù)

根據(jù)透析方式、超濾效果、透析充分性等決定。葡萄糖濃度

超濾量的多少與透析液含糖量，透析周期時間的長短，透析液入量的多少等因素有關(guān)。13腹膜透析的臨床應(yīng)用透析劑量包括24小時總灌注量和每次交換的灌腹膜透析的臨床應(yīng)用增加灌注量增加交換次數(shù)

提高葡萄糖濃度提高腹膜清除率14腹膜透析的臨床應(yīng)用增加灌注量提高腹膜清除率14腹膜透析的原理及適應(yīng)癥1腹膜透析治療方法2腹膜透析充分性的評估3腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理415腹膜透析的原理及適應(yīng)癥1腹膜透析治療方法2腹膜透析充分性的評透析充分的評估無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等毒素蓄積癥狀無高血壓、心衰、浮腫等水分蓄積癥狀營養(yǎng)狀況良好酸堿、電解質(zhì)平衡，鈣磷代謝平衡貧血是否糾正臨床表現(xiàn)16透析充分的評估無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等毒素蓄積癥狀臨床表透析充分的評估小分子溶質(zhì)的總的清除率Kt/V不應(yīng)小于1.7腹膜平衡試驗(yàn)（PET）是根據(jù)腹膜對肌酐和葡萄糖在4小時的D/P值（腹透液與血液中的濃度比值）來評價腹膜對各溶質(zhì)的清除能力，可作為調(diào)整透析方案的重要依據(jù)。透析2-4周后行PET試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查17透析充分的評估小分子溶質(zhì)的總的清除率Kt/V不應(yīng)小于1.7實(shí)腹膜透析的原理及適應(yīng)癥1腹膜透析治療方法2腹膜透析充分性的評估3腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理418腹膜透析的原理及適應(yīng)癥1腹膜透析治療方法2腹膜透析充分性的評腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥Q管周滲漏原因：荷包縫合失敗，傷口愈合延遲腹中線置管易患人群：老年患者糖尿病患者長期應(yīng)用類固醇藥物有置管史A延遲腹膜透析暫停腹膜透析原位修補(bǔ)重新置管

19腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥Q管周滲漏A延遲腹膜透析19腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥Q出血主要部位隧道出口處手術(shù)切口腹腔內(nèi)原因止血不徹底尿毒癥出血傾向基礎(chǔ)疾病隧道口過大A結(jié)扎止血局部加壓包扎有自限性控制血壓20腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥Q出血A結(jié)扎止血20腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥Q透析管移位原因：透析管放置不當(dāng)大網(wǎng)膜包裹腸脹氣A檢查是否大網(wǎng)膜包裹一般不主張在X線下硬導(dǎo)絲插入腹透管內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，易引起傷口裂開、滲漏、感染。手術(shù)重插，腹腔鏡復(fù)位21腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥Q透析管移位A21腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥Q透析液引流不暢原因：功能性引流不暢大網(wǎng)膜包裹纖維塊或血塊阻塞輸液管受壓透析管移位皮下隧道內(nèi)透析管扭曲腹壁過于松弛A沖洗導(dǎo)管，使用肝素或尿激酶（1WU溶于20ml生理鹽水注入透析管30-60分鐘后吸出。手術(shù)松解、復(fù)位22腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥Q透析液引流不暢A沖洗導(dǎo)管，使用肝素或尿激腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥Q出口處感染隧道口滌綸套外露入液時引致疼痛不適置位不當(dāng)，內(nèi)臟穿破，切口疝A抗感染拔管后重插減慢進(jìn)液，置入曲管手術(shù)修補(bǔ)23腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥QA抗感染23腹透液及透析方法相關(guān)并發(fā)癥疝病因：腹內(nèi)壓力增高，腹壁強(qiáng)度減弱，置管手術(shù)的影響。腹壁及外生殖器水腫病因：透析液滲漏

應(yīng)經(jīng)旁正中切口置管，深部雙荷包縫合胸水病因：先天性胸腹交通；體內(nèi)水分過多；特發(fā)性尿毒癥性胸水24腹透液及透析方法相關(guān)并發(fā)癥疝24腹透液及透析方法相關(guān)并發(fā)癥血性腹膜透出液病因：手術(shù)損傷、皮下隧道寬松、凝血障礙等。處理：使用止血藥，加強(qiáng)透析，避免使用肝素等呼吸功能不全腰背痛25腹透液及透析方法相關(guān)并發(fā)癥血性腹膜透出液25腹透透析相關(guān)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、化學(xué)性腹膜炎臨床表現(xiàn)：腹膜透出液變濁---最早最常見

持續(xù)性腹痛呈局限性或廣泛性一向通暢的透析管突然梗阻腹脹、胃腸功能障礙、發(fā)熱實(shí)驗(yàn)室檢查：透出液白細(xì)胞數(shù)超過1×108/L；透析液離心濃縮培養(yǎng)26腹透透析相關(guān)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、化學(xué)性腹膜炎腹透透析相關(guān)性腹膜炎處理：立即留取透出液作常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查用1.5%葡萄糖透析液1000-2000ml，每升中加肝素1000U輸入腹腔內(nèi)后，不停留即放出選用抗生素

經(jīng)驗(yàn)：選用頭孢1代和頭孢3代各1g。加入1.5%腹膜透析液2000ml中，留腹過夜，每日1次。

27腹透透析相關(guān)性腹膜炎處理：27腹膜功能衰竭超濾失敗：臨床表現(xiàn)：血壓升高、水腫，需要高張葡萄糖透析液的使用。