糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期的合理應(yīng)用-課件

糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用目錄糖皮質(zhì)激素的來源和分類糖皮質(zhì)激素的生理和藥理作用圍術(shù)期應(yīng)用原則藥物介紹目錄糖皮質(zhì)激素的來源和分類腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖髄質(zhì)球狀帯束狀帯網(wǎng)狀帯

球狀帯鹽皮質(zhì)激素

束狀帯

糖皮質(zhì)激素

網(wǎng)狀帶性激素皮

質(zhì)腎上腺腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖髄質(zhì)球狀帯束狀帯網(wǎng)狀帯球狀帯糖皮質(zhì)激素的分類按作用持續(xù)時間分類短效藥物（8-12h）氫化可的松和可的松中效藥物（12-36h）潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效藥物（36-54h）地塞米松、倍他米松糖皮質(zhì)激素的分類按作用持續(xù)時間分類糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)ABCOOH20co21CH2OHR345171118腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)-----甾核必需基團：C3的酮基、C20的羰基及C4-5的雙鍵糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)ABCOOH20co21CH2OH內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性外源性糖皮質(zhì)激素C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性外源性糖皮質(zhì)激素C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素活性常用GCs藥理學(xué)和藥動學(xué)比較常用GCs藥理學(xué)和藥動學(xué)比較糖皮質(zhì)激素的特征特殊的生物學(xué)活性作用釋放到血液中24小時的生理分泌節(jié)律

早8點最高,午夜12點最低糖皮質(zhì)激素的特征特殊的生物學(xué)活性作用早8點最高,午夜12皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常隔天用甲潑尼龍生物?18-36h用地塞米松生物?36-54h8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM糖皮質(zhì)激素的藥代動力學(xué)皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常隔天用甲潑尼龍生物?用地塞米松生物?糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)CRHACTH短反饋長反饋(-)(-)(-)腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)CRHACTH短長糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用核酸代謝影響敏感組織中核酸代謝來實現(xiàn)對各種代謝的影響誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞合成特殊mRNA增強分解代謝，抑制合成代謝各種生理效應(yīng)的基礎(chǔ)核酸代謝影響敏感組織中核酸代謝來實現(xiàn)對各種代謝的影響各種生理糖代謝升高血糖------機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一機制為：增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物抑制外周組織對葡萄糖的利用減慢葡萄糖氧化分解過程

糖代謝升高血糖------機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡促進蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩。肌肉、皮膚、骨、胸腺、淋巴腺等蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)脂肪代謝促進脂肪分解，游離脂肪酸濃度升高大劑量可抑制脂肪合成短期使用對脂肪代謝無影響久用：血膽固醇增高激活四肢皮下酯酶脂肪重新分布脂肪代謝促進脂肪分解，游離脂肪酸濃度升高水、電解質(zhì)代謝鹽皮質(zhì)激素樣作用促進鈉再吸收促進鉀、鈣、磷排泌利尿作用增加GFR，拮抗ADH，減少腎小管對水的重吸收較弱水、電解質(zhì)代謝鹽皮質(zhì)激素樣作用較弱

允許作用

糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件.

如：增強兒茶酚胺的血管收縮作用

增強胰高血糖素的升血糖作用允許作用糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞對抗應(yīng)激環(huán)境和惡性刺激的適應(yīng)作用缺乏---代謝失調(diào)應(yīng)激狀態(tài)時----自身調(diào)節(jié)，適應(yīng)環(huán)境，保護機體免受損害抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)對抗應(yīng)激環(huán)境和惡性刺激的適應(yīng)作用缺乏---代謝失調(diào)抑制圍術(shù)期

生理劑量糖皮質(zhì)激素可改變糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，維持水和電解質(zhì)平衡，維護免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎，骨和骨骼肌的正常功能。生理劑量糖皮質(zhì)激素可改變糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，維糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用

抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成抗炎作用抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機理目前研究認(rèn)為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機理有兩條途徑:

基因組信號傳遞(細(xì)胞核內(nèi)DNA調(diào)節(jié))

非基因組激活(細(xì)胞漿內(nèi)NO合成酶活化)

最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機理目前研究認(rèn)為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴展免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗原的反應(yīng)抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力其他作用1.退熱作用

嚴(yán)重的中毒性感染降低體溫調(diào)節(jié)中樞對體內(nèi)致熱原的敏感性穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源釋放2.血液與造血系統(tǒng)①紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞②淋巴細(xì)胞其他作用1.退熱作用嚴(yán)重的中毒性感染其他作用3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

提高中樞的興奮性，致欣快、激動、失眠，偶致精神失常和癲癇發(fā)作4.骨骼

骨質(zhì)疏松抑制成骨細(xì)胞活力，減少骨膠原蛋白合成其他作用3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響；藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬.生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對蛋糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期的合理應(yīng)用--課件糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期的合理應(yīng)用--課件糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期的合理應(yīng)用--課件抑制氣道高反應(yīng)性機制：抑制炎性因子的釋放和炎性細(xì)胞的遷移活化減輕黏膜水腫和毛細(xì)血管滲漏抑制β2腎上腺素能受體下調(diào)。誘因：哮喘史、近期有上呼吸道感染、反復(fù)氣管插管或拔管、氣道手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、淺麻醉下氣管插管等。處理：甲強龍20~40mg或氫化可的松琥珀酸鹽100~200mg抑制氣道高反應(yīng)性機制：抑制炎性因子的釋放和炎性細(xì)胞的遷移活化糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期的合理應(yīng)用--課件糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期的合理應(yīng)用--課件輔助鎮(zhèn)痛治療糖皮質(zhì)激素的減輕水腫和消炎作用，對術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)或在四肢關(guān)節(jié)手術(shù)發(fā)揮延長局麻藥的作用時間降低運動痛VAS評分、減輕炎性反應(yīng)，有輔助鎮(zhèn)痛作用不同制劑的糖皮質(zhì)激素可應(yīng)用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍或硬膜外腔注射輔助鎮(zhèn)痛治療糖皮質(zhì)激素的減輕水腫和消炎作用，對術(shù)后水腫壓迫神糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期的合理應(yīng)用--課件糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期的合理應(yīng)用--課件常用糖皮質(zhì)激素劑量換算5mg地塞米松=30mg氫化潑尼松40mg甲強龍=50mg氫化潑尼松常用糖皮質(zhì)激素劑量換算5mg地塞米松=30mg氫化潑尼松圍術(shù)期激素的合理應(yīng)用誤區(qū)：濫用不用圍術(shù)期激素的合理應(yīng)用誤區(qū)：濫用謝謝！謝謝！糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用：：生理作用糖代謝:升高血糖蛋白代謝:負(fù)氮平衡脂肪代謝:脂肪重新分布水,電解質(zhì)代謝:儲Na排Ca藥理作用抗炎免疫抑制和抗過敏抗毒素抗休克提高應(yīng)激能力糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用：生理作用糖代謝:升高血糖藥理糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用術(shù)后惡心嘔吐的防治抑制高氣道反應(yīng)過敏反應(yīng)的治療氫化潑尼松預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的療效觀察周玉數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志格拉斯瓊與地塞米松預(yù)防婦科手術(shù)后惡心嘔吐的臨床療效觀察孫昆玲麻醉與鎮(zhèn)痛對中度危險以上患者均應(yīng)預(yù)防用藥地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應(yīng)在麻醉前或麻醉誘導(dǎo)時靜注地塞米松5~10mg甲強龍起效較快可在麻醉誘導(dǎo)時或術(shù)畢時給予20~40mg氟比洛芬酯配合氫化潑尼松預(yù)防氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛程高升海峽藥學(xué)甲強龍20~40mg或氫化可的松琥珀酸鹽100~200mg氫化潑尼松20mg或當(dāng)量劑型的其他藥物均可預(yù)防過敏反應(yīng)其臨床獲益尚未證實對于嚴(yán)重的過敏反應(yīng)和過敏性休克時，其不作為首選搶救用藥，但可以作為腎上腺素治療的補充糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用術(shù)后惡心嘔吐的防治氫化潑尼松預(yù)防腹腔鏡

在很多情況下，麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素僅患者綜合治療的一部分應(yīng)根據(jù)患者實際情況在嚴(yán)密觀察，分析患者病情和對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下注重個體化治療避免不良反應(yīng)，促進患者康復(fù)。在很多情況下，麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素僅患者綜糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期的合理應(yīng)用--課件糖皮質(zhì)激素類藥物兒童用藥全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長和發(fā)育,長期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險性增加采用短效或中效制劑，避免使用長效制劑(如地塞米松)口服中效制劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用。須密切觀察不良反應(yīng)。對于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療,激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計算則易發(fā)生過量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒。局部用藥吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德批準(zhǔn)用于兒童正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確吸入后漱口并吐出糖皮質(zhì)激素類藥物兒童用藥全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥46ppt課件全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥46ppt課件全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊娠最初3個月時用藥的安全性存在爭論，臨床研究結(jié)果有矛盾有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生雖然存在可疑致畸危險性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000，發(fā)生率略有增加，對整體畸形發(fā)生率影響很小妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥氫化可的松透過胎盤比例?。?0%-15%(85%經(jīng)胎盤代謝失活為可的松)治療孕婦疾患潑尼松龍經(jīng)胎盤代謝失活為潑尼松，比例不詳，但有報道可同時治療孕婦和胎兒疾患地塞米松透過胎盤比例大：46%(54%經(jīng)胎盤代謝失活)治療胎兒疾患全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥氫化可的松全身用糖皮質(zhì)激素類藥物哺乳期用藥

糖皮質(zhì)激素類藥物可由乳汁痕量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5%-25%，經(jīng)乳汁攝入的藥量＜0.1%的母體劑量，不足嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10%。 有可能對嬰兒造成不良影響，應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量避免使用。短效激素：內(nèi)源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素?zé)o相關(guān)數(shù)據(jù)。中效激素：在母乳中有微量分泌