老年人慢性心力衰竭的處置及社區(qū)管理課件

老年人慢性心力衰竭的處置

及社區(qū)管理老年人慢性心力衰竭的處置

及社區(qū)管理12心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損病癥:呼吸困難乏力體征:肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫

引起心衰的原發(fā)?。?/p>

冠心病心肌病風(fēng)濕性心瓣膜高血壓病

2心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損病2PrevalenceofHeartFailurebyAgeandSexinCHSHFispredominantlyadisorderoftheolderadultpopulationandofthegreaterthan5millionadultswithHFintheUnitedStates,50%areatleast75yearsofage..PrevalenceofHeartFailureby3HeartFailureinOlderAdultsCharacteristicOlderAdultsMiddleAgedPrevalence~10%<1%GenderPredominatelyWomenPredominatelyMenEtiologyHypertensionCoronaryArteryDiseaseLVSystolicFunctionNormalorPreservedImpairedComorbiditiesMultipleFewComparedwithyoungerHFpatients,HFismorecommoninolderadultsandaffectedindividualsaremorelikelytobewomen,andtohaveantecedenthypertension,lesscoronaryarterydiseaseandmultiplecomorbidconditionsHeartFailureinOlderAdultsC4病理生理改變

心輸出量明顯降低：增齡所致的心臟退行性改變，可使心輸出量減少，因而老年人輕度心衰就有心輸出量明顯減少，重度心衰那么極度減少。較易發(fā)生低氧血癥：老年患者由于增齡性呼吸功能減退、低心輸出量、肺瘀血、肺通氣/血流異常等原因容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰也可有明顯的低氧血癥。對(duì)負(fù)荷的心率反響低下：老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，心衰時(shí)心率可以不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯。病理生理改變

心輸出量明顯降低：增齡所致的心臟退行性改變，可5心衰的病因冠狀動(dòng)脈病變心肌梗死心肌缺血心室負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重：主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈狹窄，體循環(huán)和肺循環(huán)高血壓容量負(fù)荷過重：瓣膜性心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)心肌疾病肥厚型心肌病淀粉樣變性心肌病限制性心肌病充血性心肌病機(jī)械性舒張受限性疾病二尖瓣狹窄縮窄性心包炎高排性心衰甲狀腺功能亢進(jìn)慢性貧血?jiǎng)屿o脈畸形肝硬化維生素B1缺乏心衰的病因冠狀動(dòng)脈病變心肌梗死心肌缺血心室負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過6RiskFactorsfortheDevelopmentofHFImportantmodifiableriskfactorsforthedevelopmentofHFsystolichypertension,ischemicheartdisease,diabetes,leftventricularhypertrophyandvalvularheartdiseaseamongothers(obesity,COPDandatrialfibrillation).Amongthese,systolichypertensionhasthegreatestpopulationattributablerisk,especiallyamongwomen,forthedevelopmentofHF,andisthemostmodifiableRiskFactorsfortheDevelopme7主要誘因

感染〔尤其是呼吸道感染多見〕急性心肌缺血快速心律失?！部焖俜款?、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速〕抑制心肌藥物輸血、輸液、勞累、沖動(dòng)、高血壓、腎衰及肺栓塞等，肺栓塞誘發(fā)心衰在老年人中相對(duì)常見。新發(fā)心衰的老年患者還應(yīng)考慮是否存在甲狀腺功能減退或亢進(jìn)。主要誘因

感染〔尤其是呼吸道感染多見〕8AtypicalSymptomsMalaise,Confusion,Irritability,Anorexia,SleepDisturbance,DecreasedActivity,AbdominalComplaintsAlternativeExplanationsforSymptomsFluidRetention:Drugs(NSAIDS),VenousInsufficiencyDyspnea:COPD,Anemia,PneumoniaFatigue:Anemia,Hypothyroidism,Obesity,Deconditioning,DepressionMinimizeSymptoms“Ijustcan’tgetaround,I’m87”FewerExertionalSymptomsOsteoarthritis,Sarcopenia,LossofBalance,PoorVisionChallengesintheClinicalHistoryofHFinOlderAdultsThediagnosisofHFischallenginginolderadultswhoaremorelikelytohaveotherconditionsthatmimicthesymptomsandsignsofHF.AtypicalSymptomsMalaise,Conf9病癥不典型

慢性咳嗽、疲乏無力：老年人由于精神狀態(tài)不佳，或伴有運(yùn)動(dòng)障礙性疾病以及視力減退等原因，使日常生活的活動(dòng)量減少，可以不出現(xiàn)勞力性呼吸困難，甚至中度心衰也可完全無病癥。神經(jīng)精神病癥：老年心衰因有明顯的低心輸出量和低氧血癥，使腦組織供血和供氧減少，從而導(dǎo)致注意力減退、冷淡、焦慮、失眠、昏睡、精神錯(cuò)亂等病癥。味覺異常及消化道病癥：老年心衰因肝、胃、腸瘀血所致的腹痛、惡心及嘔吐等消化道病癥比中青年患者多見。大汗淋漓：心衰發(fā)作時(shí)，有些老年患者僅表現(xiàn)為不尋常的大汗淋漓，尤其是面頸部大汗，往往是心衰發(fā)作的象征。病癥不典型

慢性咳嗽、疲乏無力：老年人由于精神狀態(tài)不佳，或伴10體征較隱匿

心率不快或心動(dòng)過緩：老年心衰患者由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)組織退行形變、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯等原因，即便發(fā)生心衰，心率也不快，甚至心動(dòng)過緩。濕性啰音和水腫：濕性啰音和雙下肢水腫在老年人中特別常見，不僅僅見于心衰性疾病，也見于慢性阻塞性肺部疾病和血管功能不全的老年人，應(yīng)結(jié)合其他表現(xiàn)綜合判斷。胸腔積液：老年慢性心衰患者可發(fā)生不同程度的胸腔積液，這與體靜脈壓升高和低蛋白血癥有關(guān)，一般以雙側(cè)多見，心性胸腔積液可發(fā)生于典型心衰病癥之前，容易誤診。發(fā)紺明顯：老年心衰患者嘴唇和指甲發(fā)紺一般較中青年患者明顯。體征較隱匿

心率不快或心動(dòng)過緩：老年心衰患者由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)11并發(fā)癥多見

心律失常：以竇性心動(dòng)過緩和心房顫抖最多見，室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯亦為常見，這些心律失?？烧T發(fā)或加重心衰。腎功能不全：由于低心輸出量和利尿治療，使腎臟供血減少，表現(xiàn)為尿量減少和腎前性氮質(zhì)血癥〔BUN升高〕。在老年心衰中，其患病率可高達(dá)65%。心腎同時(shí)衰竭不僅增加了治療難度，而且增加了病死率。水電解質(zhì)及酸堿失衡：由于水、電解質(zhì)及酸堿平衡等調(diào)節(jié)能力隨增齡而明顯下降，老年心衰患者發(fā)生低鉀，低鈉、低鎂血癥、低氯性堿中毒、代謝性酸中毒等明顯增加，使病情加重和惡化。并發(fā)癥多見

心律失常：以竇性心動(dòng)過緩和心房顫抖最多見，室性心12心腎綜合征

cardiorenalsyndrome,CRS

心腎聯(lián)合損害的臨床綜合癥2005年，荷蘭學(xué)者Bongartz等針對(duì)心力衰竭時(shí)慢性腎功能不全的發(fā)生率顯著增加，兩種疾病共存時(shí)預(yù)后顯著惡化的臨床及病理生理學(xué)改變的特點(diǎn)，而首次提出。心腎綜合征

cardiorenalsyndrome,CRS13心腎綜合征CRS為心腎聯(lián)合損害的進(jìn)一步定義，反映3方面內(nèi)容：即慢性充血性心力衰竭，冠狀動(dòng)脈疾病及慢性腎臟疾病或慢性腎功能不全，表現(xiàn)為心力衰竭、冠心病、腎功能不全、貧血、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活化等心腎聯(lián)合損害的臨床綜合癥。廣義的CRS是指心臟和腎臟中一個(gè)器官對(duì)另一個(gè)器官的功能損害不能代償，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心臟和腎臟的共同損害。狹義的CRS是特指CHF患者出現(xiàn)的進(jìn)行性腎功能損害，誘發(fā)或加重慢性腎功能不全通常是CHF開展到終末期的一種表現(xiàn)。心腎綜合征14圖慢性心腎綜合征（CRS2型）心腎之間的病理生理相互作用對(duì)損傷的敏感性增加貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓慢性低灌注凋亡硬化-纖維化慢性心臟病CKD進(jìn)展損傷并始動(dòng)腎損害遺傳危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素心排血量低心排血量低亞臨床炎癥內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙加速型動(dòng)脈粥樣硬化慢性低灌注腎血管阻力增加靜脈壓增高栓塞貧血、低氧血癥RAAS和自主神經(jīng)活化Na+H2O潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓圖慢性心腎綜合征（CRS2型）心腎之間的病理生理相互1516心衰的分類—依據(jù)LVEF分類EF（％）描述射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）≤40收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實(shí)。射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確。a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。16心衰的分類—依據(jù)LVEF分類EF（％）描16SHF與DHF的特點(diǎn)SHFDHF病理心室收縮功能障礙使收縮期排空能力減退而導(dǎo)致心排血量減少心肌舒緩和（或）順應(yīng)性降低使心室舒張期充盈障礙而導(dǎo)致心排血量減少特點(diǎn)心室腔擴(kuò)大，收縮末期容積增大和射血分?jǐn)?shù)降低，對(duì)洋地黃類藥物有一定效果心肌肥厚，心室腔大小和射血分?jǐn)?shù)正常，舒張功能參數(shù)異常，對(duì)洋地黃類藥物反應(yīng)不佳SHF與DHF的特點(diǎn)SHFDHF病理心室收縮功能障礙使收縮期17DiagnosisofHFtypebyClinicalSignsandSymptoms

HFNEFSystolicHFSymptomsDyspneaonexertion85%96%PND55%50%Orthopnea60%73%PhysicalFindingsJugularvenousdistension35%46%Rales72%70%Displacedapicalimpulse50%60%S3gallop45%

65%*S4gallop55%66%Edema30%40%ZileMR,BrutsaertDL.Circulation2002;105:1389TheclinicalsignsandsymptomsofHFREFandHFNEFaresimilar.DiagnosisofHFtypebyClinic1819HF-PEF的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心衰病癥及體征心臟〔主要是左室〕不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變(如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒張功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、 肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值〞 之間。

射血分?jǐn)?shù)保存性心衰主要表現(xiàn)其他考慮因素19HF-PEF的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：射血分?jǐn)?shù)保19HeartFailurewithaPreservedEjectionFraction(EF)isMore

CommonthanHeartFailurewithaReducedEFinOlderAdultsOlderpatientsshowaparticularpropensityfordevelopingHFwithpreservedLVsystolicfunction(HFNEF)andtheproportionwithHFNEFincreaseswithadvancingage.HeartFailurewithaPreserved20LVSystolicFunctioninElderlywithHFinCHSMen41%30%29%Women67%21%12%KitzmanDW,GardinJM,GottdienerJS,etal.Importanceofheartfailurewithpreservedsystolicfunctioninpatients≥65yearsofage.CHSResearchGroup.CardiovascularHealthStudy.AmJCardiol2001;87:413-9Population-basedreportsfromseveralstudiessuggestthat50%ormoreofelderlyHFpatientshaveHFNEFwithafemalepreponderanceinHFNEF.LVSystolicFunctioninElderl21

NYHA心功能分級(jí)分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)重體力活動(dòng)時(shí)無氣促癥狀，屬心功能正常Ⅱ級(jí)中等體力活動(dòng)時(shí)有氣促癥狀，屬心功能輕度異常Ⅲ級(jí)輕度體力活動(dòng)時(shí)有氣促癥狀，屬心功能中度異常Ⅳ級(jí)無體力活動(dòng)時(shí)（安靜休息時(shí)）有氣促癥狀，屬心功能重度異常NYHA心功能分級(jí)分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)重體力活動(dòng)時(shí)無氣促癥狀，屬22AssociationsbetweenExerciseTestingModalitiesinChronicHFNYHAClassVO2Max(ml/kg/min)MET(MET~3.5ml/kg/min)6-MinWalk(meters)DukeActivityIndex(range0-60)I>20>6>450>37II14-204-6300-45023-37III10-143-4150-30014-23IV<10<3<150<14Theseverityoffunctionallimitationcanbeevaluatedandrecordedbymetrics,suchasNYHAfunctionalclassandperformance-basedmeasures,includingtimedanddistancewalktests(e.g.,the6-minutewalktest)whichhaveprognosticsignificanceandareespeciallyusefulforserialfollow-up.AssociationsbetweenExercise2324BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)24急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml24BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

24急性心衰的排除24BNPTestandAgeSincenatriureticpeptidelevelsincreasemildlywithaging,arehigherinwomenthaninmen,andareaffectedbyrenalfunctionandobesity,thespecificityoftheassaysisreducedinolderpatients,especiallyinthecohortofolderwomenwithHFNEF.BNPTestandAgeSincenatriure25心功能不全程度評(píng)估超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇心功能不全程度評(píng)估超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片B2627慢性心衰患者的臨床評(píng)估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評(píng)價(jià)有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度

臨床評(píng)估是治療的前提和根底，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。2727慢性心衰患者的臨床評(píng)估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度272728心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估

NYHA心功能

6分鐘步行超聲心動(dòng)圖

BNP/NT-proBNP

生活質(zhì)量疾病進(jìn)展的評(píng)估病癥、治療改變?cè)僮≡?、死亡預(yù)后的評(píng)定LVEF、腎功能低鈉、低血壓BNP/NT-proBNP2828心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估疾病進(jìn)展的評(píng)估282829慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)改善病癥:防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善病癥、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療ACEI/ARBβ受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制〔RAAS和交感興奮〕29慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)*以前關(guān)注點(diǎn)都2930慢性HF-REF〔NYHAⅡ-IV級(jí)〕處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛30慢性HF-REF〔NYHAⅡ-IV級(jí)〕處理流程有充血癥3031實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與β受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角〞防止發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害31兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。31實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻3132慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新

限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥〔血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度病癥的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。32慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展32改善預(yù)后的三種藥物—“金三角〞〔Ⅰ類)1、ACEI/ARB〔I類，A級(jí)〕2、β-受體阻滯劑〔I類，A/B級(jí)〕3、醛固酮受體拮抗劑〔I類，A/B級(jí)〕改善病癥的藥物1、利尿劑〔新型利尿劑-托伐普坦〕〔I類，C級(jí)〕2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物心衰常用藥物

HF-REF的藥物治療降低SCD}改善預(yù)后的三種藥物—“金三角〞〔Ⅰ類)心衰常用藥物3334適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級(jí))。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰〔Ⅱa類，A級(jí)〕3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級(jí))34HF-REF的藥物治療

ACEI/ARB34適應(yīng)證34HF-REF的藥物治療ACEI/ARB34我國慢性心衰治療常用ACEI推薦劑量〔mg〕藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25,3次/d25-50,3次/d依那普利2.5,1次/d10.0,2次/d培哚普利2,1次/d4,1次/d雷米普利1.25,1次/d2.5-5.0,2次/d苯那普利2.5,1次/d5-10,2次/d福辛普利10,1次/d20-40,1次/d西拉普利0.5,1次/d1.0-2.5,1次/d賴諾普利2.5,1次/d5-20,1次/d我國慢性心衰治療常用ACEI推薦劑量〔mg〕藥物起始劑量目標(biāo)35ClinicalDataforBBwithSystolicHFbyageClinicalTrialDataforBeta-BlockersinPatientsWithSystolicHeartFailure:EffectonMortalityStratifiedbyAgeTrialBeta-BlockerTotal#ofElderlySubjectsDefinitionofElderlyRROverall(95%CI)RRforElderly(95%CI)BESTBucindolol2,7081,095>65years0.91(0.78-1.07)0.91(0.78-1.05)USCarvedilolCarvedilol1,094554>59years0.45(0.24-0.86)0.35(0.14-0.88)CIBIS-IIBisoprolol2,647539>71years0.70(0.49-0.99)0.66(0.53-0.82)COPERNICUSCarvedilol2,2891,102>65years0.75(0.58-0.98)0.57(0.41-0.80)MERIT-HFMetoprolol3,9911,330Uppertertilevs.others0.70(0.52-0.95)0.61(0.47-0.80)SENIORSNebivolol2,1281,064>75years0.92(0.75-1.12)0.79(0.63-0.98)*Hazardratiocompositeofall-causemortalityorcardiovascularhospitaladmissionLong-termbeta-blockadeisbeneficialinpatientswithHFREFandpatientsuptotheageof80havebeenincludedinthesetrialswithsubgroupanalysesindicatethatbeta-blockersareaseffectiveinolderasinyoungeradultsClinicalDataforBBwithSyst36適應(yīng)證〔從 III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能〕所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有病癥(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))〔I類，A級(jí)〕。AMI后、LVEF≤40%，有心衰病癥或既往有糖尿病史，也推薦使用〔I類，B級(jí)〕。

37HF-REF的治療新進(jìn)展—醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)證〔從 III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能〕37HF-R3738HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反響：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑38HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、3839新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向39新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制39適應(yīng)證〔Ⅱa類，B級(jí)〕已用利尿劑、ACEI〔或ARB〕、β受體阻滯劑和醛固 酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有病癥LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法，老年或腎功能受損者劑量減半 已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級(jí)不應(yīng)用40HF-REF的藥物治療——地高辛適應(yīng)證〔Ⅱa類，B級(jí)〕40HF-REF的藥物治療——地高辛4041射血分?jǐn)?shù)保存性心衰的治療積極控制血壓收縮壓＜130/80mmHg〔Ⅰ類，A級(jí)〕優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級(jí))治療根底疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)〔Ⅱa類，C級(jí)〕

。治療是主要針對(duì)病癥、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療4141射血分?jǐn)?shù)保存性心衰的治療積極控制血壓治療是主要針對(duì)病41EffectofAntihypertensiveTherapyonIncidentHeartFailureTrialNAgeRange(years)RelativeRiskReduction(%)EuropeanWorkingParty(1)840>6022%CoopeandWarrender(2)88460-7932%SwedishTrial(3)1,62770-8451%SHEP(4)4,736>6055%Syst-Eur(5)4,695>6036%STONE(6)1,63260-7968%HYVET(7)3,845>8064%

EffectofAntihypertensiveTherapyonIncidentHFinOlderAdultsAdequatecontrolofsystolichypertensionisthesinglemosteffectivestrategyformanagementandpreventionofHFinolderpersons.TrialNAgeRangeRelativeRiskR42HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms〔I，A〕。LBBB且150ms＞QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕。非LBBB但QRS≥150ms〔Ⅱa，A〕常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏40%〔Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級(jí)LBBB且QRS≥150ms〔I，A〕。LBBB且150ms＞QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕。43LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏〔IIa〕，如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到II級(jí)+嚴(yán)格的限定HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+4344植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器〔ICD〕適應(yīng)證：二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫抖，或室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(Ⅰ類，A級(jí))。一級(jí)預(yù)防：①缺血性心臟病：MI后至少40天，LVEF≤35%NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)〔Ⅰ類，A級(jí)〕②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)〔Ⅰ類，B級(jí)〕4444植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器〔ICD〕適應(yīng)證：4444慢性HF-REF治療流程—非藥物治療局部ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月慢性HF-REF治療流程—非藥物治療局部ICD的一級(jí)預(yù)防仍N45心腎功能處于邊緣狀態(tài)↑RAAS、SNS、AVP水鈉過度負(fù)荷貧血〔心腎貧血綜合征〕雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄老年HF，雙側(cè)8％，單側(cè)26％容量波動(dòng)造影劑腹瀉〔抗生素副作用，菌群失調(diào)〕過度利尿，利尿劑抵抗過度限鹽心腎衰竭失衡狀態(tài)心腎衰竭脆弱平衡ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑β-BAVPV2受體拮抗劑適度利尿劑維持內(nèi)源性利鈉肽高鉀血癥、低鈉血癥心律失?！睼T、VF〕、胺碘酮、轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀泛濫性肺水腫心腎衰竭心腎功能處于邊緣狀態(tài)容量波動(dòng)心腎衰竭心腎衰竭ACEI46心腎衰竭的治療長(zhǎng)期慢性治療RAAS阻斷劑SNS阻斷劑β阻滯劑卡地維洛AVPV2受體拮抗劑利鈉肽Nesiritide〔重組人BNP〕緩慢連續(xù)超濾急救治療水電解質(zhì)紊亂心律失常〔VT、VF〕泛濫性肺水腫〔floodpulmonaryedema〕心腎衰竭的治療長(zhǎng)期慢性治療47緩慢連續(xù)超濾

continousrenalreplacementthreapy,CRRT連續(xù)性血液凈化療法，主要原理是超濾、彌散和吸附，以替代受損的腎臟功能。糾正水鈉過度負(fù)荷〔24h超濾3000～4000ml〕減輕前負(fù)荷，改善右室功能；影響高壓壓力受體，調(diào)節(jié)AVP釋放，減輕后負(fù)荷，提高心排血量和水排泄。去除細(xì)胞因子TNF、IL-1、IL-6水平。減輕神經(jīng)體液因素因子的負(fù)面效應(yīng)，RAAS、AVP、兒茶酚胺等。存活率75％左右。緩慢連續(xù)超濾

continousrenalreplace48心衰治療流程確定慢性收縮性心衰的診斷〔左心室心腔增大，LVEF≤40%〕

去除或緩解根本病因和誘因〔瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定〕〔冠心病、心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定〕判斷液體潴留情況有液體潴留的病癥和體征無液體潴留的病癥和體征利尿劑ACEI(應(yīng)用至病情控制長(zhǎng)期維持)〔NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)〕Β-受體阻滯劑地高辛——控制病癥〔主要為NYA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)〕〔NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)〕心衰治療流程確定慢性收縮性心衰的診斷49ConditionPrevalenceinHFPotentialConsequencesAssessmentTechniqueRenalDysfunction16%:GFR<30ml/min40%:GFR30-59ml/minWorsenssymptoms,prognosis;exacerbatedbydiuretics,ACEinhibitors,andARBs.Cockroft-GaultFormulaMDRDFormulaChronicLungDisease20%to32%Worsenssymptoms,prognosis;exacerbatesrightheartfunctionPulmonaryFunctionTestsDementia/DeliriumDementia:8.5%Delirium:~50%ofhospitalizedWorsensnon-adherenceMini-MentalStateExaminationMini-Cog;CAM(ConfusionAssessmentMethodology)Diabetes30-50%Worsensprognosis;riskofvasculardisease,dementia,CKD,andanemiaBloodglucose;GlycosylatedhemoglobinDepression8%Worsensprognosis;exacerbatessymptomsGeriatricDepressionScaleFalls,Mobility30-50%Exacerbatedbydiureticsandvasodilators,impairsmobility,andinterfereswithfollow-upTimedGetupandGo;TinettiGaitandBalanceScale;BergBalanceScalePosturalHypotensionPostural:10-30%Postprandial:10-20%Worsenedbydiuretics,vasodilatorsOrthostatic/postprandialbloodpressuremeasurements;AnemiaInpatient:70%Outpatient:10-20%Worsenssymptoms,increasesriskofhospitalizationCompletebloodcellcountUrinaryIncontinenceWomen35%>Men22%Aggravatedbymedicaltherapy(diuretics,ACEcough)BladderdiarySensoryImpairments24%:OculardisordersWorsensnon-adherence,increasesmedicationerrorsHearinglossscreener;SnelleneyechartFrailty30-50%Worsenssymptoms,prognosis,qualityoflifeADL’s;IADL’s;FrailtyFatigue/AnergiaMild-mod–70%Severe–20%Worsenssymptoms,complicatesdiagnosisAnergiascaleNutritionalDeficiencies>30%ExacerbatedbydietaryrestrictionsDietaryQuestionnairesSpecificvitaminandnutrientlevelsPolypharmacy-Almostall.Worsensnon-adherence,medicationinteractionandadversedrugreactionGreaterthan4medications

Co-MorbidConditionsinOlderAdultsw