腦梗塞的護理查房 2

腦梗塞的護理什么是腦梗塞是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化稱為腦梗塞。包括腦血栓的形成、腦栓塞、腔隙性梗死。病理改變６h內組織改變不明顯，可逆。1２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質界限不清。７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機化修復。腦梗的分類各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈腦栓塞腦梗的分類腦血栓的形成顱內外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓，發(fā)病機制在顱內血管壁病變的基礎上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞好發(fā)血管：頸內A、大腦中A、頸總A、基底A下段腦栓塞病因腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：1．腦動脈粥樣硬化（最常見）2．腦動脈炎3．高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓4．血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。5．機械壓迫腫瘤6.頸動脈粥樣硬化栓塞性1．心源性為腦栓塞最常見的病因2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。3.來源不明性臨床癥狀以中老年多見（50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病部分病人病前有前驅癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等發(fā)病后1～3天達高峰，出現相應腦動脈供血區(qū)神經系統(tǒng)局灶性癥狀無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙，腦膜刺激征（—）大部分病人意識清楚或僅有輕度意識障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。神經系統(tǒng)癥狀和體征：根據血管閉塞的部位和范圍而定，神經系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動脈或椎—基底動脈系統(tǒng)的梗死。常見的癥狀有失語、偏癱、感覺障礙等如大腦中動脈閉塞引起三偏征交叉(一側顱神經麻痹伴對側運動或感覺缺失)或雙側神經系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。特殊類型的神經功能缺失，如，純感覺卒中、構音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。分型可逆性缺血性神經功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24小時，1～3周內完全恢復，不留后遺癥。完全型：起病6h達到高峰，為完全性偏癱，病情嚴重，有意識障礙。進展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。緩慢進展型：發(fā)病后神經功能缺失癥狀在2周后仍逐漸進展。x圖片調整血壓早期溶栓血管擴張劑防腦水腫抗凝治療原則輔助降溫呼吸機輔助通氣血管內介入治療高壓氧治療腦保護治療治療原則護理評估現病史：患者王玉玲，4床，女，72歲，因“意識障礙伴惡心嘔吐2小時”入院于2014年1月3日，2小時前無明顯誘因出現惡心嘔吐,嘔吐物為胃內容物,伴咖啡樣物質,非噴射樣嘔吐,隨之出現意識障礙,呼之睜眼.問答無反應,無明顯肢體活動不利。主要表現為意識淡漠,惡心嘔吐,無肢體抽搐,言語不能,無發(fā)熱,吞咽困難.遂來我院診治。查體：患者神清，言語不能，急性病容，表情痛苦，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，頸阻（一），雙肺呼吸音粗，未聞及干,濕羅音。測T37.1C，P117次/分，R28次/分，BP200/130mmHg;左髖部14*9cm皮膚破損,右髖部14*9cm皮膚破損,神經系統(tǒng)檢查：肌力無法檢測,雙下肢肌張力增高,四肢腱反射略減低,雙側巴氏征陽性。遵醫(yī)囑予特級護理，低鹽低脂易消化飲食，監(jiān)護,吸氧，鼻飼飲食，活血化瘀，營養(yǎng)腦細胞，降壓,營養(yǎng)支持等對癥治療。結合頭顱ct患者存在應激性潰瘍,不應用抗聚藥物.既往史2007年行腎癌切除術,腎功能尚可,高血壓病多年,最高180/100mmhg;腦梗塞病1年,遺留肢體活動不利,言語不利,吞咽困難,心率失常病史半年輔助檢查：頭顱ct:左側丘腦,雙側基底節(jié)及放射冠多發(fā)腔梗及軟化灶.凝血酶原時間百分活動度:146%血常規(guī):血紅蛋白測定110g/L

血小板計數338B超:雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成雙下肢動脈粥樣硬化初步診斷高血壓3級極高危組急性腦血管病應激性胃潰瘍出血

腎癌術后(腎功能不全)

腦梗塞后遺癥護理診斷

低效性呼吸型態(tài)：與呼吸中樞受損，不完全氣道梗阻吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關軀體活動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量皮膚完整性受損：與長期臥床有關調節(jié)顱內壓能力下降：與大面積腦梗塞有關排尿方式的改變：與腦功能受損有關護理診斷有感染的危險：與長期臥床，壓瘡,營養(yǎng)不良，引流管的放置有關有廢用綜合癥的危險：與偏癱，腦功能受損、肢體不能自主活動有關有便秘的危險：與長期臥床，活動量減少有關有受傷的危險：與意識不清，抽搐，肌力下降，皮膚感覺消失或下降有關窒息的危險：與清理呼吸道低效有關，分泌物增加有關潛在并發(fā)癥：顱內出血知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關

低效性呼吸型態(tài)（1）根據醫(yī)囑吸氧或機械通氣（2）每2小時翻身，胸部物理治療（3）觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，兩肺呼吸音。（4）保持呼吸道通暢，及時吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。（5）按醫(yī)囑正確使用抗生素。預期目標：無紫紺、呼吸困難，血氧飽和度大于95%吞咽障礙

1.不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。2.四小時回抽胃液一次,胃液大于50ml予暫停鼻飼液.預期目標：無嗆咳，保證正常的營養(yǎng)攝入量語言溝通障礙預期目標:能用簡短的文字或其它方式有效的表達基本需要，保持溝通能力。護理措施（1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。（2）盡早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復練習堅持不懈軀體活動障礙護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。營養(yǎng)失調預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護理措施（1）給予鼻飼飲食。（2）保證每日的輸液量。（3）鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。有皮膚完整性受損的危險預期目標：皮膚完整性破損好轉護理措施（1）保持床單位干燥整潔。（2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。（3）進高蛋白高維生素富熱量食物。（4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。（5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。調節(jié)顱內壓能力下降預期目標：無顱內壓增高的癥狀或體征護理措施：（1）頭部抬高15－30。