顳骨巖部膽脂瘤面神經(jīng)保護(hù)及修復(fù)

顳骨巖部膽脂瘤面神經(jīng)保護(hù)及修復(fù)

巖質(zhì)膽脂瘤（pbc）是一種角質(zhì)化板層鱗狀上皮殘留或遷移至側(cè)顱骨的巖石部分，持續(xù)傳播并分化為巖石骨，上皮脫落并積聚，無(wú)法清除，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀的疾病。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性收集解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2000年1月至2012年12月行手術(shù)治療且資料齊全的的PBC病例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)顳骨CT和/或顱腦MRI等影像學(xué)檢查明確有顳骨巖部占位病變;(2)手術(shù)證實(shí)病變侵及顳骨巖部及其周圍結(jié)構(gòu);(3)病理確診為膽脂瘤。1.2記錄記錄及評(píng)估方法對(duì)面癱患者仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)生面癱的時(shí)間、比較靜態(tài)、動(dòng)態(tài)時(shí)面神經(jīng)功能,顏面部拍照及動(dòng)態(tài)錄像記錄,由2名以上耳科醫(yī)師按House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)方法對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估分級(jí);同時(shí)行面神經(jīng)損傷定位測(cè)試(包括流淚試驗(yàn)、鐙骨肌反射檢查和味覺試驗(yàn))及面肌電圖、面神經(jīng)電圖檢查。1.3巖部膽脂瘤的分類和手術(shù)依據(jù)術(shù)前顳骨CT和/或顱腦MRI,確定膽脂瘤侵犯的范圍,按照Sanna分型方法1.4手術(shù)切除面神經(jīng)對(duì)于面神經(jīng)功能正常的患者,術(shù)中注意面神經(jīng)功能的保護(hù),根據(jù)面神經(jīng)的定位標(biāo)志,定位面神經(jīng),如果面神經(jīng)骨管完整,在完全切除膽脂瘤的前提下,不打開面神經(jīng)骨管;面神經(jīng)暴露者,在保持面神經(jīng)解剖完整性的前提下,徹底分離切除膽脂瘤,如果暴露的面神經(jīng)有水腫,將暴露的面神經(jīng)兩端的骨管磨除減壓至露出正常面神經(jīng)。對(duì)于術(shù)前有面癱的患者,術(shù)中按照不同的手術(shù)入路常規(guī)暴露正常部分的面神經(jīng),循此探查,再跟蹤到膽脂瘤侵犯部分的面神經(jīng),即在顯露和保護(hù)面神經(jīng)的前提下再切除膽脂瘤。在完全切除膽脂瘤的同時(shí),根據(jù)面神經(jīng)損傷的不同情況,處理面神經(jīng):1)如果面神經(jīng)骨管缺損,面神經(jīng)水腫,自骨管疝出,但神經(jīng)連續(xù),則將神經(jīng)兩端骨管磨除至露出正常面神經(jīng),行面神經(jīng)減壓術(shù);2)如探查發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)部分纖維斷裂,整復(fù)斷離部分的纖維并行端-端吻合,鞘膜復(fù)位;3)面神經(jīng)完全斷裂,但無(wú)缺損者,實(shí)施無(wú)張力的面神經(jīng)端-端吻合;如果面神經(jīng)缺損不超過(guò)5mm,將面神經(jīng)骨管打開,將面神經(jīng)自骨管移出,將巖淺大神經(jīng)剪斷,行面神經(jīng)改道吻合;4)面神經(jīng)完全斷裂且缺損大于5mm,無(wú)法直接或經(jīng)改道后行面神經(jīng)無(wú)張力端-端吻合者,取耳大神經(jīng)行面神經(jīng)移植吻合;5)如果近端的面神經(jīng)無(wú)法利用,不能行面神經(jīng)移植者,行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合。面神經(jīng)表面及術(shù)腔以顳肌筋膜覆蓋,封閉術(shù)腔。1.5術(shù)后面神經(jīng)功能保留率評(píng)估術(shù)后所有病例均在門診換藥、隨訪,定期復(fù)查顳骨CT或MRI以確定是否復(fù)發(fā)。分別檢查患者靜態(tài)和各種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的面神經(jīng)功能,并拍照和錄像記錄,按照House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)估分級(jí),與術(shù)前比較。為計(jì)算術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)保留率,記錄所有患者術(shù)后1周的面神經(jīng)功能;由于部分患者失訪,因此在本組病例分析術(shù)后面神經(jīng)功能時(shí),只包括隨診1年以上資料齊全的病例。2結(jié)果2.1德國(guó)回復(fù)性pbc病例的臨床資料經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)納入79耳(78人)PBC病例,1例為雙側(cè);男51人,女27人;右44耳,左35耳;年齡8~62歲,平均年齡40歲。病程為2月~45年,平均為12年。79耳PBC病例臨床癥狀以面癱、聽力下降、耳漏為最常見(表1);其中術(shù)前面癱共62例,面癱時(shí)間7天~46年,平均為5.5年;面神經(jīng)功能按House-Brackmann法分級(jí):Ⅰ級(jí)17例,Ⅱ級(jí)3例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)9例,Ⅴ級(jí)25例,Ⅵ級(jí)16例。2.2巖尖型11耳依據(jù)Sanna分型:迷路上型40耳;迷路下型1耳;迷路下-巖尖型8耳;廣泛型19耳;巖尖型11耳。手術(shù)入路的選擇:4耳經(jīng)乳突入路,29耳經(jīng)迷路或迷路-耳囊入路,36耳經(jīng)顱中窩入路,9耳經(jīng)乳突-顱中窩聯(lián)合入路,另外有1耳經(jīng)迷路入路切除顳骨巖部膽脂瘤的同時(shí),在內(nèi)窺鏡輔助下聯(lián)合蝶竇入路切除侵犯至雙側(cè)蝶竇的膽脂瘤。2.3面神經(jīng)損傷部位術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)大部分病例受膽脂瘤破壞而引起面神經(jīng)不同程度的損傷,其中面神經(jīng)骨管缺損、鞘膜完整35例;鞘膜損傷伴面神經(jīng)水腫3例;面神經(jīng)完全斷裂24例;面神經(jīng)發(fā)生萎縮、變細(xì),但纖維連續(xù)14例;另有3例面神經(jīng)骨管完整,術(shù)中未暴露面神經(jīng)。面神經(jīng)各段都可受膽脂瘤侵蝕而受損,但以迷路段和水平段更易受損,而且往往是多個(gè)節(jié)段受損,圖1總結(jié)了本組病例中面神經(jīng)各節(jié)段受損傷比例。依據(jù)面神經(jīng)受損的程度采取不同修復(fù)方法:面神經(jīng)減壓48例(60.76%);面神經(jīng)端端吻合5例(6.33%);面神經(jīng)改道吻合3例(3.80%);耳大神經(jīng)移植修復(fù)面神經(jīng)3例(3.80%);面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合10例(12.66%)。剩余10例術(shù)中面神經(jīng)未給予處理,其中3例術(shù)中面神經(jīng)未暴露(面神經(jīng)功能正常),不需要處理;7例因患者面癱時(shí)間超過(guò)5年,面神經(jīng)已萎縮無(wú)恢復(fù)可能而沒有嘗試修復(fù)面神經(jīng)。2.4術(shù)后面神經(jīng)功能療效本組隨訪1年以上、資料完整病例有48例,隨訪時(shí)間為術(shù)后1~12年,下圖2為該48例術(shù)前術(shù)后面神經(jīng)功能分級(jí)例數(shù)對(duì)照條形圖。其中16例術(shù)前面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí),該16例中有1例,經(jīng)顱中窩進(jìn)路切除病變時(shí)不慎損傷導(dǎo)致面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)與迷路段之間斷裂,術(shù)中即行端-端吻合,修復(fù)面神經(jīng),術(shù)后1年面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)。本組術(shù)前面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)病例術(shù)后1周面神經(jīng)功能評(píng)估,面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)保留率:94.12%(16/17)。48例隨訪資料完整的PBC患者切除膽脂瘤的同時(shí),以不同方式處理面神經(jīng),以下是面神經(jīng)功能的隨訪結(jié)果:(1)面神經(jīng)減壓29例,術(shù)前面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)1例,Ⅲ級(jí)7例,Ⅳ級(jí)2例,Ⅴ級(jí)4例,Ⅵ級(jí)2例;術(shù)后面神經(jīng)功能:Ⅰ級(jí)22例,Ⅱ級(jí)2例,Ⅲ級(jí)1例,Ⅳ級(jí)3例,Ⅴ級(jí)1例;(2).面神經(jīng)端端吻合4例;術(shù)前面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)1例,Ⅴ級(jí)3例;術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅱ級(jí)1例,Ⅲ級(jí)3例。(3).面神經(jīng)改道吻合3例,術(shù)前面神經(jīng)功能Ⅴ級(jí)1例,Ⅵ級(jí)2例;術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅲ級(jí)2例,Ⅳ級(jí)1例。(4).耳大神經(jīng)移植2例,術(shù)前面神經(jīng)功能均為Ⅴ級(jí);術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅳ級(jí)1例,Ⅴ級(jí)1例。面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)7例,術(shù)前面神經(jīng)功能Ⅴ級(jí)4例,Ⅵ級(jí)3例;術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅲ級(jí)1例,Ⅳ級(jí)4例,Ⅴ級(jí)2例;術(shù)中面神經(jīng)未處理3例。2例因術(shù)中面神經(jīng)未暴露未予處理,術(shù)后面神經(jīng)功能無(wú)變化,均為Ⅰ級(jí);1例術(shù)前面癱14年,面神經(jīng)功能VI級(jí)病例,無(wú)條件修復(fù)面神經(jīng),術(shù)后無(wú)變化。圖3-5列舉了3例術(shù)前面癱患者分別采用不同方法修復(fù)面神經(jīng)術(shù)后面神經(jīng)功能。32例術(shù)前面癱病例根據(jù)病變情況采用上述不同方式修復(fù)面神經(jīng),面神經(jīng)功能隨訪結(jié)果:有28例術(shù)后面神經(jīng)功能有不同程度的提高,占87.5%。32例術(shù)前面癱病例有4例面神經(jīng)功能無(wú)明顯好轉(zhuǎn):均為術(shù)前面癱長(zhǎng)于2年病例。3面神經(jīng)功能的保護(hù)顳骨巖部膽脂瘤導(dǎo)致的面癱嚴(yán)重影響著患者的身心健康。面癱是PBC的主要臨床癥狀之一,面神經(jīng)功能正常的患者在手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng),已經(jīng)面癱的患者在病變切除后需手術(shù)修復(fù)面神經(jīng),因此,在徹底切除膽脂瘤的同時(shí)保護(hù)和修復(fù)面神經(jīng)功能是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過(guò)去數(shù)十年在耳顯微手術(shù)和側(cè)顱底手術(shù)中,隨著外科技術(shù)的提高和術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)的引進(jìn),面神經(jīng)功能的保護(hù)得到進(jìn)一步加強(qiáng)。本組病例在切除膽脂瘤的同時(shí),較好地保護(hù)和修復(fù)了面神經(jīng)功能。3.1面神經(jīng)損傷的防治顳骨巖部膽脂瘤病例術(shù)前大部分都會(huì)伴有面癱,本組病例術(shù)前面癱發(fā)生率為78.48%(62/79),因此術(shù)中要注意對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)與修復(fù)。熟悉顳骨解剖、具備良好的專業(yè)訓(xùn)練和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是避免面神經(jīng)意外損傷的必要條件;為避免手術(shù)時(shí)面神經(jīng)損傷,在術(shù)中應(yīng)根據(jù)外半規(guī)管、砧骨、卵圓窗、咽鼓管、二腹肌嵴、匙突、巖淺大神經(jīng)等標(biāo)志,定位面神經(jīng)膽脂瘤引起的面神經(jīng)損傷包括面神經(jīng)骨管缺損、面神經(jīng)水腫、面神經(jīng)纖維部分或完全斷裂;面神經(jīng)各節(jié)段中迷路段對(duì)損傷最為敏感;因迷路段較細(xì)且血供甚少,易較早的發(fā)生纖維變性3.2術(shù)后面神經(jīng)的保護(hù)和修復(fù)本組中成功隨訪48例病例中16例術(shù)前面神經(jīng)功能正常,術(shù)后15例面神經(jīng)功能得以保留;從圖2中看出9例從術(shù)前不同程度面神經(jīng)功能恢復(fù)至術(shù)后的面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí);面神經(jīng)功能Ⅴ、Ⅵ級(jí)病例術(shù)后大幅減少,從術(shù)前的22(14+8)例,至術(shù)后僅有5(4+1)例。隨訪的32例術(shù)前面神經(jīng)功能差于Ⅱ級(jí)的患者經(jīng)過(guò)不同處理方式,術(shù)后面神經(jīng)功能大部分都有不同程度的提高:面神經(jīng)減壓病例最佳,其次是面神經(jīng)吻合病例;移植吻合與舌下神經(jīng)吻合效果相對(duì)較差。因此術(shù)中需盡量保護(hù)好面神經(jīng),保持面神經(jīng)的完整性,防止術(shù)中損傷面神經(jīng)。一旦面神經(jīng)斷裂,無(wú)論采取何種辦法面神經(jīng)功能最好的恢復(fù)效果就是Ⅲ級(jí),在一些報(bào)道中,端端吻合的效果可達(dá)Ⅱ級(jí)本組2例耳大神經(jīng)移植病例面神經(jīng)功能提高不明顯:1例術(shù)后無(wú)變化,1例術(shù)后面神經(jīng)功能提高1級(jí);其原因可能為:(1)移植吻合后神經(jīng)纖維化增加,僅部分軸索可以通過(guò)吻合端本組7例面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合病例,術(shù)前4例面神經(jīng)功能Ⅴ級(jí),3例面神經(jīng)功能Ⅵ級(jí),經(jīng)面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合后,其中1例從術(shù)前的面神經(jīng)功能Ⅴ級(jí)恢復(fù)至Ⅲ級(jí),余病例均有不同程度提高。Kunihiro等總之,面癱是顳