慢性心力衰竭

慢性心力衰竭我將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行闡述：※教材分析教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)※教法分析※教學(xué)過程設(shè)計(jì)第一部分教材分析所選教材全國高等學(xué)校教材

第四版

內(nèi)科護(hù)理學(xué)

主編尤黎明吳瑛

人民衛(wèi)生出版社教學(xué)內(nèi)容內(nèi)科護(hù)理學(xué)——慢性心力衰竭內(nèi)科護(hù)理學(xué)是臨床護(hù)理學(xué)中一門重要的學(xué)科。它所闡述的內(nèi)容在臨床護(hù)理學(xué)的理論和實(shí)踐中具有普遍意義，是臨床各科護(hù)理學(xué)的基礎(chǔ)。本節(jié)課所講的慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸屬和最主要的死因，所以此內(nèi)容在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中占有重要地位。教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)一＊識(shí)記目標(biāo)：通過本節(jié)課學(xué)習(xí)學(xué)生能準(zhǔn)確說出心力衰竭的概念慢性心力衰竭的基本病因和誘因心功能分級(jí)常用檢查教學(xué)目標(biāo)二＊理解目標(biāo)：通過本節(jié)課學(xué)習(xí)學(xué)生能用自己的語言概述左心衰竭和右心衰竭的臨床表現(xiàn)治療要點(diǎn)常用護(hù)理措施及依據(jù)教學(xué)目標(biāo)三＊應(yīng)用目標(biāo)：通過本節(jié)課學(xué)習(xí)，學(xué)生能根據(jù)教師提供的心力衰竭病人病情資料，列出該病人的醫(yī)學(xué)診斷、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施教學(xué)重點(diǎn)★慢性心力衰竭的護(hù)理措施及依據(jù)★慢性心力衰竭的治療要點(diǎn)★慢性心力衰竭的誘因和健康指導(dǎo)教學(xué)難點(diǎn)★心力衰竭的病理生理★心力衰竭的治療★心力衰竭的護(hù)理措施及依據(jù)第二部分教法分析教學(xué)方法講授法、討論法與啟發(fā)式教學(xué)相結(jié)合具體如下：講述案例提出問題導(dǎo)入新課據(jù)教學(xué)目標(biāo)精心授課回顧案例和問題分組討論學(xué)生反饋結(jié)果教師總結(jié)再次回顧本節(jié)課重難點(diǎn)

教法具體分析以臨床案例激發(fā)學(xué)生求知欲和學(xué)習(xí)興趣，直接導(dǎo)入新課。通過對(duì)教材、教學(xué)目標(biāo)、學(xué)生情況分析，合理設(shè)置問題，適時(shí)提問，適時(shí)巧設(shè)懸念。如講解心力衰竭概念后，為講解慢性心衰病因設(shè)置懸念或提問：哪些疾病會(huì)損害心室充盈和射血能力，高血壓會(huì)導(dǎo)致心衰嗎？從而使學(xué)生產(chǎn)生解決問題的興趣和需要，開動(dòng)腦筋思考并期望獲得答案，保持高漲的情緒全神貫注聽講接下來的心衰病因分析。討論案例并解決案例問題，可以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析、歸納和表達(dá)的能力。

第三部分教學(xué)過程設(shè)計(jì)1、介紹本節(jié)課學(xué)習(xí)目標(biāo)：

識(shí)記目標(biāo)

理解目標(biāo)

應(yīng)用目標(biāo)acoupleofminutes2、講述案例：女性，67歲，30年來反復(fù)勞累或受涼后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急，休息后緩解，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”長期服用地高辛、氫氯噻嗪、硝酸異山梨酯等藥物。平素常感冒、咽痛。兩天前受涼后胸悶氣急加重，夜間不能平臥，雙下肢水腫，咳嗽，咳白色泡沫痰。請(qǐng)分析：（1）該病人心功能幾級(jí)？護(hù)理評(píng)估應(yīng)該注意哪些要點(diǎn)？（2）請(qǐng)寫出該病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。2min3、講解心力衰竭的概念4、通過設(shè)置問題引出心衰的病因：基本病因和誘因。強(qiáng)調(diào)誘因的重要性。5、病理生理：根據(jù)學(xué)生情況講解，但須使學(xué)生明白當(dāng)心肌收縮力減弱時(shí)機(jī)體怎樣代償以及心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心室重塑。20min著重講解部分6、精講慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)

左心衰肺淤血和心排血量降低

右心衰體靜脈淤血

全心衰7、精講心功能分級(jí)8、講述實(shí)驗(yàn)室及其他檢查9、分析診斷要點(diǎn)，精講治療要點(diǎn)10、精講護(hù)理措施和健康指導(dǎo)60min教材內(nèi)容講解結(jié)束

接下來由學(xué)生分組討論仔細(xì)分析課前給出的案例，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析討論Theend!總結(jié)根據(jù)學(xué)生反饋結(jié)果進(jìn)行總結(jié)我想到答案啦！讓我先說……回顧本節(jié)課重點(diǎn)

布置課后思考題案例：患者男，77歲，因慢性心力衰竭接受以下藥物治療：地高辛、氫氯噻嗪、開博通。經(jīng)治療后癥狀控制。3個(gè)月后出現(xiàn)惡心、納差、心慌胸悶，視物模糊，黃視，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮呈二聯(lián)率。請(qǐng)問：（1）該病人出現(xiàn)上述表現(xiàn)最可能的原因是什么？（2）應(yīng)如何處理？今后應(yīng)注意避免哪些易誘發(fā)心衰的因素？心衰定義【定義】心力衰竭(heartfailure)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。由于心肌收縮和舒張功能障礙，引起心排血量下降，導(dǎo)致器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一種病理表現(xiàn)，在臨床上稱充血性心力衰竭或心功能不全。伴有臨床癥狀得稱心力衰竭，有基礎(chǔ)心臟病無臨床癥狀稱心功能不全。（一）原發(fā)性心肌損害1.節(jié)段性心肌損害如:心肌梗死、心肌缺血2.彌漫性損害如:心肌炎、心肌病3.代謝障礙引起的心肌損害如:糖尿病性心肌病較常見、甲狀腺疾病，心肌淀粉樣變性。（二）心臟負(fù)荷過重前負(fù)荷(容量)過重后荷負(fù)(壓力)過重左心主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全高血壓右心肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈高壓全心高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)血液粘性增大【誘因】1.感染2.心律失常3.血容量增加4.過勞或情緒激動(dòng)5.治療不當(dāng)6.原有心臟病加重（一）心力衰竭的代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制

1.Frank-Starling機(jī)制

通過增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多容積增加，從而增加心排量及心臟作功，代償達(dá)一定程度，當(dāng)左心室舒張末壓＞18mmHg時(shí)，既可出現(xiàn)肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心肌肥厚2.心肌肥厚

后荷負(fù)增加心肌收縮力增強(qiáng)，使心排量在一定時(shí)間內(nèi)維持正常，久之心肌出現(xiàn)代償性肥厚，心肌順應(yīng)性下降，心室舒張末壓增高，出現(xiàn)心功能障礙的表現(xiàn)。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活3.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活心衰時(shí)體液因子的改變1.心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）2.精氨酸加壓素:3.內(nèi)皮素:舒張功能障礙主要是由于心肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，明顯影響心室的充盈壓，當(dāng)左心室舒張末壓過高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，即舒張功能不全，此時(shí)心肌收縮功能尚好，心排量無明顯下降，臨床多見于高血壓和冠心病。心肌損害和心室重構(gòu)原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，在心室擴(kuò)大或心肌肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)，膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)的變化，就是心臟重構(gòu)的過程，心力衰竭進(jìn)一步惡化。心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：有心臟病，但活動(dòng)不受限制，無心悸、呼吸困難及心絞痛。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于一般活動(dòng)即出現(xiàn)上述癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心衰癥狀，活動(dòng)加重。2005年心力衰竭分期A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

B期：有器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大或肥厚，但沒有心力衰竭的癥狀

C期：有器質(zhì)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀

D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

左心衰竭表現(xiàn)1.呼吸困難:勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸和急性肺水腫2.咳嗽咯痰和咯血常發(fā)生在夜間，由于肺泡、支氣管黏膜淤血所致。3.頭暈、心慌、心率增快、