盆腔炎性疾病課件

盆腔炎性疾病的診斷與治療1盆腔炎性疾病的診斷與治療1目錄PID及后遺病變盆腔炎性疾病概述盆腔炎性疾病的病原體PID的高危因素PID的臨床表現(xiàn)PID的診斷PID的治療2目錄PID及后遺病變2

疾病概念

盆腔炎性疾?。≒elvicinflammatorydisease，PID）——指女性上生殖道的一組感染性疾?。–DC2006）主要包括子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)3疾病概念

盆腔炎性疾?。≒elvicinflamma44盆腔炎性疾病PID可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，最常見的是輸卵管炎PID多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生盆腔炎，若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散。5盆腔炎性疾病PID可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，最PID的后遺病變6PID的后遺病變6不孕盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%-30%

不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)7盆腔炎發(fā)作不孕盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%-30%7盆腔炎發(fā)作異位妊娠盆腔炎后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8-10倍異位妊娠的發(fā)生率也與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)8盆腔炎發(fā)作異位妊娠盆腔炎后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8-10倍8盆腔炎慢性盆腔痛約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常在PID急性發(fā)作后的4-8周9慢性盆腔痛與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)慢性盆腔痛約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛9慢性盆腔痛盆腔炎反復(fù)發(fā)作由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞,局部防御機(jī)能減退若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作有PID病史者，約25%將再次發(fā)作10盆腔炎反復(fù)發(fā)作由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞,局部防御盆腔炎性疾病病原體11盆腔炎性疾病病原體11盆腔炎性疾病的病原體PID病原體有兩個(gè)來(lái)源：外源性病原體內(nèi)源性病原體

往往是兩者同時(shí)合并存在12盆腔炎性疾病的病原體PID病原體有兩個(gè)來(lái)源：1213外源性病原體

主要為性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體支原體人型支原體生殖支原體溶脲脲原體

13外源性病原體主要為性傳播疾病的病原體內(nèi)源性病原體來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌可以僅為需氧菌感染也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見14內(nèi)源性病原體來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群1415淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和31%。美國(guó)PID病原體分布LandersDV,etal.AmJObstetGynecol,1991,I64(3);849~5915淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53盆腔炎性疾病的病原體在美國(guó)40%-50%PID是由淋病奈瑟菌引起10%-40%PID分離出沙眼衣原體對(duì)下生殖道淋病奈瑟菌及衣原體的篩查及治療,已使盆腔炎發(fā)病率有所下降我國(guó)情況？16盆腔炎性疾病的病原體在美國(guó)1617鄭鐘潔天津醫(yī)藥2003年5月第3卷第5期我國(guó)天津200例PID病原體分布淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體和厭氧菌感染分別占PID病原體的10%,26%,47.5%和3%17我國(guó)天津200例PID病原體分布淋病奈瑟菌、沙眼18青島325例PID病原體分布解脲支原體沙眼衣原體混合感染淋病奈瑟菌孫道媛1672-4488(2003)04-0471-018青島325例PID病原體分布解脲支原體沙眼衣原體混合感染淋病奈瑟菌其特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮與移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10%-17%

患者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎19淋病奈瑟菌其特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮與移行上皮

衣原體

常見為沙眼衣原體血清型D-KA、B、C與沙眼有關(guān)其特點(diǎn)與淋病奈瑟菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯因衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管。20衣原體電鏡照片

衣原體

常見為沙眼衣原體血清型D-K20衣原體電鏡照片衣原體若衣原體長(zhǎng)期存在或反復(fù)感染，其所致的遲發(fā)超敏反應(yīng)可加重輸卵管損傷衣原體感染的癥狀不明顯常導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連21衣原體若衣原體長(zhǎng)期存在或反復(fù)感染，其所致的遲發(fā)超敏反應(yīng)可加重支原體從生殖道分離出的支原體有溶脲脲原體、人型支原體及生殖器支原體與盆腔炎有關(guān)的主要為前兩種從2%-20%輸卵管炎的膿汁中分離出支原體但支原體是否可單獨(dú)引起生殖道炎癥仍有爭(zhēng)論22支原體電鏡照片支原體從生殖道分離出的支原體有溶脲脲原體、人型支原體及生殖內(nèi)源性病原體非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病較緩慢高熱及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明顯若為厭氧菌感染-----患者的年齡偏大，容易有多次復(fù)發(fā)，常伴有膿腫形成23內(nèi)源性病原體非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病較緩慢23PID的高危因素24PID的高危因素24PID的高危因素

性活動(dòng)：不良的性行為下生殖道感染：淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細(xì)菌性陰道病宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥直接蔓延25PID的高危因素25PID的臨床表現(xiàn)26PID的臨床表現(xiàn)26疼痛發(fā)熱疼痛發(fā)熱陰道分泌物增多陰道分泌物增多PID的臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)輕者無(wú)癥狀或癥狀輕微常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異患者體征差異較大

29PID的臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)29PID的診斷30PID的診斷30PID的診斷

理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)既要敏感性高

可發(fā)現(xiàn)輕微病例又要特異性強(qiáng)

避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素臨床診斷:

臨床常用腹腔鏡診斷31PID的診斷理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)既要敏感性高31PID診斷面臨的問(wèn)題(一)臨床診斷：不準(zhǔn)確

臨床診斷通常是不嚴(yán)密的，其準(zhǔn)確度因流行病學(xué)特點(diǎn)和醫(yī)療環(huán)境的不同而有別。盆腔炎的診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。但癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查三者均不能獨(dú)立地作為急性盆腔炎的敏感和特異的診斷條件。32PID診斷面臨的問(wèn)題(一)臨床診斷：不準(zhǔn)確32PID診斷面臨的問(wèn)題(二)腹腔鏡診斷優(yōu)勢(shì)對(duì)診斷較重的輸卵管炎好并可進(jìn)行病原學(xué)診斷腹腔鏡診斷缺欠不容易接受輕的輸卵管炎不敏感內(nèi)膜炎無(wú)法診斷33PID診斷面臨的問(wèn)題(二)腹腔鏡診斷優(yōu)勢(shì)33PID診斷面臨的問(wèn)題(三)PID癥狀及體征(靜止性或隱匿性）做出正確診斷比較困難延遲診斷及治療又可導(dǎo)致一系列后遺癥的產(chǎn)生（即使輕微的甚至亞臨床的PID)

不孕異位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎反復(fù)發(fā)作及時(shí)地診斷及治療尤為重要34PID診斷面臨的問(wèn)題(三)PID癥狀及體征(靜止性或隱匿性）PID的診斷經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：

及時(shí)抗生素治療可以避免不良后遺癥的產(chǎn)生如果為其他疾病引起的疼痛，如異位妊娠、闌尾炎等不會(huì)因抗生素的應(yīng)用而造成影響35PID的診斷經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：35PID的診斷如果患者出現(xiàn)腹痛，而沒有其他引起腹痛的疾病存在患者為年輕女性或STD的高位人群，可以根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)開始抗生素治療36PID的診斷如果患者出現(xiàn)腹痛，而沒有其他引起腹痛的疾病存在3PID的診斷(2006,美國(guó)CDC)《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范（修訂版）》最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(minimumcriteria)

在性活躍女性及其他存在STI風(fēng)險(xiǎn)者，如排除其他病因且滿足以下條件之一者，應(yīng)診斷PID并給予PID經(jīng)驗(yàn)性治療：（1）子宮壓痛；（2）附件壓痛；（3）子宮頸舉痛。下腹疼痛同時(shí)伴有下生殖道感染征象時(shí)，診斷PID的可能性增加。

37PID的診斷(2006,美國(guó)CDC)《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范CDC診斷PID的標(biāo)準(zhǔn)變遷最低標(biāo)準(zhǔn)：1993年1998年2002-2014年下腹壓痛下腹壓痛子宮/附件區(qū)壓痛附件區(qū)壓痛并且附件區(qū)壓痛并且

或

宮頸舉痛宮頸舉痛宮頸舉痛38CDC診斷PID的標(biāo)準(zhǔn)變遷最低標(biāo)準(zhǔn)：38PID的診斷若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，并且有下生殖道感染的征象，則診斷的特異性明顯增加39PID的診斷若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，并且有下生殖道感PID的診斷附加標(biāo)準(zhǔn)(Additionalcriteria)體溫超過(guò)38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細(xì)胞（2002開始）紅細(xì)胞沉降率升高C—反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性40PID的診斷附加標(biāo)準(zhǔn)(AdditionalcriteriPID的診斷大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無(wú)白細(xì)胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因如有條件應(yīng)積極尋找致病微生物（國(guó)內(nèi)規(guī)范）41PID的診斷大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌

PID的診斷(2006,美國(guó)CDC)

特異標(biāo)準(zhǔn)（specificcriteria）子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊以及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象42PID的診斷(2006,美國(guó)CDC)特異標(biāo)準(zhǔn)（speciPID的診斷腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn)輸卵管表面明顯充血輸卵管壁水腫輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物腹腔鏡診斷準(zhǔn)確，并能直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，但臨床應(yīng)用有一定局限性43PID的診斷腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn)43PID的治療44PID的治療44PID的治療主要為抗生素藥物治療，必要時(shí)行手術(shù)治療絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡?5PID的治療主要為抗生素藥物治療，必要時(shí)行手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)用藥

根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素46經(jīng)驗(yàn)用藥46廣譜抗生素

由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性之分47廣譜抗生素早用廣譜抗生素47廣譜抗生素早用盆腔炎的致病菌以混合感染為常見，早期診斷出致病菌有難度，延誤治療會(huì)造成后遺病癥的出現(xiàn)，在使用抗生素的原則之一就是選擇能夠盡可能覆蓋常見致病菌的抗生素，尤其可以涵蓋厭氧菌和支原體衣原體，隨著武器的發(fā)展，這種選擇已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)。

48盆腔炎的致病菌以混合感染為常見，早期診斷出致病菌有難度，延誤立即治療

及時(shí)正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24-48小時(shí)）一經(jīng)診斷，立即治療49立即治療49抗生素的選擇選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮有效性、費(fèi)用、患者依從性和藥物敏感性等因素給藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定50抗生素的選擇選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮有效性、費(fèi)用、患者依從性抗生素選擇的原則51廣譜及時(shí)個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)抗生素選擇的原則51廣譜及時(shí)個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意了解患者一般情況，包括過(guò)去用藥情況、藥物過(guò)敏史、肝腎功能狀況根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測(cè)可能的病原體掌握抗生素的抗菌譜及副作用。52選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意了解患者一般情況，包括過(guò)去用藥情況、藥物過(guò)頭孢菌素類的抗菌譜G+G-非典型（衣原體支原體）厭氧菌抗酶作用一代頭孢強(qiáng)弱－－弱二代頭孢減弱增強(qiáng)－－弱三代頭孢弱強(qiáng)－－/弱強(qiáng)53頭孢菌素類的抗菌譜G+G-非典型厭氧菌抗酶作用一代頭孢強(qiáng)弱－喹諾酮類抗菌譜革蘭陽(yáng)性菌,革蘭陰性菌,非典型致病菌（支原體衣原體等）有或無(wú)抗厭氧菌作用

(不包括莫西沙星)54喹諾酮類抗菌譜54抗菌藥物對(duì)非典型病原體的活性肺炎支原體肺炎衣原體沙眼衣原體解脲支原體頭孢類無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)左氧氟沙星0.5-10.5-10.51加替沙星0.250.120.250.5莫西沙星0.060.120.06155抗菌藥物對(duì)非典型病原體的活性肺炎支原體肺炎衣原體沙眼衣原體解喹諾酮類抗菌藥物對(duì)厭氧菌的抗菌活性

消化球菌屬消化鏈球菌屬梭桿菌屬脆弱類桿菌卟啉單胞菌屬普雷沃菌屬環(huán)丙沙星2-42-42-88-3212->16左氧氟沙星4482-80.54加替沙星22810.122莫西沙星0.25-10.5-11-41-20.50.5-256EurJClinMicrobiolInfectDis(2003)22:203–221ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Mar.2004,p.1012–1016喹諾酮類抗菌藥物對(duì)厭氧菌的抗菌活性

消化球菌屬消化鏈球菌屬梭國(guó)際腹腔感染多中心研究（Dragonstudy）164份標(biāo)本分離厭氧菌的耐藥結(jié)果細(xì)菌株數(shù)莫西沙星MIC8g/ml

頭孢曲松MIC16g/ml甲硝唑MIC64g/ml腸桿菌2134-非發(fā)酵糖菌1306-革蘭陽(yáng)性球菌2912-厭氧菌403141457國(guó)際腹腔感染多中心研究（Dragonstudy）164份標(biāo)其他常用抗生素的抗菌譜氨基糖苷類抗菌譜為革蘭陰性桿菌大環(huán)內(nèi)酯類：革蘭陽(yáng)性球菌支原體、衣原體四環(huán)素類衣原體、支原體及立克次體58其他常用抗生素的抗菌譜氨基糖苷類58其他常用抗生素的抗菌譜硝咪唑類主要用于厭氧菌感染其他抗生素有克林霉素林可霉素等59其他常用抗生素的抗菌譜硝咪唑類59靜脈給藥A方案第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素

如：頭孢替坦2g,靜滴,1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h

×14或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d60靜脈給藥A方案60靜脈給藥

對(duì)輸卵管卵巢膿腫的患者,通常多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑從而更有效的對(duì)抗厭氧菌臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14天。61靜脈給藥

對(duì)輸卵管卵巢膿腫的患者,通常61靜脈給藥B方案克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案

此方案對(duì)以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫62靜脈給藥B方案克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案62靜脈給藥克林霉素900mg,靜滴,1次/8h,

加用慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h此方案對(duì)以內(nèi)原性性感染療效較好（個(gè)人觀點(diǎn)）63靜脈給藥克林霉素900mg,靜滴,1次/8h,63靜脈給藥注意臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服克林霉素450mg，4次/日,×14或多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14對(duì)輸卵管卵巢膿腫的患者:用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加甲硝唑或多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加克林霉素比單純應(yīng)用多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)對(duì)治療厭氧菌感染更優(yōu)越64靜脈給藥注意臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服6靜脈給藥替代方案(1)喹諾酮類藥物與甲硝唑

氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時(shí),或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日加用

甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）400mg,靜滴,1次/d

不用加用甲硝唑

65靜脈給藥替代方案(1)喹諾酮類藥物與甲硝唑65靜脈給藥替代方案(2)青霉素類藥物氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。66靜脈給藥替代方案(2)青霉素類藥物66非靜脈藥物治療

癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。67非靜脈藥物治療癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨非靜脈藥物治療A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，

加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d

不用加用甲硝唑68非靜脈藥物治療A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或6非靜脈藥物治療B方案頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；或其他三代頭孢類藥物均需加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h；或米