肺結(jié)節(jié)診治指南課件

實性和亞實性肺結(jié)節(jié)臨床處理—ACCP最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡介

青島市第三人民醫(yī)院呼吸科

《中華結(jié)核和呼吸雜志》,

2014,

37(3):202-205.實性和亞實性肺結(jié)節(jié)臨床處理—ACCP最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡1肺結(jié)節(jié)（pulmonarynodule）的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液[1]。依據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)(純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié))。2013年美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）發(fā)布的第3版對單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南.肺結(jié)節(jié)（pulmonarynodule）的定義是：邊界清楚2依據(jù)結(jié)節(jié)的大以8mm為界，將≤8mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)（sub-centimeternodules）。將直徑＞3cm的病灶定義為肺部腫物（lung-mass）而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑＞3cm的肺部腫物通常為惡性。當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)密度呈良性鈣化灶（彌散的、中央的、薄層的或爆米花樣鈣化形式）、結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪樣低密度（如錯構(gòu)瘤）或動靜脈畸形等良性特征時，可隨訪觀察或不隨訪，以避免不必要的檢査，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]宋勇，姚艷雯

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《中華肺部疾病雜志:電子版》

.依據(jù)結(jié)節(jié)的大以8mm為界，[1]宋勇，姚艷雯

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《中華3近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。本文基于2013年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(Americancollegeofchestphysicians，ACCP)發(fā)布的第3版對單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)

節(jié)的臨床處理路徑指南”，就性質(zhì)不確定性肺結(jié)節(jié)臨床處進(jìn)展綜述如下：一、影像學(xué)評估在胸部X線檢査中，肺結(jié)節(jié)的檢出率僅為0.09%~0.20%，而CT則能髙達(dá)40%~60%，且目前關(guān)于胸部X線檢査對判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)以及良惡性的研究很少，因此胸部CT檢查是判斷肺結(jié)節(jié)特征（包括結(jié)節(jié)大小、邊界特征及密度）的主要依據(jù)。.近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的4當(dāng)患者胸部CT檢查確定存在肺部結(jié)節(jié)時，需要對患者既往CT圖像的同一部位進(jìn)行重審。結(jié)節(jié)的大小和特征信息對于良惡性判斷以及制定后續(xù)治療方案有著重要的意義。.當(dāng)患者胸部CT檢查確定存在肺部結(jié)節(jié)時，需要對患者既往C5研究結(jié)果顯示：不論是實性結(jié)節(jié)還是亞實性結(jié)節(jié)，亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結(jié)節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70%和10%。.研究結(jié)果顯示：.6二、臨床處理策略目前，基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級（很低度：＜5%；低-中度：5%-65%；髙度：＞65%）、肺癌危險因素和潛在手術(shù)風(fēng)險（包括術(shù)前心血管及肺功能評估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者有3個基本的處理策略：（1）外科手術(shù)治療；（2）非手術(shù)活檢；（3）連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。.二、臨床處理策略.7毫無疑問，外科手術(shù)治療是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對于具有高度惡性（＞65%）概率的肺結(jié)節(jié)，推薦處理策略就是外科手術(shù)，除非患者存在手術(shù)禁忌證或者無法耐受手術(shù)。外科手術(shù)治療主要包括電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研究結(jié)果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率（26%）顯著低于開胸手術(shù)治療（35%）

.毫無疑問，外科手術(shù)治療是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對于具有高度惡性（8非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來明確良惡性診斷，具有潛在的風(fēng)險，適用于中度惡性概率（10%~60%）肺結(jié)節(jié)明確診斷，或者患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥較高的患者。非手術(shù)活檢主要包括：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢（TTNB）、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲（EBUS）、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航（VBN）。.非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來明確良惡性診斷，具有潛在的風(fēng)9TTNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周圍無肺氣腫，支氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項基于39個研究的薈萃分析結(jié)果顯示，EBUS、ENB和VBN對肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均達(dá)到70%左右，其中直徑＞2cm的肺結(jié)節(jié)為82%，直徑≤2cm的肺結(jié)節(jié)為61%。.TTNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周圍無肺氣腫10所有CT監(jiān)測隨訪觀察均應(yīng)選擇薄層低劑量非增強(qiáng)CT掃描。與外科手術(shù)治療和非手術(shù)活檢相比，CT監(jiān)測的優(yōu)勢在于對于良性病變避免了不必要的侵人性檢査，卻存在延誤診斷和治療的風(fēng)險。2013年TheNewEnglandJournalofMedicine最新發(fā)表的一項研究結(jié)果顯示，低劑量CT篩查可以降低長期吸煙患者肺癌的死亡率，提示對于肺癌危險人群CT篩查尤為重要。.所有CT監(jiān)測隨訪觀察均應(yīng)選擇薄層低劑量非增強(qiáng)CT掃描11我國一項針對162例孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床研究結(jié)果顯示，隨訪觀察是延誤診治的重要因素之一。然而2013年ACCP第3版肺結(jié)節(jié)臨床處理路徑指南根據(jù)既往的大部分研究結(jié)果，總結(jié)CT監(jiān)測對肺結(jié)節(jié)患者生存率并無明確影響。CT監(jiān)測的適應(yīng)證主要包括：（1）惡性概率很低（＜5%）或者偏低（30%~40%）的肺結(jié)節(jié)；（2）具有外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢的禁忌證；（3）不能耐受外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢。.我國一項針對162例孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床研究結(jié)果顯示，隨訪12在隨訪過程中推薦監(jiān)測病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)則提示良性病變，因為有證據(jù)表示惡性實性肺結(jié)節(jié)的體積增倍時間（VDT）通常在400d以內(nèi)，但亞實性肺結(jié)節(jié)的VDT則需要更長的時間。.在隨訪過程中推薦監(jiān)測病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩(wěn)定13三、臨床處理路徑2013年ACCP發(fā)布了第3版對單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小和性質(zhì)，將該指南要點分述如下。1.直徑≥8mm實性肺結(jié)節(jié)：如圖1所示，對于直徑≥8mm的實性肺結(jié)節(jié)，首先需要臨床醫(yī)生判斷患者的手術(shù)風(fēng)險、肺結(jié)節(jié)的惡性概率及PET掃描評估。.三、臨床處理路徑.14..15盡管部分醫(yī)生仍以臨床經(jīng)驗判斷，現(xiàn)有的方法中以MayoClinic模型估算法應(yīng)用最為廣泛該模型基于6個獨立危險因素（年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征及結(jié)節(jié)定位）根據(jù)公式計算出肺結(jié)節(jié)的惡性概率：.盡管部分醫(yī)生仍以臨床經(jīng)驗判斷，現(xiàn)有的方法中以MayoCl16惡性概率=ex/（1+ex）X=-6.8272+（0.0391×年齡）+（0.7917×吸煙史）+（1.3388×腫瘤病史）+（0.1274×結(jié)節(jié)直徑）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×定位）公式說明：e是自然對數(shù)（e=2.718281828459045

）；年齡按數(shù)字計算；如果既往有吸煙史（無論是否已戒除）則為1，否則為0；如果5年內(nèi)（含5年）有胸外腫瘤史則為1，否則為0；結(jié)節(jié)直徑以毫米為單位計算；如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺則為1，否則為0；如果肺結(jié)節(jié)定位在上為1，否則為0。.惡性概率=ex/（1+ex）.17如60歲的老年患者，既往有吸煙史，無胸外腫瘤病史。CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)大小為20mm，邊緣毛刺征陽性，定位在上葉。則依據(jù)公式計算得到的X為0.683，肺結(jié)節(jié)惡性概率為66.4%。如果惡性概率很低（＜5%），或者惡性概率為低-中度（5%~65%），但是患者具有高手術(shù)風(fēng)險，則推薦首次檢查后3-6，9-12，18-24個月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪。.如60歲的老年患者，既往有吸煙史，無胸外腫瘤病史。.18對于能耐受手術(shù)的低~中度（5%~65%）、高度惡性（＞65%）概率肺結(jié)節(jié)，使用PET掃描評估代謝及分期后可選擇外科手術(shù)治療、非手術(shù)活檢及CT監(jiān)測；對于不能耐受手術(shù)的高度惡性概率肺結(jié)節(jié)，PET評估后可行化療、放療、放化療及射頻消融治療。.對于能耐受手術(shù)的低~中度（5%~65%）、高度惡性（＞65192.直徑＜8mm實性肺結(jié)節(jié)：如圖2所示，2013年ACCP第3版指南與2005年美國Fleischner學(xué)會制定的實性小結(jié)節(jié)隨訪指南一致，即根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、患者年齡和吸煙史等肺癌危險因素確定CT監(jiān)測隨訪的時間和間隔。.2.直徑＜8mm實性肺結(jié)節(jié)：如圖2所示，2013年20..213.亞實性肺結(jié)節(jié)：Detterbeck和Homer認(rèn)為，直徑≤10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)通常被證實為非典型腺瘤樣增生（AAH）或原位腺癌（AIS），而直徑＞10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)為浸潤性腺癌（IA）的可能性大。如果部分實性結(jié)節(jié)的實性部分體積超過結(jié)節(jié)總體積的50%，或者原有的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)發(fā)展為部分實性肺結(jié)節(jié)，均要高度懷疑惡性。.3.亞實性肺結(jié)節(jié)：Detterbeck和Homer認(rèn)222013年ACCP推薦亞實性肺結(jié)節(jié)的處理路徑如下：（1）對于直徑≤5mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，通常不需要隨訪。對于直徑5~10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，每年復(fù)查1次CT，共3年。對于直徑＞10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次CT檢查后3個月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。.2013年ACCP推薦亞實性肺結(jié)節(jié)的處理路徑如下：.23（2）對于直徑≤8mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢査后3、12、24個月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪，此后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。對于直徑＞8mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢査后3個月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對于直徑＞15mm的亞實性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查CT，直接積極處理。.（2）對于直徑≤8mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢査后3244.多發(fā)肺結(jié)節(jié)：對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發(fā)現(xiàn)多個肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常＜4mm，提示很低的惡性概率。2013年ACCP推薦對于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待每個單獨的結(jié)節(jié)，可行PET掃描進(jìn)一步評估，而不是武斷地假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個系統(tǒng)，除非證實是腫瘤轉(zhuǎn)移灶，否則應(yīng)當(dāng)積極對待及處理。.4.多發(fā)肺結(jié)節(jié)：對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通25謝謝！.謝謝！.26..27..28..29..30..31吸煙：吸煙的定義是每天吸1支以上，連續(xù)吸超過6個月。研究中發(fā)現(xiàn)，每天吸煙2盒以上的男性，肺癌的風(fēng)險是正常人的20.4倍。吸煙量越大、吸煙時間越長，風(fēng)險也越大。被動吸煙者的風(fēng)險與被動吸煙年限相關(guān)。心理因素心理適應(yīng)能力差、精神長期壓抑、A型性格（指動作快、性急、進(jìn)取心強(qiáng)、易激動）顯著等，都會提高肺癌的發(fā)病危險。廚房油煙女性肺癌與廚房油煙關(guān)系較密切。新鮮蔬菜攝入少：10年前的生活中，攝入較多蔬菜、適量新鮮水果，對男性肺癌有保護(hù)作用；攝入量越大，保護(hù)作用越明顯。攝入較多蔬菜對女性作用雖不如男性明顯，但也有保護(hù)趨勢。此外，酸味（醋類）食品、辛辣食品、蔥蒜類食物對肺癌有保護(hù)作用，而油炸食品、腌曬食品則會提高發(fā)病風(fēng)險。呼吸系統(tǒng)疾病史既往肺疾病史（哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺炎和結(jié)核）是肺癌的危險因素，其中肺結(jié)核的關(guān)系最密切。體質(zhì)指數(shù)低：體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重/身高2）較低（小于20），肺癌風(fēng)險增加。大氣污染，凡10年前住宅周圍500米內(nèi)有污染源（冶煉、化工、焦化）的，肺癌發(fā)病危險會提高。職業(yè)接觸粉塵、石棉塵也會顯著提高肺癌的發(fā)病危險。此外，室內(nèi)污染對肺癌的影響也不容忽視。除了以上這些因素，經(jīng)常參加體育鍛煉對肺癌有保護(hù)作用；女性月經(jīng)初潮早、月經(jīng)周期短則會構(gòu)成肺癌的危險因素。.吸煙：吸煙的定義是每天吸1支以上，連續(xù)吸超過6個月。研究中發(fā)32最近，由IASLC、ATS、ERS聯(lián)合公布了新的肺腺癌的國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)，這一新的分類對基于CT表現(xiàn)的處理指南的形成具有直接指導(dǎo)意義。簡單來講，新分類取消了原細(xì)支氣管肺泡癌（bron-chiolo-alveolarcarcinoma，BAC）和混合型肺腺癌的名稱。新分類主要包括：幻燈片22a癌前病變，包括AAH