印度博帕爾泄漏事故分析課件

印度博帕爾毒氣泄漏事故啟示印度博帕爾毒氣泄漏事故啟示經(jīng)過和結(jié)果1事故起因2事故啟示3目錄經(jīng)過和結(jié)果1事故起因2事故啟示3目一、事故經(jīng)過和結(jié)果一、事故經(jīng)過和結(jié)果1983年12月12日負(fù)責(zé)安排MIC裝置的操作工用水清洗管道，在操作前未進(jìn)行管道隔離。1983年12月1984年12月1984年12月2日裝置剛進(jìn)行了檢修，可閥門還是失靈了，導(dǎo)致沖洗水進(jìn)入了其中一個(gè)MIC儲(chǔ)罐。12月2日晚23時(shí)30分操作工發(fā)現(xiàn)MIC和污水從MIC儲(chǔ)罐下游的管道流出，一座儲(chǔ)存45噸MIC的儲(chǔ)槽壓力上升。3日凌晨0時(shí)15分儲(chǔ)槽壓力達(dá)到379.21kpa，即最高極限。操作工走近儲(chǔ)槽感到熱輻射，于是采用軟管引冷水降溫，方法不恰當(dāng)，未奏效。3日零點(diǎn)56分MIC儲(chǔ)槽壓力上升超過極限，MIC以氣態(tài)從一個(gè)出現(xiàn)漏縫的安全閥溢出，迅速向外擴(kuò)散在工廠區(qū)上空形成了一個(gè)巨大的蘑菇狀氣柱，向四周擴(kuò)散，籠罩的面積達(dá)40km2，波及十一個(gè)居民區(qū)。3日一點(diǎn)56分地方當(dāng)局從巴哈拉特重型電器有限公司派去的技術(shù)人員，雖然成功地封閉了貯罐，但45t甲基異氰酸酯已泄漏殆盡。無法控制毒霧首先經(jīng)過毗鄰工廠墻外的兩個(gè)小鎮(zhèn)—賈培卡和霍拉，隨后，毒氣迅速撲向博帕爾市的火車站，毒氣通過廟宇、商店、街道和湖泊,籠罩了方圓40公里的市區(qū),并且繼續(xù)悄然無聲地?cái)U(kuò)散。1983年12月12日負(fù)責(zé)安排MIC裝置的操作工用水清洗管道印度博帕爾泄漏事故分析課件結(jié)果對(duì)人的影響：（氣體含有甲基異氰基酸酯，一種用于制造殺蟲劑的化學(xué)品，劇毒。）第一個(gè)星期：有2500人死亡，50多萬人受到傷害。大部分死者都是因?yàn)榉尾糠e滿液體，另一部分則是死于心臟病。12月底：2萬多人死亡，近20萬人致殘，數(shù)千頭牲畜也被毒死。一年多后：人們?nèi)耘抨?duì)就醫(yī)腎病、失明以及其他嚴(yán)重?fù)p害。致死的有2.5萬人，間接致死的有55萬人，永久性殘廢的有20萬人（5萬人雙目失明）。時(shí)至今日，印度民眾仍在受該事故余毒的傷害。結(jié)果對(duì)人的影響：（氣體含有甲基異氰基酸酯，一種用于制造殺蟲劑結(jié)果對(duì)周圍居民的影響：在這種寧靜之下，危險(xiǎn)依然存在，農(nóng)藥廠遺棄的大量廢料向地下滲透著毒液，地下水受到嚴(yán)重污染，周圍10個(gè)村莊的2萬名居民，目前只能靠政府用罐裝車或高架水槽來獲取飲用水。印度中央邦政府投資9500萬盧比的根治污染工程，知道2007年，居民的飲用水問題才能得到解決。結(jié)果對(duì)周圍居民的影響：在這種寧靜之下，危險(xiǎn)依然存在，農(nóng)藥廠遺結(jié)果對(duì)環(huán)境的影響：廢棄的化學(xué)工廠仍然是危害環(huán)境的“毒瘤”。2004年工廠內(nèi)仍遺留有高達(dá)8000噸的有毒物質(zhì)，向地下滲透著毒液，地下水受到嚴(yán)重污染，水源取樣化驗(yàn)，超出國際標(biāo)準(zhǔn)4880倍。盡管幾十年過去了，儲(chǔ)存罐、生銹管道和容器的廠區(qū)內(nèi)仍散發(fā)強(qiáng)烈的刺激性氣味，劇毒水銀遍地都是。結(jié)果對(duì)環(huán)境的影響：廢棄的化學(xué)工廠仍然是危害環(huán)境的“毒瘤”。2結(jié)果對(duì)生產(chǎn)的影響：事件發(fā)生后,印度政府下令關(guān)閉了這家工廣,并派警察接管。同時(shí)下令全國以甲基異氰酸酯為原料的農(nóng)藥停止生產(chǎn)，美國聯(lián)合碳化物公司也命令設(shè)在世界各地以甲基異氰酸酯為原料的工廠停止生產(chǎn)結(jié)果對(duì)生產(chǎn)的影響：事件發(fā)生后,印度政府下令關(guān)閉了這家工廣,結(jié)果法院判決：美國聯(lián)合碳化物公司在1989年向印度政府支付了4.7億美元的賠償金。因?yàn)槎練庑孤┦スぷ髂芰蛘呋忌下圆〉氖芎φ弋?dāng)年獲得了1000到2000美元不等的賠償，但是還有很多受害者一分錢都沒有拿到。2010年6月7日，印度中央邦博帕爾地方法院判定8名“毒氣泄漏事故直接負(fù)責(zé)人”有罪，判處其中7人（其中一人已去世）兩年有期徒刑。結(jié)果法院判決：美國聯(lián)合碳化物公司在1989年向印度政府支付了二、事故起因二、事故起因丙烯酸異丙苯丙烯腈環(huán)氧丙烷直接原因其他原因主要原因原因（1）總公司負(fù)責(zé)安全衛(wèi)士的主管分析，事故原因是貯罐中注入了1000-2000磅的水，水與異氰酸激烈反應(yīng)產(chǎn)熱，溫度和壓力急劇上升。（2）印度中央調(diào)查局和中央邦首府警察當(dāng)?shù)恼{(diào)查認(rèn)為，造成貯罐內(nèi)溫度、壓力增高的原因是工廠將原設(shè)計(jì)中，互不連通的安全閥排氣孔總管與工藝排氣孔總管用軟管連通，致使異氰酸甲酯貯罐進(jìn)水，引起化學(xué)反應(yīng)。而對(duì)于1982年5月該廠安全檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患沒有采取改進(jìn)措施，僅有的安全防護(hù)設(shè)施并沒有處于良好的工作狀態(tài)。丙烯酸異丙苯丙烯腈環(huán)氧直接其他主要原因（1）總公司負(fù)責(zé)安博帕爾事件的主要原因是技術(shù)上的缺陷和管理層面的混亂。主要原因博帕爾事件的主要原因是技術(shù)上的缺陷主要技術(shù)層面

處于人口密集區(qū)，距火車站近，周邊有兩家醫(yī)院。廠址設(shè)計(jì)

安全設(shè)施少，多出應(yīng)該有安全警報(bào)，自動(dòng)控制裝置

安全設(shè)施冷卻系統(tǒng)不足，出事時(shí)一套處于檢修狀態(tài)，而另一套不夠用于冷卻。

冷卻系統(tǒng)未按本質(zhì)安全的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)操作，有毒中間品替代，儲(chǔ)量過大。

安全原則技術(shù)層面處于人口密集區(qū)，距火車站廠址安全設(shè)施少，多缺乏必要的安全防護(hù)與搶險(xiǎn)救災(zāi)的能力，對(duì)產(chǎn)品的認(rèn)識(shí)不夠

安全認(rèn)知

減少工藝設(shè)備的維護(hù)與維修（包括關(guān)鍵安全設(shè)施）維護(hù)維修MIC泄露2h才拉響警報(bào)，其泄露持續(xù)了45至60min應(yīng)急效率不設(shè)版組主管，領(lǐng)班由三人減至1人，操作工由12減至2名。

減裁員工縮短員工培訓(xùn)由6個(gè)月減至15天

培訓(xùn)方面管理層面缺乏必要的安全防護(hù)與搶安全減少工藝設(shè)備的維護(hù)與維維護(hù)工廠為了節(jié)約成減少投資，聘用廉價(jià)承包商。其他原因事故發(fā)生時(shí)，工廠沒有給當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提供正確的防治措施及治療方法。工廠為了節(jié)約成減少投資，聘用廉價(jià)承其他事故發(fā)生時(shí)，工三、事故啟示三、事故啟示1、就管理層而言：12解決了“應(yīng)該去做”的問題，緊接著的問題是“如何去做”管理層對(duì)于安全的認(rèn)可是實(shí)現(xiàn)工廠安全的根本前提

管理層的認(rèn)可不僅利于落實(shí)日常的安全管理，也是建設(shè)企業(yè)安全文化的重要推動(dòng)力。就實(shí)現(xiàn)安全無事故的目標(biāo)而言，如果沒有管理層的承諾，再好的管理系統(tǒng)和技術(shù)能力都沒有現(xiàn)實(shí)的意義。

為了防止災(zāi)難性的事故，工廠需要做好管理與技術(shù)兩個(gè)方面的工作：一是需要建立科學(xué)的安全管理系統(tǒng)；二是管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的技術(shù)能力。1、就管理層而言：12解決了“應(yīng)該去做”的問題，緊接著的問題2、就工藝安全而言：1.需要對(duì)危害較大的工藝系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝危害分析。辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)的原因與后果，并提出消除或控制危害的改進(jìn)措施，2.建立和切實(shí)執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴(yán)肅對(duì)待工藝系統(tǒng)和操作/維修程序的變更。工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)施之所以存在，都是為了實(shí)現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過它們；如果確實(shí)需要這樣做，應(yīng)事先按照變更管理程序的要求，對(duì)新的做法進(jìn)行必要的危害分析，并依據(jù)分析結(jié)果落實(shí)必要的安全措施。4.加強(qiáng)對(duì)事故和未遂事故的根源分析。后果輕微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重視工廠所發(fā)生的哪怕是不起眼的小事故，仔細(xì)分析和消除它們的根源。

3.加強(qiáng)對(duì)操作人員和維修人員（包括承包商）的培訓(xùn)和管理。了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠的各項(xiàng)安全管理制度。2、就工藝安全而言：1.需要對(duì)危害較大的工藝系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的工3.就政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言：1.發(fā)展生產(chǎn)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)不能以降低安全標(biāo)準(zhǔn)為代價(jià)，應(yīng)制訂完善的法律法規(guī)體系這對(duì)于監(jiān)督控制危險(xiǎn)品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存和排放是十分必要的。制訂法律法規(guī)不僅要有原則的規(guī)定,而且要有詳細(xì)的具體的規(guī)定。2.制訂公害病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)和公害病流行區(qū)的判定標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)衛(wèi)生保健和衛(wèi)生宣教,告訴有害作業(yè)工廠附近的居民防護(hù)知識(shí),一旦發(fā)生事故能自我保護(hù)。衛(wèi)生部門應(yīng)常備不懈,遇到事故應(yīng)能立刻作出反應(yīng),組織搶救。4、發(fā)展生態(tài)農(nóng)業(yè),少用殺蟲劑其根本的原因是從國外引進(jìn)危險(xiǎn)的化學(xué)品和危險(xiǎn)的生產(chǎn)過程去進(jìn)行農(nóng)藥生產(chǎn)。如果把農(nóng)業(yè)的發(fā)展只建立在農(nóng)藥和化肥的基礎(chǔ)上,那將使農(nóng)業(yè)走上一個(gè)破壞生態(tài)平衡的惡性循環(huán)。3.加強(qiáng)預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督工作對(duì)有毒有害作業(yè)的工廠或倉庫應(yīng)嚴(yán)禁建在居民區(qū)。一個(gè)工廠建設(shè)之前,要經(jīng)過衛(wèi)生防疫站審查是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3.就政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言：1.發(fā)展生產(chǎn)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)不能以降低安4、就國際關(guān)系而言：應(yīng)高度重視“工業(yè)的重新布局”20世紀(jì)后半葉，公害問題在發(fā)達(dá)國家得到廣泛關(guān)注，人們對(duì)此談虎色變。由于對(duì)此制定的環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)越來越高，致使很多企業(yè)都把目標(biāo)轉(zhuǎn)向了環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)不高的