胃癌的疑難危重病例討論課件

疑難危重病例討論

胃癌根治術(shù)

外科四病區(qū)韓田育1

疑難危重病例討論

胃癌根治術(shù)

討論目的護士長發(fā)言今天我們對一例行胃癌根治術(shù)（B-Ⅱ式）的患者作疑難危重病例討論，目的是：通過一例胃癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護理，學(xué)習(xí)并掌握胃癌根治術(shù)的概念及護理要點。解決該患者護理過程中存在的護理問題、護理難點，確保護理措施落實到位。提高護理人員?？谱o理水平。下面請責(zé)任護士介紹該患者病情：2討論目的護士長發(fā)言今天我們對一例行胃癌根治術(shù)（B-Ⅱ式患者基本情況患者19床黃晶晶，住院號17100658，男，33歲。主訴：反復(fù)上腹疼痛3年，再發(fā)1月現(xiàn)病史：患者入院前3年開始出現(xiàn)進食后飽脹感。伴反酸噯氣，1月前開始上訴癥狀發(fā)作較為頻繁且伴脹痛，灼痛為主，伴反酸噯氣，無黑便，無惡心嘔吐，胃鏡示食道炎、胃潰瘍。幽門口不完全性梗阻。予服奧美拉唑、左氧氟沙星、莫沙必利，現(xiàn)為進一步治療于2017-10-17日入住我科。責(zé)任護士蔡賽楠介紹：3患者基本情況責(zé)任護士蔡賽楠介紹：3體格檢查:T36.6P98次/分R16次/分P154/94mmhg

跌倒墜床0分Braden評分23分Barthel評分100分疼痛評分3分輔助檢查：常規(guī)：10-17

HGB122g/l10-31HGB105g/l↓RBC3.35x10^12/l↓11-03HGB95.0g/l↓RBC3.03x10^12/l↓WBC11.4x10^9/l↑中性細胞比率83.3％↑淋巴細胞比率11.8％↓嗜酸性粒細胞比率0.1％↓中性粒細胞數(shù)9.50x10^9/l↑嗜酸性粒細胞數(shù)0.01x10^9/l↓超敏c反應(yīng)蛋白150.7mg/l↑患者基本情況4體格檢查:T36.6P98次/分R16次/分P15患者基本情況輔助檢查：肝功能1+2:10-24總膽紅素55.8umol/l↑直接膽紅素11.4umol/l↑間接膽紅素44.4umol/l↑谷丙轉(zhuǎn)氨酶77.2u/l↑谷草轉(zhuǎn)氨酶51.0u/l↑葡萄糖6.25mmol/l↑尿素氮2.67mmol/l↓尿酸599.0umol/l↑乳酸脫氫酶355.0u/l↑CEA12.82ng/ml↑CA199611.73IU/ml↑10-31總膽紅素60.1umol/l↑直接膽紅素14.9umol/l↑間接膽紅素45.2umol/l↑谷丙轉(zhuǎn)氨酶72.3u/l↑谷草轉(zhuǎn)氨酶47.1u/l↑堿性磷酸酶122.0u/l↑乳酸脫氫酶395.0u/l↑11-03總膽紅素82.1umol/l↑直接膽紅素30.0umol/l↑間接膽紅素52.1umol/l↑白蛋白34.4g/l↓前白蛋白198.0mg/l↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶56.3u/l↑谷草轉(zhuǎn)氨酶77.0u/l↑尿酸444.0umol/l↑乳酸脫氫酶444.0u/l↑11-05總膽紅素315.4umol/l↑直接膽紅素114.5umol/l↑間接膽紅素200.9umol/l↑總蛋白58.3g/l↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶133.8u/l↑谷草轉(zhuǎn)氨酶258.2u/l↑前白蛋白115.0mg/l↓腺苷脫氨酶16u/l↑乳酸脫氫酶1534.0u/l↑尿素氮8.67mmol/l↑尿酸484.0umol/l↑5患者基本情況輔助檢查：肝功能1+2:5患者基本情況輔助檢查：10-17胃鏡：胃角潰瘍伴幽門不全梗阻，食管中下段可見縱行糜爛。BUS：肝脂肪浸潤伴鈣化斑，肝脾偏大，膽囊壁毛。心電圖、胸片提示未見明顯異常。10-20病理示胃角胃粘膜間質(zhì)內(nèi)見大量粘液聚集，其間見散在印戎樣細胞，傾向粘液腺癌。10-25上腹部增強CT示胃竇部管壁不均勻增厚，后腹膜見腫大淋巴結(jié)，肝左葉低密度影。6患者基本情況輔助檢查：6病情經(jīng)過18/10患者仍偶感上腹疼痛，進食后加重，伴惡心嘔吐反酸噯氣，食納不佳，輔檢三大常規(guī)、凝血功能均未見異常，予抑酸補液治療，待病理報告，排除潰瘍是癌癥的可能。19/10患者腹痛癥狀稍有減輕，仍有反酸噯氣，食納不佳。22/10患者無明顯腹痛無反酸噯氣，食納不佳，夜眠可。24/10入院第8天，病理報告已出，示傾向粘液癌，急查輔檢肝1+2：膽紅素癌胚抗原較高，復(fù)查CT后，醫(yī)師建議其盡早實施手術(shù)。25/10患者上腹部壓痛，臍周為主，請內(nèi)科會診，因患者肝功能異常，會診醫(yī)師建議適當給予保肝治療，遵醫(yī)囑予保肝藥TAD+甘利欣。31/10患者膚目有黃染，尿色輕度加深，復(fù)查肝功能，與患者家屬溝通，擇期手術(shù)，做好手術(shù)心理準備02/11患者在全麻下行胃癌根治術(shù)(B-Ⅱ式)，術(shù)畢于15.30返回病房，行一級護理，持續(xù)給氧3升/分，行心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度，給予抗炎止血、護胃、營養(yǎng)支持治療,留置有胃管、尿管、深靜脈置管1根、腹腔引流管1根，妥善固定，保持引流通暢。7病情經(jīng)過18/10患者仍偶感上腹疼痛，進食后加重，伴惡心嘔吐病情經(jīng)過03/11患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后精神狀態(tài)一般，訴口干，使用鎮(zhèn)痛泵止痛，24小時尿量1300ml胃管引流液約265ml.腹腔引流管總計650ml,繼續(xù)生命體征監(jiān)測，，給予營養(yǎng)支持補液抗感染治療。T37.6P106次/分R19次/分。04/11患者仍訴口干，使用鎮(zhèn)痛泵止痛，有咳嗽咳痰，精神一般，臉色蒼白，鞏膜黃染，禁食中，小便黃，腸功能恢復(fù)。24小時尿量1240ml、胃管引流液約0ml,腹腔引流液總計110ml,患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護，囑下床活動，停鎮(zhèn)痛泵止痛，予霧化化痰，繼續(xù)補鉀、營養(yǎng)支持、抗感染治療。05/11患者予凌晨4點30左右出現(xiàn)呼吸急促，煩躁不安等癥狀，予心電監(jiān)護，BP130/77mmhg,SPO2:87％、HR150次/分，急診查血常規(guī)+CRP:HGB68.2g/l↓、RBC2.26x10^12/l↓、WBC16.99x10^9/l↑超敏c反應(yīng)蛋白＞200mg/l↑醫(yī)師考慮術(shù)后SIRS并發(fā)ARDS,肺栓塞可能，立即予面罩吸氧、地塞米松10mg靜推、速尿20mg靜推、碳酸氫鈉6.25g靜滴、西地蘭0.4mg靜推等處理，同時經(jīng)上級醫(yī)師同意后聯(lián)系市人民醫(yī)院ICU病房并安排轉(zhuǎn)入，本院救護車于06:20左右轉(zhuǎn)出。8病情經(jīng)過03/11患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后精神狀態(tài)一般，訴口護理難點患者的基本病情已經(jīng)介紹完畢，下面我們，就此患者住院期間護理重點，難點提出護理措施。張柳燕護士長發(fā)言：9護理難點患者的基本病情已經(jīng)介紹完畢，下面我們，就此患者住院期護理的重點徐韓梅護師發(fā)言：患者術(shù)后持續(xù)低流量給氧，心電監(jiān)護,鎮(zhèn)痛泵止痛,嚴密觀察生命特征，意識，各引流管保持通暢，預(yù)防跌倒墜床,對病人進行基礎(chǔ)護理，口腔護理，尿管護理，深靜脈置管護理、胃管護理，腹部引流管護理,皮膚護理，嚴防各種護理并發(fā)癥的出現(xiàn)，是我們需要護理的重點10護理的重點徐韓梅護師發(fā)言：10護理診斷陸晨杰護士發(fā)言：患者的護理診斷有焦慮、恐懼或絕望：與對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對疾病的治療效果沒有信心有關(guān)。知識缺乏：缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護知識。營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與術(shù)后無法進食，貧血、消瘦、營養(yǎng)需求增加有關(guān)體液不足:與術(shù)后無法進食，胃腸減壓等致體液丟失增多有關(guān)舒適的改變：與疼痛、活動受限有關(guān)口腔粘膜的改變：與禁食、插胃管有關(guān)生活不能自理：與管道多、活動耐力下降有關(guān)有皮膚完整性受損的危險:與術(shù)后臥床時間過長，局部皮膚長期受壓有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合癥等。11護理診斷陸晨杰護士發(fā)言：患者的護理診斷有11護理措施1、心理護理多巡視病房，在護理工作中要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，多與患者溝通，了解患者及家屬的需求，要注意根據(jù)病人的需要程度和接受能力提供信息；要盡可能采用非技術(shù)性語言使病人能聽得懂，幫助分析治療中的有利條件和進步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強對治療的信心，能夠積極配合治療和護理。2、術(shù)后嚴密觀察生命體征：全麻清醒血壓、脈搏平穩(wěn)后半坐臥位。注意保持臥位正確，以利呼吸和腹腔引流。鼓勵深呼吸、咳痰、翻身及早期活動3、持續(xù)胃腸減壓：保持胃管通暢，以減少胃內(nèi)容物對吻合口的刺激，預(yù)防吻合口水腫和吻合口瘺。注意引流液的性質(zhì)及量，并準確記錄引流量。如有鮮血抽出，必須及時報告醫(yī)生處理。胃管應(yīng)妥善固定，不可隨意移動，并注意有無脫落或側(cè)孔吸胃壁，使胃腸減壓停止。4、持續(xù)腹腔引流：保持引流管通暢，下床活動，引流袋一定要低于傷口位置，以防逆行感染。必須嚴密觀察引流液的顏色，性質(zhì)、量，并準確記錄。要勤巡視，隨時觀察引流管是否通暢以及有無扭曲、脫落。5、營養(yǎng)護理胃癌病人要加強營養(yǎng)護理，糾正負氮平衡，對于不能進食或禁食病人，應(yīng)從靜脈補給足夠能量、氨基酸類、電解質(zhì)和維生素，能進食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應(yīng)新鮮易消化6、皮膚護理定時翻身并按摩受壓部位，保持皮膚的清潔、床單元的整潔舒適。12護理措施1、心理護理多巡視病房，在護理工作中要注意健康指導(dǎo)陳力菁護士發(fā)言：向病人及家屬介紹有關(guān)疾病康復(fù)知識，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒，保持樂觀態(tài)度應(yīng)注意養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，宜少量多餐，營養(yǎng)豐富，避免進食過冷、過硬、刺激的食物注意休息，避免過勞，盡可能下床活動。預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。嚴格控制陪客和家屬探望。13健康指導(dǎo)陳力菁護士發(fā)言：13胃癌相關(guān)知識張柳燕護士長：

前面我們對胃癌的相關(guān)護理診斷、措施及健康指導(dǎo)方面有了充分認識，現(xiàn)在讓我們就胃癌的相關(guān)病因、胃癌根治術(shù)（B-Ⅱ式）方法、鎮(zhèn)痛泵使用要點、深靜脈置管護理、胃管及腹腔引流管護理相關(guān)方面知識，請大家踴躍發(fā)言。14胃癌相關(guān)知識張柳燕護士長：14胃癌相關(guān)知識沈繼平主管護師發(fā)言：那由我來講解下胃癌相關(guān)知識好發(fā)部位：胃竇部分型：結(jié)節(jié)型、潰瘍局限型、浸潤潰瘍型、彌散浸潤型。輔助檢查：纖維胃鏡是診斷早期胃癌的有效方法，可直接觀察病變部位，并做活檢確定診斷。超聲胃鏡能觀察到胃粘膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器的圖像。轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，發(fā)生較早，晚期最常見的是肝轉(zhuǎn)移。治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵，手術(shù)是首選方法，輔以放化療等。15胃癌相關(guān)知識沈繼平主管護師發(fā)言：那由我來講解下胃癌相關(guān)知識1沈繼平主管護師-------

1.環(huán)境和飲食因素不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的腌制食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。2.幽門螺桿菌感染大量研究表明，.幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3.遺傳因素某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。4.免疫因素免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。5.癌前期變化所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚恚锌赡馨l(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變.病因與發(fā)病機制16沈繼平主管護師-------病因與發(fā)病機制16

沈繼平主管護師--1、早期胃癌70%以上無明顯癥狀，有時出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退等非特異性的上消化道出血癥狀，容易被忽視。2、進展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、貧血等，繼之會出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進食后加劇，解痙及抗酸劑無效（二）體征早期胃癌體征并不明顯。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質(zhì)堅硬，結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動。胃癌可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結(jié)腸;也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胃周圍淋巴結(jié)及遠處淋巴結(jié)，這時可捫及固定不移的腫塊;在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結(jié);或出現(xiàn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內(nèi)腫物。晚期胃癌可因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移或門靜脈被癌腫阻塞而引起腹水。臨床表現(xiàn)17沈繼平主管護師--臨床表現(xiàn)17韓田育護師發(fā)言：胃癌是目前常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率首位。手術(shù)切除是其主要的治療手段。主要包括畢Ⅰ式和畢II式手術(shù)。我查閱相關(guān)資料后，簡單介紹下畢II式手術(shù)特點：畢II式胃切除術(shù)即胃腸重建方式是胃跟空腸吻合的手術(shù)，適用于十二指腸潰瘍，術(shù)后合并癥較多如吻合口水腫（術(shù)后2-3日）傾倒綜合征，術(shù)后并發(fā)癥：胃出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻

18韓田育護師發(fā)言：18

1.吻合口水腫(術(shù)后2~3日)原因:

低蛋白血癥,貧血；

吻合技術(shù)：?縫線過緊,缺血,水腫?縫合折疊過多；胃潴留：術(shù)后胃無張力或低張力。?臨床表現(xiàn)：進食后上腹沉墜感，繼而上腹脹滿,惡心，嘔吐。

處理：禁食，持續(xù)胃管降壓，洗胃，輸液,輸血。2.傾倒綜合征原因：食物快速大量排進空腸，且為高滲性，因此將大量細胞外液吸入腸腔不僅使腸管更加膨脹，釋放5-羥色胺，造成腸蠕動增快，而且可使循環(huán)血量驟然下降。又因大量高滲性食物進入腸腔，重量牽拉游離殘胃，刺激腹腔內(nèi)臟，導(dǎo)致傾倒綜合征。臨床表現(xiàn)：進食后出現(xiàn)。多為進食高糖的流食或半流食后有胃腸反應(yīng)，如上腹脹滿、惡心、腸鳴、腹瀉，以及神經(jīng)、循環(huán)紊亂，如心慌、出汗、頭暈，面色蒼白，乏力甚至發(fā)生虛脫。處理：術(shù)后進食要少量多餐，避免過甜，進食后平臥10－20分鐘。擴展知識191.吻合口水腫(術(shù)后2~3日)擴展知識19張瑩瑩護士---那由我來講解下胃管相關(guān)知識胃腸減壓的目的：

1.為消化道及腹部較大手術(shù)做術(shù)前準備，以減少胃腸脹氣,增加手術(shù)安全性。

2.術(shù)后吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體以降低壓力減輕腹脹，減少縫線張力和切口疼痛，有利于切口愈合并改善胃腸血液循環(huán)，促進消化道功能的恢復(fù)。

3.解除或緩解機械性腸梗阻所致急性胃腸道擴張的癥狀，緩解腸麻痹或腸痙攣所致的腸麻痹。胃管護理：1.胃管插入長度要合適，一般成人插入深度為55-60cm,即到達幽門竇前部。2.妥善固定胃腸減壓裝置,減少對咽部的刺激，防止胃管脫出、受壓、折疊。（尤為胃腸吻合手術(shù)術(shù)后）3.保持胃管通暢，維持有效負壓，避免壓力過大。胃管的護理20張瑩瑩護士---那由我來講解下胃管相關(guān)知識胃管的護理20張瑩瑩護士---4.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量并記錄24h總量，胃腸術(shù)后24h內(nèi)胃液一般多為暗紅色血性液，量適中，2-3天后色量逐漸變淺、變少。

5.觀察胃腸功能恢復(fù)情況，如有無腹脹、排氣等。為促進胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后鼓勵病人早期活動。6.口、咽、鼻的護理評估病人口腔粘膜有無潰瘍、破損、感染和咽部不適等情況。保持口腔清潔，行口腔護理Bid并注意觀察口腔粘膜的情況?？诟蓵r可囑病人用濕紗布覆蓋口唇并可用潤唇油涂抹，同時減少張口呼吸。定時清理鼻腔并更換固定胃管的膠布。長期留置胃管時，每周需更換胃管一次，操作注意使用另一側(cè)鼻孔。7.呼吸道護理指導(dǎo)病人正確咳痰、做深呼吸并協(xié)助其翻身、拍背、咳痰。霧化吸入Bid，稀釋痰液利于咳出并保持呼吸道的濕潤。室內(nèi)溫、濕度要適宜。（溫度19-20度；濕度50%-70%）8.胃腸減壓期間禁食、禁水,需要口服片劑時,應(yīng)研碎后注入胃管，在溫水沖管后夾閉30分鐘。9.腸功能恢復(fù)：腸鳴音3-5次／分，肛門排氣，無腹脹；病情平穩(wěn)，即可拔除胃管。胃管的護理21張瑩瑩護士---胃管的護理21蔡賽賽護士---腹腔引流的定義：在腹腔內(nèi)置一引流管或引流條將滲血、滲液、消化液等引流到體外的一種外引流術(shù)。目的：防血液、消化液、滲出液等在腹腔內(nèi)或手術(shù)野內(nèi)積聚，以免組織損傷，繼發(fā)感染等。2）排除腹腔膿液和壞死組織，防止感染擴散。3）促使手術(shù)野死腔縮小或閉合，保證傷口良好愈合種類：單腔引流管、雙套管引流管、煙卷引流、皮瓣引流等適應(yīng)癥：腹部手術(shù)止血不徹底，有可能繼續(xù)滲血、滲液者。（2）腹腔或腹腔臟器積膿、積液切開后，放置引流，使傷口腔隙逐漸縮小而愈合。減少并發(fā)癥發(fā)生。（3）腹部傷口清創(chuàng)處理后，仍有殘余感染者。4）肝、膽、胰手術(shù)后，有膽汁或胰液從縫合處滲出和積聚時。（5）消化道吻合或修補后。有消化液滲漏者護理要點：1做好標記，病人轉(zhuǎn)入病房時必須清點安置的引流管數(shù)量，根據(jù)名稱做好標記并檢查引流袋是否連接通暢，密封是否完好。2妥善固定：將引流袋用別針固定于床邊或衣服上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落，并減少引流管牽拉引起的疼痛。3觀察記錄引流出物質(zhì)的顏色、性狀和量：正常色澤為淡紅色，后期為黃色清亮液，每日0-100ml，若每小時量＞50ml，持續(xù)3小時且呈紅色、或呈膽汁色、或顏色渾濁，均為異常。腹腔引流的護理22蔡賽賽護士---腹腔引流的護理22蔡賽賽護士---

4保持引流管周圍皮膚清潔干燥：及時觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、破損、引流液是否外漏或滲出等，并定時換藥。5保持引流管的通暢：應(yīng)每30分鐘擠捏管道一次：如發(fā)現(xiàn)病人突然出現(xiàn)腹脹伴發(fā)熱等異常情況，應(yīng)及時檢查管腔有無阻塞或引流管脫出。若為雙套管引流管，注意要保持排氣管的通暢，不可將其折疊：腹腔內(nèi)引流管如2-3日不能拔除，則每2-3日應(yīng)轉(zhuǎn)動皮管一次，以免長期固定壓迫造成繼發(fā)性損傷。6需負壓引流者應(yīng)調(diào)整好所需負壓壓力，并注意維持負壓狀態(tài)。7嚴格無菌操作：更換引流袋或換藥時注意無菌操作，且每周更換2-3次無菌引流袋，先消毒引流管遠端引流管口后再連接，如需用引流管注入抗生素等藥物或作管腔沖洗，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則。保持引流管應(yīng)低于出口平面，以免引起逆行感染。8傾聽病人疼痛的主訴：引流口處疼痛常是引流液滲漏刺激周圍皮膚所致，其他部位疼痛可能是引流管壓迫局部組織，或繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致。觀察引流物可能引起的并發(fā)癥如壓迫組織壞死出血、腸瘺、繼發(fā)感染、疼痛等應(yīng)當及時拔除或換管，并及時通知醫(yī)師處理。腹腔引流管的護理23蔡賽賽護士---腹腔引流管的護理23范芷吟護士-----1定義：

PCA即病人自控鎮(zhèn)痛。就是當病人感到疼痛時，自行按壓與PCA裝置相連接的一個給藥鍵，它就會在持續(xù)給藥的情況下，又將適量的鎮(zhèn)痛藥注入體內(nèi)，從而達到提高止痛的效果。2PCA泵的藥物配制均為聯(lián)合用藥，一般為阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等為主，但不同的用藥途徑，其選擇藥物的原則不同，一般靜脈PCA以鎮(zhèn)痛藥為主，輔以止吐藥；硬膜外PCA在鎮(zhèn)痛藥、止吐藥的基礎(chǔ)上加入適量局麻藥；聯(lián)合用藥時要注意藥物的配伍禁忌，和藥物的相互作用。鎮(zhèn)痛藥的主要副作用有呼吸抑制、惡心嘔吐、抑制腸蠕動、嗜睡、尿潴留等）3PCA泵依據(jù)給藥途徑分：靜脈PCA簡稱（PCIA）、硬膜外PCA簡稱（PCEA）、區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA簡稱（PCRA）、蛛網(wǎng)膜下腔PCA簡稱（PCSA）。但臨床最常用的為靜脈PCA和硬膜外PCA兩種。PCA治療范圍較廣，如術(shù)后痛、癌痛、燒傷疼痛、創(chuàng)傷疼痛、神經(jīng)灼痛、心絞痛、介入痛等。本例患者用的是靜脈PCA即PCIA.術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的護理24范芷吟護士-----術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的護理24范芷吟護士-----護理：①加強病人應(yīng)用前的知識宣教向病人說明PCA鎮(zhèn)疼泵術(shù)后止疼效果的確切性和安全性，針對不同病人的接受能力和文化水平，詳細說明術(shù)后鎮(zhèn)疼泵應(yīng)用后的優(yōu)點所在，使其解除思想顧慮，自愿接受并配合治療。同時教會病人簡單的操作方法和使用中的注意事項；由于患者對鎮(zhèn)痛泵的期望值過高，認為使用鎮(zhèn)痛泵就感覺不到疼痛，所以使用前就做好宣教指導(dǎo)，在咳嗽翻身下床活動前及感覺疼痛時，按鍵加壓給藥，不要等到疼痛劇烈時再應(yīng)用。護士要經(jīng)常巡視患者，觀察鎮(zhèn)痛泵的開關(guān)是否打開，導(dǎo)管是否扭曲、打折，要保持鎮(zhèn)痛泵的通暢度。②使用鎮(zhèn)痛泵術(shù)后護理工作重點是防止管道脫出及觀察并發(fā)癥的發(fā)生。搜集整理我們的經(jīng)驗是：翻身拍背時要輕柔，防止導(dǎo)管脫出；同時密切觀察病人的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)，及時與醫(yī)生溝通，及時處理

③注意觀察病人的按鍵次數(shù)及注入的總量這特別對老年、低血容量的病人尤為重要，如果劑量過大，容易引起呼吸抑制現(xiàn)象。④加強留置期間的護理，及時更換輸液貼，嚴格無菌操作，留置針選用型號要合適。如和靜脈輸液同一通路，每日更換輸液器，注意藥物的配伍禁忌。如已發(fā)生靜脈炎，可用95%的酒精和硫酸鎂濕敷。皮膚瘙癢者多由于嗎啡誘發(fā)組胺釋放引起，可應(yīng)用抗組胺藥物或爐甘石洗劑涂擦，緩解癥狀剪短指甲，以免抓傷皮膚。PCIA的護理25范芷吟護士-----PCIA的護理25PCIA的護理范芷吟護士-----⑤鎮(zhèn)痛藥物有抑制腸蠕動恢復(fù)的不良反應(yīng)，故應(yīng)向患者講解術(shù)后早期活動的必要性，一方面可以避免局部皮膚長期受壓，防止褥瘡的發(fā)生；另一方面，可以促進腸蠕動，有利于腸功能的恢復(fù)。一般術(shù)后48～72h肛門排氣，若排氣時間延長，出現(xiàn)腹脹，可指導(dǎo)患者多活動，進行腹部按摩促進腸蠕動，在病情允許的情況下，可以用開塞露1支塞肛，嚴重者可通便灌腸或針灸治療。⑥鎮(zhèn)痛藥有強鎮(zhèn)靜作用，使用后患者易出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，應(yīng)加強巡視。如患者有嗜睡、表情淡漠，R<10次/min，SpO2<90%，則說明鎮(zhèn)靜過度，應(yīng)立即停止使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，報告麻醉醫(yī)生，按醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。⑦PCIA應(yīng)注意的幾個問題：不應(yīng)簡單的給病人介紹：痛就按壓“黃鍵”。由于病人個體差異對疼痛敏感程度是不同的，所以允許病人自控給藥，但是自控給藥過多的弊端應(yīng)告知病人：可能過度用藥而出現(xiàn)副反應(yīng)同時縮短鎮(zhèn)痛泵使用時間。應(yīng)向病人宣傳：鎮(zhèn)痛是把不能忍受的疼痛降低到可以忍受的疼痛，而非一點都不痛，所以在能夠忍受的情況下不必自控按壓，鎮(zhèn)痛泵會按醫(yī)師的設(shè)定自動持續(xù)給藥，一般情況下都能維持鎮(zhèn)痛效果；當且僅當活動下劇烈疼痛時（或前）可以補給一個劑量，以提高鎮(zhèn)痛效果。

26PCIA的護理范芷吟護士-----26

戴天娣護士-----深靜脈置管：1定義：是把一根導(dǎo)管從體表刺入深部血管內(nèi)，保證藥液可以輸入,減少對靜脈和皮膚的刺激。是目前臨床上輸血、補液、靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持、給藥和測定CVP的公認的重要診療措施。具有留置時間長、輸液速度與量隨機可控、患者痛苦少等優(yōu)點，并為臨床上進行CVP監(jiān)測、高價營養(yǎng)的補充、術(shù)后化療、安置心臟臨時起搏器等提供了良好的途徑。2適應(yīng)癥：嚴重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機體衰竭等危重患者；需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療患者；全胃腸外營養(yǎng)治療患者；需要大量輸血、輸液的患者，或利用CVP的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量或速度；進行危險性較大的手術(shù)患者；外周穿刺困難者；需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。3途徑：頸內(nèi)靜脈穿刺：穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度14~18cm。頸外靜脈穿刺：置管成功率高，并發(fā)癥少；鎖骨下靜脈穿刺：穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12~15cm；股靜脈穿刺：穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，置管長度20~25cm。（本例采用是頸靜脈穿刺）4置管方法：導(dǎo)管選擇有單腔、雙腔、多腔導(dǎo)管。常規(guī)備皮、消毒手術(shù)野、鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲，應(yīng)用皮膚擴張器，擴張皮膚、皮下組織后，置入靜脈留置導(dǎo)管適當深度，退出導(dǎo)引鋼絲，縫合靜脈留置管，即可應(yīng)用于臨床。深靜脈置管術(shù)后的護理27戴天娣護士-----深靜脈置管：深靜脈置管術(shù)后的護理2深靜脈置管護理28深靜脈置管護理28深靜脈置管的護理戴天娣護士-----深靜脈置管護理：1.妥善固定和密切觀察

置管后應(yīng)給予妥善固定，穿刺處給予加壓包扎24小時，定時巡視，注意觀察穿刺處有無滲血，導(dǎo)管有無回血、滑脫，敷貼是否脫落等。每班認真交接班，如出現(xiàn)相關(guān)問題應(yīng)及時給予處理。如無特殊，常規(guī)第一個24小時更換敷貼，以后每周更換2次或隔日一次，必要時及時更換。揭去敷貼時應(yīng)順著導(dǎo)管方向，往上撕去，以免將導(dǎo)管拔出。矚患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴加注意，以免將留置導(dǎo)管拔出。導(dǎo)管外露部分應(yīng)防止打折、扭曲，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有脫出、松動，切勿直接送入血管內(nèi)，以防止局部皮膚表面細菌侵入血管造成細菌性靜脈炎。2.滴速觀察液體經(jīng)深靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80gtt/分以上，如發(fā)現(xiàn)重力滴速很緩慢應(yīng)檢查仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當，有無打折或移動。如應(yīng)用微量泵輸液，則應(yīng)每天至少一次將輸液管道脫離微量泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。3嚴格無菌操作規(guī)程病室要保持清潔，每日用紫外線消毒1~2次，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺部位應(yīng)每次用5%碘伏或0.2%碘酊，75%酒精消毒，并蓋以無菌敷料。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器一次。肝素帽每周常規(guī)消毒后更換一次，避免感染發(fā)生。29深靜脈置管的護理戴天娣護士-----深靜脈置管護理：29深靜脈置管的護理戴天娣護士-----深靜脈置管護理：4正確封管每次輸液前用0.9%生理鹽水沖洗導(dǎo)管，每次輸液完畢用生理鹽水或肝素鈉稀釋液（25u/ml）10ml作脈沖式正壓封管，封管時嚴格一針一管。生理鹽水或肝素鈉稀釋液每24小時更換一次。在輸注血液制品、高濃度藥物如脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)后應(yīng)及時用生理鹽水沖管。采用雙腔管時，因一次封管抗凝作用僅可維持12h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。不輸液時每天也要封管，并夾管，以防堵塞。5液體外漏當導(dǎo)管老化、折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏，如發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)立即更換。導(dǎo)管一旦破裂，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔出，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。30深靜脈置管的護理戴天娣護士-----深靜脈置管護理：30深靜脈置管的護理丁瑾華護士------導(dǎo)管留置期并發(fā)癥的預(yù)防及護理觀察：1.空氣栓塞是最為嚴重也最容易發(fā)生的并發(fā)癥可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低，輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。預(yù)防措施：加強巡視，及時更換液體，并仔細檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先夾閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。2.導(dǎo)管堵塞與輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊堵塞。靜脈高營養(yǎng)時部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的阻塞。置管后所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素鈉稀釋液封管。合理安排輸液順序，注意藥物配伍禁忌。疑有導(dǎo)管堵塞時不能強行沖洗，可抽取少量生理鹽水或肝素鈉稀釋液沖管，同時盡可能往外吸，以免將血凝塊沖入血管，導(dǎo)致血栓形成。股靜脈穿刺最易發(fā)生。尿激酶可直接激活纖維酶原，使血栓溶解。應(yīng)在導(dǎo)管堵塞6h效果最好，超過48h效果差。3.靜脈炎置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中靜脈壁受到刺激即機械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜，手套上滑石粉未沖洗干凈，患者血管條件差，深靜脈置管后血流緩慢，導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管而引起的靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。預(yù)防措施：建立最大無菌屏障，嚴格無菌操作，減少機械性刺激，選擇合適導(dǎo)管，如病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)生，進行預(yù)防或輔助治療，加強置管后護理。

31深靜脈置管的護理丁瑾華護士------導(dǎo)管留置期并發(fā)癥的預(yù)防深靜脈置管的護理丁瑾華護士------導(dǎo)管留置期并發(fā)癥的預(yù)防及護理觀察：4.出血與長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，或病人本身凝血功能較差有關(guān)?？赡芤鸫┐烫幊鲅驖B血。預(yù)防措施：置管前檢查凝血功能，術(shù)后嚴密觀察穿刺部位有無出血，局部有無腫脹、疼痛等，定期檢查出、凝血時間和血液粘稠度，并密切觀察局部皮膚、粘膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血，避免摔傷。5導(dǎo)管脫落或折斷較為常見。因置管時間長，某些病癥輕的病人活動度大，出汗易使敷貼失去粘性，穿衣和睡眠中不慎將導(dǎo)管拉出；硅膠導(dǎo)管容易老化，或病人躁動不安，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷。預(yù)防措施：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管，加強護理，對病人做好健康教育，做好日常保護，避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉。6.感染患者在置管期間突然出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在38.5℃以上者多考慮深靜脈置管感染。多選廣譜抗生素經(jīng)動靜脈接頭交替滴注，待血培養(yǎng)結(jié)果報告后在相應(yīng)調(diào)整，2周后無療效者須拔管，體溫正常后須繼續(xù)抗感染1~2周。7.皮膚細菌污染文獻報道，多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染，約50%的病例均由皮膚表面的細菌如表皮葡萄球菌等引起，人體皮膚的細菌在導(dǎo)管附著表面繁殖，易入插管部位沿導(dǎo)管的皮下間隙進入血管內(nèi)引起感染，而革蘭氏陰性桿菌和真菌少見。導(dǎo)管置入24~48h后便有纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管周圍，微生物可在其中繁殖，留管時間越長，導(dǎo)管的細菌定植率越高，留管時間大于2周的插管感染率明顯增高。8.其他違反無菌原則，病室環(huán)境污染，靜脈輸注高滲、高營養(yǎng)物質(zhì)等亦可能是危險因素之一。9機體抵抗力低下危重、嚴重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等患者的抵抗力低下增加了條件致病菌感染的機會，故為置管感染的高危因素之一。32深靜脈置管的護理丁瑾華護士------導(dǎo)管留置期并發(fā)癥的預(yù)防深靜脈置管護理

護理要點：嚴密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染征象，有無膿性分泌物，觀察穿刺部位有無滲血或病人出汗較多敷料潮濕、未貼牢固發(fā)生卷邊、脫開等情況等，出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時更換敷貼，保持局部清潔干燥，減少感染的發(fā)生。換藥根據(jù)病人情況每周2～3次，發(fā)現(xiàn)感染征象須每日換藥。在每次更換貼膜、包扎導(dǎo)管等操作前徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴格皮膚消毒，按常規(guī)用0.5％碘伏消毒置管口及其周圍皮膚6～10

cm,無菌敷貼覆蓋。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚紅腫有分泌物或膿苔，必須用碘伏棉球徹底清除分泌物后，將導(dǎo)管向外拉出0.5～1cm，用碘伏棉球徹底消毒導(dǎo)管，然后將導(dǎo)管復(fù)位。

33深靜脈置管護理

護理要點：嚴密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染相關(guān)知識

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時機體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。危重病人因機體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS.嚴重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS).診斷依據(jù)--臨床表現(xiàn)：體溫高于39度或低于36度。心跳超過90次/分，呼吸超過20次/分。血白細胞大于10，000或少于4，000。桿狀核細胞＞10％。應(yīng)該指出的是，這一擬診標準過于寬松，特異性太差，臨床指導(dǎo)意義有限。進入21世紀以來的SIRS作為一個概念仍被應(yīng)用，但有學(xué)者提出，炎癥介質(zhì)溢出到血漿并在遠隔部位引起全身性炎癥才是真正意義上的SIRS，其診斷應(yīng)有更為嚴格的標準，必須有血漿中炎癥介質(zhì)的陽性發(fā)現(xiàn)，診斷方可成立。合并癥：休克、MODS、DIC.34相關(guān)知識

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是因感染或非感染病相關(guān)知識

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和/或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，因高病死率而倍受關(guān)注。急性呼吸窘迫綜合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機制也各有不同。臨床表現(xiàn)多呈急性起病、呼吸窘迫、以及難以用常規(guī)氧療糾正的低氧血癥等；病因包括肺內(nèi)原因和肺外原因兩大類。肺內(nèi)原因包括：肺炎、誤吸、肺挫傷、有毒物質(zhì)吸入；肺外因素包括：全身嚴重感染、嚴重多發(fā)傷、休克、高危手術(shù)、大量輸血、胰腺炎等。此外，按照致病原不同也可以分為生物致病原和非生物致病原兩大類：生物致病原主要包括多種病原體，如細菌、病毒、真菌、惡性腫瘤等；非生物致病原主要包括酸性物質(zhì)、藥物、機械通氣相關(guān)損傷臨床表現(xiàn)：ARDS起病較急，可為24～48小時發(fā)病，也可長至5～7天。主要臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解的呼吸窘迫（極度缺氧的表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現(xiàn)意識障礙，甚至死亡等。體格檢查：呼吸急促，鼻翼扇動，三凹征；聽診雙肺早期可無啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細濕啰音，臥位時背部明顯。叩診可及濁音。治療：包括機械通氣治療（分為無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣）與非機械通氣治療兩大類。35相關(guān)知識

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和/或肺相關(guān)知識

輸血查對制度

l．查采血日期，血液有無凝血塊或溶血。

2．查輸血單與血瓶簽上供血者的姓名、血型，血