低血容量休克

第三節(jié)失血性休克定義：常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低引起，由大血管破裂或胺器出血引起的稱失血性休克，各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克。診斷依據(jù)：1、創(chuàng)傷、失血病史2、收縮壓＜70—90mmg或脈壓＜20mmg，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)。治療：主要集中在補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病2方面。搶救休克：1、取平臥位，吸氧、保暖2、至少開放兩路靜脈并保持通暢3體后膠體，先平衡鹽后糖，補(bǔ)充量可達(dá)失血量的34、邊抗休克邊針對(duì)病因訊速止血5、護(hù)心、護(hù)胃、護(hù)腎等對(duì)癥支持治療1感染性休克定義：是外科多見和治療困難的一類休克，可繼發(fā)于以釋放絞窄性腸梗阻及泌尿系統(tǒng)感染等，稱為內(nèi)毒素性休克。診斷依據(jù)：1、有感染病史；2、收縮壓收縮壓＜70—90mmg，體溫＞3℃或＜36℃，心率＞90次/20次/分，或過度通氣，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109L或4×109/L或未成熟白細(xì)胞＞10%。治療：1、控制感染：①處理原發(fā)感染?、趹?yīng)用抗菌藥物③改善病人的一般情況增加抵抗力。2、積極糾正休克：補(bǔ)充血容量，以平衡鹽為主。3、糾正酸中毒。4、心血管藥物的應(yīng)用。5、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：劑量宜大，可達(dá)正常用量的10—20倍。2高危孕婦胎動(dòng)監(jiān)測(cè)胎動(dòng)監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況最簡(jiǎn)便有效的方法之一。胎動(dòng)是胎兒存活的良好標(biāo)志，胎動(dòng)自我計(jì)數(shù)可及時(shí)，經(jīng)濟(jì)提供胎兒宮娠16—20而胎動(dòng)逐漸變強(qiáng)，且次數(shù)增多，29—38周到達(dá)高峰。至妊娠足月時(shí)，胎動(dòng)又因羊水量減少和空間縮小而逐漸減少。老胎動(dòng)計(jì)數(shù)＞30次/1210次/12婦自測(cè)或B型超聲檢查監(jiān)測(cè)。3胎心率電子監(jiān)護(hù)治療常規(guī)胎兒電子監(jiān)護(hù)儀在臨床廣泛應(yīng)用，能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化，也可心與胎動(dòng)及宮縮之間的關(guān)系估胎兒宮內(nèi)情況。（一）胎心無應(yīng)力試驗(yàn)（NST）監(jiān)測(cè)胎動(dòng)時(shí)胎心是否有加速反應(yīng)，有加速即表示胎兒宮內(nèi)情況良好。在孕24—32同時(shí)胎動(dòng)時(shí)有輕微的然減速此將NST為32周，加速幅度為156型分鐘內(nèi)至少2次加速，加速幅度≥156時(shí)間15秒以下NST應(yīng)考慮胎兒在缺氧可解：至少10、藥物及缺陷等。至少10分鐘，外藥物及心臟缺陷。3、胎心曲線呈正紡型，占監(jiān)護(hù)時(shí)間1/3以上不伴有加速。424次NST無反應(yīng)型。5、反復(fù)出現(xiàn)的各種減速變異降低或缺失。（二）宮縮應(yīng)力試驗(yàn)（CST）1、陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤解良好，1周內(nèi)無胎兒死亡危險(xiǎn)1周后重復(fù)本試驗(yàn)。2過50%宮縮有減使于10分鐘3。3、可疑陽性：有間隙的晚期減速或在明顯的變異減速。4各種休克的搶救常規(guī)(概述)休克(c)是指在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)肛量急劇減少，導(dǎo)致機(jī)體組織血流灌注不足為特征的循環(huán)衰竭狀態(tài)。在休克狀態(tài)下血流不足以提供細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)需求和代謝垃圾的有效清除，這樣可導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，甚至死亡。休克大致可分為感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、創(chuàng)。（臨床表現(xiàn)）1于90mmHg低60mHg脈于g。兒童低于相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（兒童正常收縮壓=80+(2×年齡)，mmHg則示低血壓意一些健康成人正常狀態(tài)下血壓可能低于9mmHg；相反，先前有高血壓的者在出現(xiàn)休克時(shí)血壓可能在正常范圍。2疑休克存在，需進(jìn)一步測(cè)定坐位或直立位血壓、脈搏。注意每次改變體位后需等35分鐘，待血壓、脈搏穩(wěn)進(jìn)行測(cè)定。3張或煩躁、焦慮、大汗、過度換氣等；③外周循環(huán)低灌注：肢端濕冷(網(wǎng)狀青斑)、外周脈搏搏動(dòng)未捫及或細(xì)弱等；④精神狀態(tài)改變：表現(xiàn)為煩躁不安、易激惹、神志淡漠、嗜、昏迷等。(診斷要點(diǎn)：休克診斷需滿足：①致休克因素；②一定程度的血壓下降；③組織灌注不良及缺氧表現(xiàn)。低血壓不一定是休克，必須要有微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。(治療方案及原則)1、病因抬療盡早除去病因?qū)皶r(shí)中止休克的惡性循環(huán)非常重要。2量使酸。3置(穿刺、反搏等)的使用。4．防治并發(fā)癥如ADS、急性腎衰竭、DIC等。（處置）51枕高30織：心力衰竭患臥位；注意保暖和安靜。2護(hù)。心臟節(jié)律、尿量、精神狀態(tài)、如血壓很低或臨床休克持續(xù)存在需行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。3．建立靜脈通路。4要的臨床評(píng)價(jià)包括抽血標(biāo)本查全計(jì)數(shù)電解質(zhì)肝腎功能、心肌酶學(xué)、動(dòng)脈血?dú)?、血型分析等?xiàng)目，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，安置尿管等。5，及時(shí)處置和預(yù)防各種并發(fā)癥。(注意事項(xiàng))休克治療的目的在于改善全身血流灌注，恢復(fù)和維護(hù)患者的正常代謝及器官功能。措施應(yīng)及時(shí)、恰當(dāng)，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)(1～4小時(shí))改善微循環(huán)障礙，避免不可逆的臟器損害。心源性休克（概述）心源性休克是泵血功能衰竭，心臟排血不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)障礙引起的臨床綜合征。心源性休克是心臟泵衰竭的極期表現(xiàn)，可由多種病因引起，主要原因心肌梗死和急性心肌炎。（臨床表現(xiàn)）表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、暈厥、神志淡漠、瀕死感等。血壓降低，收縮壓低于12.0kPa(90mmHg)或者原有高血壓者，其收縮壓幅度超過4.0ka(30mmHg)；心率增加、脈搏細(xì)弱；面色蒼白、肢體發(fā)皮膚濕冷有汗；志障礙；尿量每少于20ml；肺毛細(xì)血壓于2)于2（診斷要點(diǎn)）凡確診為急性心肌梗死和心肌炎患者，出現(xiàn)下情況應(yīng)考慮合并心源性休克：①收縮壓≤9g或高血壓患者低于原血壓g，至少持續(xù)30分鐘；②臟器低：神志改變紺、肢端發(fā)冷、尿量減少（＜30ml／h)血壓或休克。6(治療方案及原則)療為70％，外科干預(yù)后患者死亡率為30一50％。1取PTCA進(jìn)建治。2量使酸中毒，抗心律失常治療等。3他方法無效的心源性休克。4．防治并發(fā)癥如ADS·急性腎、DIC等。(處置)1電監(jiān)測(cè)。絕對(duì)臥床休息，止痛，，留置尿管以觀察尿量。2，藥物干預(yù)包括鎮(zhèn)痛，溶栓，血藥物，抗心律失常藥物等。3脈病變者；采取緊急冠脈搭橋術(shù)，提高生存率。4．冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)治療。(注意事項(xiàng))。心源性休克的救治關(guān)鍵在于早期識(shí)別，明確診斷，穩(wěn)定生命征和充分給氧力學(xué)變速開展特殊治療，尤其是心入治療的應(yīng)用。感染性休克(概述)各種病原微生物及其毒素侵入人體，導(dǎo)致全身性感染，如在全身性感染同時(shí)伴低血壓(如收縮壓<90mmHg或去除其他可引起血壓下降因素之后較原基礎(chǔ)血壓下降怔度超過40mmHg)和組織灌注不良，且經(jīng)充分容量復(fù)蘇后低血壓和組織灌注不良狀態(tài)仍持續(xù)存在，或必須應(yīng)用血管活性藥物才能維持血壓正常，此種情況稱感染性休克。(臨床表現(xiàn))1病多身性腫脹等全身性感染的常見表現(xiàn)。2．過度通氣，是感染性休克早期有價(jià)值的體征，應(yīng)高度重視。73．少尿。4．意識(shí)障礙。5．全血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，白細(xì)膽計(jì)數(shù)×10的9次方／或4×10的9次方／可。（診斷要點(diǎn)）1．臨床上有明確的感染。2．有SITS的存。3收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg至少一小時(shí)血壓依賴輸液或維持。4．有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(<30m1／h超過一小，或有急性神志障礙。5．可能在血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有致病微生物生長(zhǎng)。（治療及原則）感染性休克的死亡率與患者基礎(chǔ)情況、感染病原體、初始抗生素使用及并發(fā)癥發(fā)展有蘭陰性菌全身性感染的死亡率達(dá)30％．初始針對(duì)病原體使用有效的抗生素可提高存活率，不適當(dāng)使用抗生素使死亡率增加一倍。1應(yīng)，陽菌及厭氧菌均有效；足量；免疫正?；颊呖蓡斡靡环N廣譜抗生素，如三代頭孢菌素。免疫力減退患者常用有重疊覆蓋的兩種廣譜抗生素。2括，用糾正酸中毒等。3．其他治療措施，皮質(zhì)激素、人工冬眠，物理降溫使體溫降至37℃，可降低氧耗及代謝水平。(處置)1．監(jiān)護(hù)、吸氧。2．密切觀察病情變化。3．建立靜脈通路，擴(kuò)容補(bǔ)液。4評(píng)尿染色和培養(yǎng)可以明確感染微生物。85，及時(shí)處理和預(yù)防各種并發(fā)癥。(注意事項(xiàng))血培養(yǎng)是診斷，血管內(nèi)感染的首要方法，但不加區(qū)別的血培養(yǎng)實(shí)用性甚低。過敏性休克(概述)過敏性休克是由于已致敏的機(jī)物質(zhì)(如某些異種蛋白等)發(fā)生的強(qiáng)烈全身性變態(tài)反應(yīng)綜合征，抗體與抗原結(jié)合使機(jī)體釋放，一些生物活性物質(zhì)如組胺、緩激肽5—羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴(kuò)脹和通透性增加，心排血量急劇減少，血壓下降達(dá)休克水平；此外，還可發(fā)生蕁麻疹、喉頭水管痙攣和呼吸窘迫。(臨床表現(xiàn))1．有用藥或毒蟲刺咬等致敏原接觸史。2．發(fā)作時(shí)情況多為突發(fā)，大多數(shù)患者過敏性休克發(fā)生于接觸抗原5分鐘內(nèi)，有的幾十秒鐘內(nèi)可發(fā)病，在極短時(shí)間內(nèi)陷入休克狀態(tài)。3．早期表現(xiàn)超過90％的患者合并蕁麻疹、紅斑或瘙癢癥‘早期可出現(xiàn)眼癢、鼻塞流淚、打噴嚏或卡他性鼻炎，頭暈、胸悶、氣短及腹部不定位的隱痛或絞痛．繼之可出現(xiàn)喉頭水腫和支氣管水腫等呼吸道癥狀。4呼吸困難和循環(huán)衰竭患者可表現(xiàn)為呼吸困難面色蒼白四肢厥冷、發(fā)紺、煩躁不安、脈搏細(xì)弱，血壓顯著下降二心動(dòng)過速常見，在非常嚴(yán)重的過敏中也可以表現(xiàn)為過緩。5．其他表現(xiàn)患者還可有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉甚至大小便失禁等和泌尿生殖系癥狀如子宮收縮、尿急感。(診斷要點(diǎn))過敏性休克的診斷不依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，根據(jù)過敏原接觸史、患者特征性臨床表現(xiàn)即可診斷。如患者在作過敏試驗(yàn)、應(yīng)用藥物或動(dòng)物血清時(shí)突然出現(xiàn)前述癥狀，應(yīng)考慮到過敏性休克的發(fā)生；(治療方案及原則)1．立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。2．二抗過敏治療，首選腎上腺素。3．抗休克治療。9(處置)1．立即脫離過敏原，平臥，吸氧，肌內(nèi)泣射腎上腺素。2．監(jiān)護(hù)、吸氧、建立徑的靜脈通道輸滲晶體液。3計(jì)氣道開放，陪況氣管插管、氣管及環(huán)甲膜穿刺。4．早期使用腎上腺皮質(zhì)激素及抗組織胺類藥物。5．應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。(注意事項(xiàng))應(yīng)警告出院患者癥狀有復(fù)發(fā)的可臺(tái)巳并指導(dǎo)其萬一發(fā)生反應(yīng)以后如何尋求進(jìn)一步治療。但要注意排除：迷走神經(jīng)血管性暈厥；低血糖性暈厥、虛脫及用藥過量等臨床情況。失血性休克(概述)失血量過大超過機(jī)體代償功能，不能提供足夠的組織灌注及氧供，發(fā)生失血性休克，多發(fā)生于創(chuàng)傷，但也可發(fā)生于自發(fā)，睦出血(如胃腸道出血及分娩)時(shí)。臨床上最常見的是急性發(fā)作的休克。(臨床表現(xiàn))1．頭暈，面色蒼白；出冷汗；肢端濕冷。2．煩躁不安或表情淡漠，嚴(yán)重者昏厥，甚至昏迷3．脈搏細(xì)速，血壓下降，呼吸急促，發(fā)紺。4．尿少，甚至無尿。(診斷要點(diǎn))1．繼發(fā)于急性大量失血史。2．有口渴、興奮、煩躁不安，進(jìn)而出現(xiàn)神情淡漠，3．表淺靜脈萎陷，膚色蒼白至發(fā)紺，呼吸淺快。4．脈搏，濕體溫下降。于降延長(zhǎng)，尿量減少（每小時(shí)尿量少于3l）時(shí)間延長(zhǎng)，尿量減少(每小時(shí)尿量少于30m土)；6．中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定有助于監(jiān)測(cè)休克程度乙(治療方案·及原則)101.立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、脈搏和尿量。2．血常規(guī)和血型、血生化及電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?．迅速補(bǔ)充血容量。4．在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物維持組織灌注。5．病因治療迅速查明原因，制續(xù)出血包括外科手術(shù)治療(處置)在迅速診斷和治療潛在出血的同時(shí)應(yīng)糾正休克。2．血氧血壓心電監(jiān)測(cè)建立兩個(gè)以上大靜脈通道。3．液體復(fù)蘇，必要時(shí)輸血治療。4補(bǔ)處入工U，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)巳、精心治療。(注意事項(xiàng))嚴(yán)重失血性休克患者可發(fā)生凝制障礙MOF等并發(fā)癥。對(duì)發(fā)生出血性休克的孕婦保證母親的組織灌注是保證胎兒供血的。1心肺腦復(fù)蘇搶救常規(guī)心臟驟停發(fā)生后最主要的搶救措施是及時(shí)正確地進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇整個(gè)復(fù)蘇搶救過程大致可以分為3個(gè)階段：一是基本的命支持；二是進(jìn)一步的支持生命活動(dòng)取恢復(fù)心跳；三是復(fù)蘇后處理。(1)第1期：基本的生命支持：①胸外心臟法：是現(xiàn)救最基本的首選方法，必須立即進(jìn)行，且效果良好，是心臟復(fù)蘇關(guān)施之一。②人工呼吸：③胸內(nèi)心臟按壓（2）第2期：進(jìn)一步的支持生命活動(dòng)復(fù)自動(dòng)心跳：在基本生命支持基礎(chǔ)上還必須進(jìn)行決定性診治來可稱為3，s①明確診斷：盡可能迅速地進(jìn)行心電圖檢查、心電監(jiān)護(hù)和必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，明確引起心臟驟停的病因和心律失常的類型，以便采取相應(yīng)的治療措施。②除顫：一旦心電圖證實(shí)為心室顫動(dòng)，有電除顫設(shè)備的單位應(yīng)立即進(jìn)為250300J靜素0.5一1mg卡因、托西溴芐銨(芐胺)等藥物除顫。③藥物治療：目前認(rèn)為心臟驟停最常用的急救藥物是腎上腺素、氧、銨(溴芐胺)等d給藥途徑分靜脈、氣管內(nèi)及心內(nèi)注射三種。腎上腺素：是目的心臟驟停首選藥物。常用量為05一1g靜注或心內(nèi)注射(靜脈通道之前，必要時(shí)每隔3—5n復(fù)1。利多卡因：是首選除顫藥，具有降低，心臟應(yīng)激性和心肌興奮性，恢復(fù)缺血心肌細(xì)胞傳導(dǎo)；提高室顫閾值的作用，對(duì)頑固性室顫和折返性室性心動(dòng)過速有效用量為首劑靜注50g若無效必要時(shí)隔5100mg重復(fù)1有效后按I一4mgn靜滴維一般每小時(shí)總量不超過400g。（3)第3期：復(fù)蘇后的處理：①治療原發(fā)?。孩诰S持有效循環(huán)：③維持呼吸功能：④防止再度發(fā)生心臟驟停：⑤糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，⑥防治腦水腫、腦損傷：⑦防治急性腎功臺(tái)邑衰竭：12急性心衰、搶救常規(guī)一、病因治療二、糾正缺氧1、吸氧：迅速充分供氧，鼻導(dǎo)管法，面罩法。2、應(yīng)用去泡沫劑：將灑精放入過濾瓶?jī)?nèi)，面罩吸氧時(shí)灑精濃度為30--40％，鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)灑精濃度為70—80％，若患者不能刪·受可選用20—30％的灑精。三、減血容量，降低肺壓力：1用(1)酚妥拉明10mg5％S0l緩慢靜注，15滴／分；(2克甫定12．5g服8h．2、減輕前負(fù)荷：(1位垂腿；(2)啡5