深靜脈血栓干預(yù)策略實用版課件

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolismVTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞。

深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

肺栓塞（pulmonaryembolismPE）靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病

相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembol靜脈血栓栓塞癥VTE

PE

深靜脈血栓

肺栓塞VTE在不同部位和不同階段的兩種表現(xiàn)形式DVT靜脈血栓栓塞癥PE深靜脈血栓肺栓塞VTE在不同部位你見到過這種疾病嗎？你知道發(fā)病率有多高嗎？你知道如何治療護理嗎？對人體有哪些危害呢？你知道如何預(yù)防嗎？你見到過這種疾病嗎？你知道發(fā)病率有多高嗎？你知道如何對人體有

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀1

病理生理及發(fā)病原因2

臨床表現(xiàn)及診斷3

治療及預(yù)防措施4大綱深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀1病理生理及發(fā)病原因2

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀高發(fā)病率血栓形成24~36小時臨床癥狀20%致死性PE所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半血栓形成24~36小時臨床癥狀20%致死性PE所有致死住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞住院患者大約1%死于PE沉寂的“殺手”肺栓塞深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。13,426年死亡數(shù)盡管采取多種預(yù)防措施，但是DVT預(yù)防還是一個需要不斷探討的課題，仍有可能發(fā)生DVT和PE，護理的任務(wù)更任重而道遠。多發(fā)骨折（3部位以上）DVT發(fā)生率50%對存在肝、腎功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量可根據(jù)體質(zhì)調(diào)量，使用方便，并發(fā)癥少，無須血液監(jiān)測促進15%血液返回心臟為全下肢深靜脈血栓形成。禁冷熱敷：因熱敷會促進組織代謝，增加耗氧量；THR術(shù)后VTE發(fā)生率住院患者大約1%死于PE價格低廉，可用于下肢DVT的長期預(yù)防超過200,000預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限⑤嚴(yán)重顱腦外傷髂股靜脈的血栓，全身溶栓脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.美國報道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬例(Coon1973年)外科手術(shù)（美國1990）婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosisPE成美國死亡的主要原因美國一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841PE成美國死亡的主要原因美國一些死亡事件的原因不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險性非常高一般內(nèi)科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護25-42%不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險性非常高一般內(nèi)科病人應(yīng)用前要仔細閱讀其說明書、注意事項及不良反應(yīng)，藥物間換用需仔細斟酌⑥孕婦禁用華法林肺栓塞（pulmonaryembolismPE）靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成具體方案治療劑量范圍窄，個體差異大，需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)，易受要和食物影響在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡一旦發(fā)生立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動。DVT 50%髂股靜脈的血栓，全身溶栓間接（磺達肝癸鈉）：皮下注射Virchow`striad⑥孕婦禁用華法林體位及活動：急性發(fā)病后10～14天內(nèi)絕對臥床休息,不得劇烈活動或按摩患肢,以免造成血栓脫落。對VTE高?；颊邞?yīng)用聯(lián)合措施10～14天后可下床活動,行足背伸屈運動,每日數(shù)十次,每次3～5min,以促進靜脈血回流。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成具體方案抬高患肢高于心臟水平20～30cm,膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。盡管采取多種預(yù)防措施，但是DVT預(yù)防還是一個需要不斷探討的課題，仍有可能發(fā)生DVT和PE，護理的任務(wù)更任重而道遠。婦科手術(shù)30%PE成美國死亡的主要原因治療窗窄，需監(jiān)測凝血酶原時間及血小板計數(shù)，長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換外科手術(shù)患者危險性多高呢？應(yīng)用前要仔細閱讀其說明書、注意事項及不良反應(yīng)，藥物間換用需仔12345國外報道中華創(chuàng)傷骨科雜志2012.6第14卷第6期髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率46%～60%，PE發(fā)生率為3%～

11%膝關(guān)節(jié)DVT發(fā)生率為10.5%股骨干骨折DVT發(fā)生率30.6%脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.8%多發(fā)骨折（3部位以上）DVT發(fā)生率50%12345國外中華創(chuàng)傷骨科雜志2012.6第14卷第6期髖部THR術(shù)后VTE發(fā)生率未進行血栓預(yù)防DVT 50%近端DVT20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有已進行血栓預(yù)防THR術(shù)后VTE發(fā)生率未進行DVT 50%有病理生理及發(fā)病原因病理生理及發(fā)病原因

大隱靜脈

足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈

無動脈伴行、無肌肉直接擠壓

小隱靜脈

足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈淺靜脈下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理促進15%血液返回心臟

大隱靜脈足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈

深靜脈

股總靜脈

髂總靜脈

腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈

脛后靜脈腓靜脈

解剖和生理促進85%血液返回心臟深靜脈

股總靜脈腘靜脈股淺靜脈脛前下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位下腔靜脈血栓發(fā)生部位靜脈損傷血流緩慢血液異常內(nèi)皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因Virchow`striad靜脈損傷血流緩慢血液異常內(nèi)缺氧血流緩慢缺氧血流緩慢風(fēng)險因素風(fēng)險因素主要危險因素創(chuàng)傷特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷下肢癱瘓活動受限手術(shù)制動主要危險因素創(chuàng)傷下肢癱瘓活動受限手術(shù)間接（磺達肝癸鈉）：皮下注射最大程度維護瓣膜的正常功能。抬高患肢高于心臟水平20～30cm,膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。小腿深靜脈血栓形成，主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有明顯深壓痛，價格低廉，可用于下肢DVT的長期預(yù)防★術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ（深靜脈血栓形成后綜合征)深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。戒煙：煙草中的尼古丁可引起血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。盡管采取多種預(yù)防措施，但是DVT預(yù)防還是一個需要不斷探討的課題，仍有可能發(fā)生DVT和PE，護理的任務(wù)更任重而道遠。大隱靜脈足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈

無動脈伴行、無肌肉直接擠壓

小隱靜脈足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。因此，確定藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益。股青腫股白腫40,200價格低廉，可用于下肢DVT的長期預(yù)防素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用肺栓塞（pulmonaryembolismPE）靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病術(shù)后12～24h皮下給有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防20X109/L～100X109/L預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限中心靜脈置管其他危險因素腫瘤治療肥胖既往VTE史慢性靜脈瓣膜功能不全妊娠腫瘤高齡間接（磺達肝癸鈉）：皮下注射中心靜脈置管其他危險腫瘤治療肥胖臨床表現(xiàn)及診療技術(shù)臨床表現(xiàn)及診療技術(shù)臨床表現(xiàn)肢體腫脹下肢腫脹是最主要的癥狀，由血栓遠端靜脈壓力增加，血管內(nèi)皮細胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出；靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流。疼痛

最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。

疼痛性質(zhì)：脹痛，抬高緩解，下垂加重，且有深壓痛臨床表現(xiàn)肢體腫脹下肢腫脹是最主要的癥狀，由血栓遠端靜脈壓力壓痛Homans（霍曼斯）征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s（盧克斯）征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時疼痛增加。壓痛Homans（霍曼斯）征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，

淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)（根據(jù)發(fā)生部位）周圍型中央型混合型臨床表現(xiàn)（根據(jù)發(fā)生部位）周圍型中央型混合型

血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。特征為起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高中央型血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。特征為起病急驟，患

小腿深靜脈血栓形成，主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有明顯深壓痛，周圍型股靜脈特點為大腿腫痛而下肢腫脹不明顯小腿深靜脈血栓形成，主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的小腿劇痛，患足不為全下肢深靜脈血栓形成。主要特點為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形式的活動都可以加重疼痛。若病情繼續(xù)發(fā)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫，發(fā)生動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏動消失，進而小腿和足背出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈現(xiàn)青紫色（股青腫），若不及時處理，可出現(xiàn)靜脈性肢體壞疽?；旌闲蜑槿轮铎o脈血栓形成。主要特點為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白股青腫

股白腫股青腫股白腫深靜脈血栓后遺癥（患肢壞疽）１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ（深靜脈血栓形成后綜合征)深靜脈血栓后遺癥（患肢壞疽）１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生Ｐ肺栓塞臨床表現(xiàn)

肺動脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時內(nèi)死亡。病人以呼吸困難最常見，其次是胸痛、心悸、暈厥等癥狀，體征以呼吸急促（＞20次/分）最常見。肺栓塞臨床表現(xiàn)肺動脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約美國一些死亡事件的原因?qū)Υ嬖诟?、腎功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.抬高患肢高于心臟水平20～30cm,膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。超過200,000神經(jīng)阻滯前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林；禁冷熱敷：因熱敷會促進組織代謝，增加耗氧量；美國一些死亡事件的原因急性DVT的溶栓,尚存爭議。有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防可根據(jù)體質(zhì)調(diào)量，使用方便，并發(fā)癥少，無須血液監(jiān)測DVT危險等級及預(yù)防方案應(yīng)用前要仔細閱讀其說明書、注意事項及不良反應(yīng)，藥物間換用需仔細斟酌心肌梗死17-34%藥劑量，維持INR在2.醉，或必須于末次給藥48h后拔管。任何形式的活動都可以加重疼痛。有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防為全下肢深靜脈血栓形成。急性DVT的溶栓,尚存爭議。④小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減抬高患肢高于心臟水平20～30cm,膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。診療方法D-二聚體下肢周徑測量多普勒超聲靜脈造影靜脈壓測定、CT、MRI美國一些死亡事件的原因診療方法D-二聚體下肢周多普勒靜脈靜脈患側(cè)大腿患側(cè)小腿健側(cè)對比軟尺測量髕骨上緣10cm髕骨下緣10cm下肢周徑測量方法患側(cè)大腿患側(cè)小腿健側(cè)對比軟尺測量髕骨上緣10cm髕骨下緣10血管多普勒超聲檢查首選檢查方法準(zhǔn)確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)

血管多普勒超聲檢查首選檢查方法準(zhǔn)確診斷出DVT的范圍、部位、靜脈順行造影金標(biāo)準(zhǔn)靜脈順行造影金

定性:陰性；定量:小于200μg／L（我院：0-1000μg／L）。檢查介紹:血漿D二聚體測定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個試驗，是間接反映機體處于高凝狀態(tài)的一個指標(biāo)。本試驗的影響因素很多，結(jié)果判斷時須結(jié)合臨床加以考證。

D-二聚體定性:陰性；D-二聚體

深靜脈血栓形成（DVT），幾乎所有的DVT患者D-二聚體呈陽性，血漿D-二聚體陰性可以基本排除DVT可能。可作為溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導(dǎo)及療效觀察，治療期間持續(xù)較高，說明治療無效；含量再升高，預(yù)示血栓再發(fā)生。肺栓塞（PE)時，D-二聚體水平顯著增高，且栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。深靜脈血栓形成（DVT），幾乎所有的DVT患者臨床DVT可疑低危患者高?；颊逥-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床DVT可疑低?；颊吒呶；颊逥-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除Virchow`striad國內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。髂股靜脈的血栓，全身溶栓為全下肢深靜脈血栓形成。致死性PE <0.美國一些死亡事件的原因臨床表現(xiàn)（根據(jù)發(fā)生部位）尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA使用華法林藥物不宜采用硬膜外麻一旦發(fā)生立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動。年死亡數(shù)深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。內(nèi)科重癥監(jiān)護25-42%導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。⑥孕婦禁用華法林你知道發(fā)病率有多高嗎？淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。多發(fā)骨折（3部位以上）DVT發(fā)生率50%DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達到30～40mmHg的彈力加壓襪Virchow`striad41,800美國一些死亡事件的原因治療及預(yù)防措施Virchow`striad治療及預(yù)防措施抗凝溶栓取栓堵栓治療方法遵循“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則抗溶栓取栓堵栓治療方法遵循“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則?尿激酶UK

鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA藥物溶栓治療最大程度維護瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%。

急性DVT的溶栓,尚存爭議。美國ACCP(胸科醫(yī)師）抗栓會議建議DVT溶栓方案同PE，給藥時間適當(dāng)延長。國內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。?尿激酶UK鏈激酶SK組？機械性血栓消融？機械性血栓消融

導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細評估獲益／風(fēng)險。

介入和外科治療導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓靜脈取栓術(shù)靜脈取栓術(shù)深靜脈血栓干預(yù)策略實用版課件下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入護理主要注意事項體位及活動：急性發(fā)病后10～14天內(nèi)絕對臥床休息,不得劇烈活動或按摩患肢,以免造成血栓脫落。抬高患肢高于心臟水平20～30cm,

膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。10～14天后可下床活動,行足背伸屈運動,每日數(shù)十次,每次3～5min,以促進靜脈血回流。開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，阻止下肢水腫發(fā)展。禁冷熱敷：因熱敷會促進組織代謝，增加耗氧量；冷敷可減少組織代謝，不利于解除痙攣和建立靜脈的側(cè)支循環(huán)戒煙：煙草中的尼古丁可引起血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。護理主要注意事項體位及活動：急性發(fā)病后10～14天內(nèi)絕對臥床發(fā)生肺栓塞配合處理一旦發(fā)生立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動。報告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。發(fā)生肺栓塞配合處理一旦發(fā)生立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活預(yù)防措施根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》規(guī)范其預(yù)防方法，提高預(yù)防水平預(yù)防措施根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施若使用小劑量普通肝素，應(yīng)于末次給藥有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防判斷指標(biāo)卒中11-75%對全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，藥物預(yù)防時間最短10天，可延長至11～35天。脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.美國一些死亡事件的原因年死亡數(shù)在行椎管內(nèi)操作前、后的短時間內(nèi)，避免應(yīng)用抗凝藥物可以降低下肢DVT風(fēng)險Virchow`striad內(nèi)科重癥監(jiān)護25-42%血漿D二聚體測定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個試驗，是間接反映機體處于高凝狀態(tài)的一個指標(biāo)。治療窗窄，需監(jiān)測凝血酶原時間及血小板計數(shù)，長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松間接（磺達肝癸鈉）：皮下注射特征為起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高美國一些死亡事件的原因醉，或必須于末次給藥48h后拔管。特征為起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》盡管采取多種預(yù)防措施，但是DVT預(yù)防還是一個需要不斷探討的課題，仍有可能發(fā)生DVT和PE，護理的任務(wù)更任重而道遠。髂總靜脈改善生活方式，戒煙酒術(shù)后抬高患肢，利于靜脈回流規(guī)范使用止血帶手術(shù)操作輕柔預(yù)防知識宣教避免脫水，補液，飲水基本預(yù)防措施若使用小劑量普通肝素，應(yīng)于末次給藥改善生活方式，術(shù)后抬高患肢足底靜脈泵A梯度壓力彈力襪C間歇充氣加壓裝置B物理預(yù)防措施ACB物理預(yù)防措施1234操作前調(diào)壓、查漏氣操作中詢問觀察調(diào)整腿套松緊適宜避開傷口應(yīng)用時間療程注意事項間歇性氣體加壓裝置1234操作前調(diào)壓、操作中腿套應(yīng)用時間注意間歇性氣體加壓裝

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達到30～40mmHg的彈力加壓襪彈力襪DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達到30～40mmHg物理預(yù)防禁忌癥不適用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽等。下肢血管嚴(yán)重動脈硬化下肢嚴(yán)重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性靜脈炎PE充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴(yán)重水腫物理預(yù)防禁忌癥不適用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽等。藥物預(yù)防措施Xa因子抑制劑低分子肝素維生素K拮抗劑小劑量肝素藥物預(yù)防措施Xa因子低分子維生素K小劑量肝素絕對禁忌癥相對禁忌癥藥物預(yù)防禁忌癥①骨筋膜室綜合癥②血小板低于20X109/L③近期有活動性出血或凝血障礙④小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子肝素⑤嚴(yán)重顱腦外傷⑥孕婦禁用華法林①既往顱內(nèi)出血②既往胃腸道出血③急性顱內(nèi)損害或腫物④血小板減少至20X109/L～100X109/L⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者絕對禁忌癥相對禁忌癥藥物預(yù)防禁忌癥①骨筋膜室綜合癥預(yù)防藥物比較小劑量普通肝素低分子肝素（鈉、鈣）Xa因子抑制劑（直接、間接）維生素K拮抗劑（華法林）優(yōu)點可以降低下肢DVT風(fēng)險可根據(jù)體質(zhì)調(diào)量，使用方便，并發(fā)癥少，無須血液監(jiān)測治療窗寬，劑量固定，無須血液監(jiān)測，可用于小劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥價格低廉，可用于下肢DVT的長期預(yù)防問題治療窗窄，需監(jiān)測凝血酶原時間及血小板計數(shù)，長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松間接（磺達肝癸鈉）：皮下注射直接（利伐沙班）：口服中華醫(yī)學(xué)會骨科分會推薦藥物治療劑量范圍窄，個體差異大，需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)，易受要和食物影響藥物名稱項目在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡預(yù)防藥物比較小劑量普通肝素低分子肝素（鈉、鈣）Xa因子抑制劑Step4

Step3Step2Step1藥物預(yù)防注意事項應(yīng)用前要仔細閱讀其說明書、注意事項及不良反應(yīng)，藥物間換用需仔細斟酌在行椎管內(nèi)操作前、后的短時間內(nèi)，避免應(yīng)用抗凝藥物對存在肝、腎功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時間神經(jīng)阻滯前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林；留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管患者，若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；若使用小劑量普通肝素，應(yīng)于末次給藥8～12h后拔管，拔管2～4h后才能再次給藥；使用華法林藥物不宜采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48h后拔管。Step4Step3Step2Step間接（磺達肝癸鈉）：皮下注射④小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防股青腫股白腫13,426可根據(jù)體質(zhì)調(diào)量，使用方便，并發(fā)癥少，無須血液監(jiān)測尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA治療窗窄，需監(jiān)測凝血酶原時間及血小板計數(shù)，長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。致死性PE幾乎沒有國內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月。PE成美國死亡的主要原因心肌梗死17-34%最大程度維護瓣膜的正常功能。治療劑量范圍窄，個體差異大，需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)，易受要和食物影響因此，確定藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益。予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至應(yīng)用前要仔細閱讀其說明書、注意事項及不良反應(yīng)，藥物間換用需仔細斟酌神經(jīng)阻滯前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林；若病情繼續(xù)發(fā)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫，發(fā)生動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏動消失，進而小腿和足背出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈現(xiàn)青紫色（股青腫），若不及時處理，可出現(xiàn)靜脈性肢體壞疽。深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。術(shù)前12h內(nèi)不使用低分子肝素術(shù)后12～24h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半次日恢復(fù)至常規(guī)劑量利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6～10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后

6～10h）開始使用人工全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)藥物預(yù)防方法磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后6～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始應(yīng)用術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥量，維持INR在

2.0～2.5，勿超過3.0預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成具體方案間接（磺達肝癸鈉）：皮下注射術(shù)前12h內(nèi)不使用低利伐沙班人工傷后12小時內(nèi)手術(shù)延遲手術(shù)高出血風(fēng)險★術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。

★磺達肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24h皮下注射?！?/p>

術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12h停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12h內(nèi)開始手術(shù)者對有高出血風(fēng)險的髖部周圍骨折患者，不建議使用藥物預(yù)防，可單獨應(yīng)用物理方法。待出血風(fēng)險下降再聯(lián)合藥物預(yù)防髖部周圍骨折手術(shù)藥物預(yù)防的具體方法傷后12小時內(nèi)手術(shù)延遲手術(shù)高出血風(fēng)險★術(shù)后12～24h（

預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，應(yīng)盡早預(yù)防，但發(fā)生出血的風(fēng)險也越高。因此，確定藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月。對全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，藥物預(yù)防時間最短10天，可延長至11～35天。預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限D(zhuǎn)VT危險等級及預(yù)防方案手術(shù)患者靜脈血栓栓塞危險分度非手術(shù)患者危險分度預(yù)防措施危險度判斷指標(biāo)危險度判斷指標(biāo)低度手術(shù)＜45′＜40歲無危險因素低度＜60歲無危險因素基本預(yù)防中度手術(shù)＜45′手術(shù)＜45′

手術(shù)＞45′40～60歲＜40歲無危險因素有危險因素?zé)o危險因素中度＞60歲＜60歲無危險因素有危險因素基本＋物理高度手術(shù)＜45′手術(shù)＞45′＞60歲40～60歲有危險因素有危險因素高度＞60歲有多項危險基本＋物理＋藥物極高手術(shù)＞45′＞40歲有多項危險極高＞60歲有多項危險重度創(chuàng)傷臥床基本＋物理＋藥物＋…..骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷注：危險因素是指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等DVT危險等級及預(yù)防方案手術(shù)患者靜脈血栓栓塞危險分度非手術(shù)患專家共識說明

采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商提供的說明書

對VTE高危患者應(yīng)用聯(lián)合措施有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防

應(yīng)用抗凝藥物后嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，出現(xiàn)出血傾向者應(yīng)采取檢驗、會診措施，及時處理

藥物聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性不推薦聯(lián)合用藥專家共識采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及對VTE高?；颊?/p>

盡管采取多種預(yù)防措施，但是DVT預(yù)防還是一個需要不斷探討的課題，仍有可能發(fā)生DVT和PE，護理的任務(wù)更任重而道遠。我們應(yīng)不斷探索，開拓創(chuàng)新。結(jié)語盡管采取多種預(yù)防措施，但是DVT預(yù)防還是一個需要不斷探謝謝聆聽！謝謝聆聽！PE成美國死亡的主要原因美國一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841PE成美國死亡的主要原因美國一些死亡事件的原因下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位下腔靜脈血栓發(fā)生部位

血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。特征為起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高中央型血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。特征為起病急驟，患年死亡數(shù)④小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防90%PE患者血栓來自下肢靜脈小腿深靜脈血栓形成，主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有明顯深壓痛，任何形式的活動都可以加重疼痛。脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.多發(fā)骨折（3部位以上）DVT發(fā)生率50%治療窗窄，需監(jiān)測凝血酶原時間及血小板計數(shù)，長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松禁冷熱敷：因熱敷會促進組織代謝，增加耗氧量；心肌梗死17-34%自入院之日開始綜合預(yù)防。美國一些死亡事件的原因髂股靜脈的血栓，全身溶栓術(shù)后12～24h皮下給★術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管DVT危險等級及預(yù)防方案對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時間對全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，藥物預(yù)防時間最短10天，可延長至11～35天。最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。肺栓塞（PE)時，D-二聚體水平顯著增高，且栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。不推薦常規(guī)使用，導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細評估獲益／風(fēng)險?？鼓芩ㄈ∷ǘ滤ㄖ委?/p>