心肌梗死2015年8月科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

心肌梗死2015-8-15謝維霞定義是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，導(dǎo)致心肌壞死。心梗的誘因緊張勞累情緒激動(dòng)飲食過飽排便用力感染動(dòng)脈粥樣硬化的形成臨床表現(xiàn)梗死先兆：表現(xiàn)為大多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急，煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有的心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差。心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。癥狀

1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。2.少數(shù)患者無疼痛：一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部：可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。4.神志障礙：可見于高齡患者；5.全身癥狀：難以形容的不適、發(fā)熱；6.胃腸道癥狀：表現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛等，下壁心肌梗死患者更常見。7.心律失常：見于75%~95%患者，多發(fā)生在起病的1~2天，24h內(nèi)最多見，以室性心律失常最多，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀；9.低血壓、休克：急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積＞40%）時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓＜80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（＜20ml/h）。實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖：特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）及ST段弓背向上抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變。2.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高:CK-MB（肌酸激酶同工酶）及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)，可于發(fā)病3~6小時(shí)開始增高，CK-MB于3~4天恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11~14天恢復(fù)正常。心肌壞死標(biāo)志物升高3.其他：白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見的并發(fā)癥，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。

2、心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。3、栓塞：見于起病后1～2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。

4、心室壁瘤：多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。5、心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過敏。治療要點(diǎn)1、監(jiān)護(hù)和一般治療（1）休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜，減少探視。（2）監(jiān)測，對(duì)ECG，BP，R監(jiān)測至少5～7天，必要時(shí)監(jiān)測毛細(xì)血管壓靜脈壓。（3）迅速建立靜脈通路以保持給藥途徑通暢.有呼吸困難者應(yīng)吸氧。2、解除疼痛（1）哌替啶50~100mg肌注或嗎啡5~10mg皮下注射，最好和阿托品合用;（2）疼痛較輕者可用可待因或罌粟堿30~60mg肌注或口服;（3）硝酸甘油或消心痛，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。治療要點(diǎn)3、消除心律失常

①室性期前收縮或室性心動(dòng)過速用利多卡因、胺碘酮等。

②心室顫動(dòng)時(shí)，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動(dòng)過

速不滿意時(shí)，及早用同步直流電復(fù)律。

③緩慢的3心律失常可用阿托品靜注。

④Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。

⑤室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時(shí)，用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。

4、再灌注心肌血管開通時(shí)間越早，挽救的心肌越多，起病3～6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)