房顫病人的麻醉管理課件

ManagementofPeri-OperativeAtrialFibrillationHuangLibing,MDDepartmentofAnesthesiologyJiangsuProvincialHospitalofTCMManagementofPeri-OperativeA1心動(dòng)過速的處理原則？全麻中可用于復(fù)律并控制心室率的藥物？心動(dòng)過速的處理原則？全麻中可用于復(fù)律并控制心室率的藥物？2房顫病人的麻醉管理課件3完全不規(guī)則的脈搏和頸靜脈搏動(dòng)。第一心音可以是可變的。靜息60-80bpm，運(yùn)動(dòng)90-115bpm，最大限度地減少了AF的血流動(dòng)力學(xué)后果。相關(guān)瓣膜病和心衰體征完全不規(guī)則的脈搏和頸靜脈搏動(dòng)。4無論男性或女性，都必須對(duì)AF進(jìn)行診治，預(yù)防中風(fēng)和死亡。IA導(dǎo)管或消融在男、女同樣有效IIaB無論男性或女性，都必須對(duì)AF進(jìn)行診治，預(yù)防中風(fēng)和死亡。5如何篩查房顫如何篩查房顫6房顫分型及定義房顫分型及定義7房顫的癥狀嚴(yán)重性：改良的EHRA評(píng)分房顫的癥狀嚴(yán)重性：改良的EHRA評(píng)分8合并疾病的房顫瓣膜病MR、MS肥胖減肥呼吸系統(tǒng)低氧血癥OSA腎臟肌酐指導(dǎo)藥物應(yīng)用合并疾病的房顫瓣膜病MR、MS9完善資料及檢查完善資料及檢查10卒中及出血的風(fēng)險(xiǎn)卒中及出血的風(fēng)險(xiǎn)11房顫病人的麻醉管理課件12卒中預(yù)防的建議卒中預(yù)防的建議13房顫病人的麻醉管理課件14NONO15合用口服抗凝藥物及抗血小板藥物的建議合用口服抗凝藥物及抗血小板藥物的建議16房顫患者心率控制的建議房顫患者心率控制的建議17房顫患者節(jié)率控制的建議房顫患者節(jié)率控制的建議18房顫復(fù)律房顫復(fù)律19抗心律失常藥維持竇律綜合考慮合并癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)，致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，副作用等IA決奈達(dá)隆、氟卡按、普羅帕酮、索他洛爾-左心功能正常，無病理性肥厚，預(yù)防復(fù)發(fā)IA決奈達(dá)隆-穩(wěn)定的冠心病及無心衰的AfIA胺碘酮-有心衰IB盡管胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)效果優(yōu)于其他，但是副作用；定期評(píng)估IIAC抗心律失常藥維持竇律綜合考慮合并癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)，致心律失常風(fēng)20復(fù)律時(shí)的卒中預(yù)防≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前華法林抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周 IB≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療并至少持續(xù)4周IC<48小時(shí)且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長(zhǎng)期抗凝治療 IC房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定是否長(zhǎng)期抗凝I C復(fù)律時(shí)的卒中預(yù)防≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前華法林抗凝21≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4周 IIaB≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前3周和復(fù)律后4周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療 IIaC<48小時(shí)且低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，復(fù)律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥或不抗栓治療IIb CTransesophagealechocardiographyforearlycardioversionofatrialfibrillation.≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前22心率，QRS，Q-TIIaB不推薦使用：Q-Tinterval>0.5,竇房結(jié)、房室結(jié)疾病，沒有起搏器保護(hù)IIIC患者拒絕或不適合射頻，抗心律失常藥物加重竇房結(jié)異常，考慮心房起博IIaB射頻的空白期IIaB心率，QRS，Q-TIIaB23圍術(shù)期管理血流動(dòng)力學(xué)惡化原因：心房機(jī)械活動(dòng)減弱、不規(guī)則心室反應(yīng)和快心室率心房不收縮減少30%CO,尤其對(duì)于舒張充盈受限（高血壓、左室肥厚、MR和限制性心肌?。┬氖曳磻?yīng)因素：A-Vnode、藥物、交感張力心室沒有足夠的被動(dòng)充盈—CO下降圍術(shù)期管理血流動(dòng)力學(xué)惡化原因：心房機(jī)械活動(dòng)減弱、不規(guī)則心室反24房顫病人的麻醉管理課件25房顫病人的麻醉管理課件26左房、左心耳血流減慢血栓卒中或其他部位栓塞影響因素：高血壓、心血管疾病、粥樣斑塊左房、左心耳血流減慢血栓27心電圖確認(rèn)AFP波是f波所取代，時(shí)間，大小和形狀可變。QRS不規(guī)則，左室肥厚，WPW、束支傳導(dǎo)阻滯，Q波（陳舊性心肌梗死的）等心律失常。測(cè)量RR，QRS和QT間期CXR肺臟、心臟大小和形態(tài)ABGacidbase,anaemiaandelectrolyteabnormalities房顫病人的麻醉管理課件28房顫病人的麻醉管理課件29房顫病人的麻醉管理課件30DrugsusedforAFRhythmControlMaintainsinusrhythm;Preventadversesymptoms;PreventEmbolismandcardiomyopathyAmiodarone,Sotalol,VerapamilandFlecainideIC藥物時(shí)，不超過150%基礎(chǔ)QRS上限QTintervalfordrugsinclassIaandIIIis520ms.DrugsusedforAFRhythmContro31RateControlbeta-blockers,CCBanddigoxin.DepressconductionacrosstheAVnodeandmaycausebradycardiaorheartblock,whichrequirespermanentRateControlbeta-blockers,C32Anticoagulation三種房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)類似；持續(xù)時(shí)間Elderly/Historythromboembolism,diabetesmellitus,CAD,hypertension,HFandthyrotoxicosis口服抗凝藥減少60%卒中風(fēng)險(xiǎn)INRofbetween2and3Anticoagulation33房顫病人的麻醉管理課件34Pre-operationmedication心臟手術(shù)betablockercanpreventpostoperativeAF.Sotaloloramiodarone用于AF高風(fēng)險(xiǎn)。Peri-operativeatrialfibrilationUnstablepatients低心排的證據(jù)；心室率過快；HF體征Synchronizeddirect-currentcardioversion雙相120-150J，單相200JPre-operationmedication心臟手術(shù)35同步電復(fù)律ECG有QRS波，但不正常；控制除顫器放電時(shí)間，使其與病人自身電活動(dòng)協(xié)調(diào)接上除顫器的心電圖R波必須清楚，T波不高洋地黃中毒絕對(duì)NO?。。?！雙向波優(yōu)于單相波，能量小，疼痛輕前后位：背部左肩胛下區(qū)-胸骨左緣3-4肋間同步電復(fù)律ECG有QRS波，但不正常；控制除顫器放電時(shí)間，使36房顫病人的麻醉管理課件37StillAFandunstable,300mg胺碘酮/10-20minutes,CVC.Afurther900mg胺碘酮/24hrs.尋找原因中心靜脈置管膿毒癥、肺炎電解質(zhì)、酸堿紊亂心臟手術(shù)高血壓心臟周圍操作低血容量ECT低氧食管、肺手術(shù)心肌缺血WPW肺栓塞StillAFandunstable,300mg胺38ThestablepatientRatecontrolChemicalcardioversionElectricalcardioversionPreventionofcomplicationswithanticoagulationThestablepatientRatecontrol39ControlrateΒ-blocker\digoxin\magnesiumOnset<48h,胺碘酮300mg/20-60min,900mg/23hours.Digoxin常用，效果不明顯；預(yù)防陣發(fā)性AF無效Diltiazem0.25mg/kgIV2min，5-15mg/hrEsmolol0.5mg/kgIV1min,0.05-0.2mg/kg/minMetoprolol2.5-5mgIV2min，upto3timesPropranalol0.15mg/kgIVVerapamil0.075-0.15mg/kgIVover2minDigoxin0.25mgIVevery2hrsupto1.5mgNevercombinebetablockersandCCBControlrateΒ-blocker\digoxin\40QRS>0.12sec房顫伴差異性傳導(dǎo)、WPW、多形性VT比較前后ECG，是否有BBBorDeltaWave尋求幫助AF+BBB：咨詢專家、控制心率AF+WPW：胺碘酮，adenosine,diltiazem,verapamilanddigoxin(NO,!!!).WPW有旁路傳導(dǎo)，增強(qiáng)旁路傳導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，電復(fù)律；消融QRS>0.12sec房顫伴差異性傳導(dǎo)、WPW、多形性41Congestivecardiacfailure：AmiodaroneCoronaryarterydisease：β-blocker,Sotalol,Amiodarone長(zhǎng)期毒性；Flecainide不推薦Hypertensiveheartdisease:早后除極，藥物不延長(zhǎng)Q-T間期WPWsyndrome:Radiofrequencyβ-blocker,sotalolor胺碘酮withaclassIc聯(lián)合電解質(zhì)、腎功能告知患者不舒服的癥狀DCCV比藥物有效Congestivecardiacfailure：Am42Therecoveryphase：AFControlthepatientsratewithAVnodalblockingagents.DCCVmaybeattempted.IfAFisrecurrentorrefractory，giveantiarrhythmicdrugsasforapatientwithcoronaryarterydisease.AnticoagulationisrecommendedasfornonsurgicalpatientsTherecoveryphase：AFControlt43新診斷AF“minimalevaluation”:12leadECG.CXR.UCG診斷瓣膜功能、心腔大小、右室峰壓、肥厚、心外疾病.Thyroidfunctiontests.新診斷AF“minimalevaluation”:44AnticoagulationAF持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)（或未知），應(yīng)抗凝治療3?4周，（電或化學(xué)復(fù)律），之后也應(yīng)抗凝治療3-4周。復(fù)律后，左心房和左心耳（LA/LAA）機(jī)械頓抑恢復(fù)需要一段時(shí)間TEE檢查血栓如果沒有血栓；肝素，(APTT)of1.5-2times急診AnticoagulationAF持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)（或未45瑞米芬太尼對(duì)肺癌根治術(shù)患者術(shù)中房顫發(fā)生率的影響瑞米芬太尼對(duì)肺癌根治術(shù)患者術(shù)中房顫發(fā)生率的影響46房顫病人的麻醉管理課件47房顫病人的麻醉管理課件48房顫病人的麻醉管理課件49如何預(yù)防外科術(shù)后房顫推薦外科手術(shù)前服用β阻滯劑的患者在術(shù)后應(yīng)該繼續(xù)服用以預(yù)防房顫