抗精神藥物課件

精神障礙的藥物治療講義精神障礙的藥物治療講義常用精神障礙治療藥物的分類抗精神病藥antipsychotics抗抑郁藥antidepressants抗躁狂藥antimanics

又稱心境穩(wěn)定劑mood-stabilizers抗焦慮藥anxiolytics常用精神障礙治療藥物的分類抗精神病藥antipsyc精神障礙的藥物靶癥狀精神病性癥狀（幻覺妄想等）——抗精神病藥

情感癥狀（抑郁或躁狂）——抗抑郁藥、抗躁狂藥焦慮癥狀（神經(jīng)癥性癥狀）——抗焦慮藥器質(zhì)性癥狀（癡呆譫妄等）——腦代謝藥等精神障礙的藥物靶癥狀精神病性癥狀（幻覺妄想等）——抗精神病藥藥物治療與心理治療的關(guān)系重性精神?。核幬镏委煘橹?，心理治療為輔。尤其緩解期應(yīng)加強(qiáng)心理治療，促進(jìn)自知力恢復(fù)、提高藥物治療依從性輕性精神?。杭瓷窠?jīng)癥性障礙等。心理治療為主，解決內(nèi)心沖突；藥物治療為輔，用于減輕癥狀。藥物治療與心理治療的關(guān)系重性精神?。核幬镏委煘橹鳎睦碇委煘橐?抗精神病藥Antipsychoticdrugsneuroleptics一.抗精神病藥Antipsychoticdrugs抗精神病藥：定義

抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥及其他精神病性精神障礙。抗精神病藥：定義抗精神病藥主要用于治療精神30s40s50s60s 70s80s90s00s

ECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奮乃靜硫利達(dá)嗪奮乃靜典型抗精神病藥阿立哌唑非典型抗精神病藥氯氮平利培酮奧氮平奎硫平抗精神病藥的發(fā)展30s40s50s陽(yáng)性癥狀陰性癥狀情感癥狀認(rèn)知損害StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)妄想,幻覺,言語(yǔ)紊亂瓦解性癥狀,緊張癥情感淡漠,意志缺乏疏懶少語(yǔ),社交退縮注意,記憶執(zhí)行功能抑郁,焦慮消極自殺敵對(duì)攻擊社會(huì)/職業(yè)功能受損陽(yáng)性癥狀陰性癥狀情感癥狀認(rèn)知損害StahlSM,Es精神分裂癥治療目標(biāo)的演變減少攻擊性減少自傷在家屬幫助下可以院外治療控制陽(yáng)性癥狀延緩復(fù)發(fā)控制陰性癥狀1960s前1960-70s1980s1990s改善社會(huì)功能回歸社會(huì)21世紀(jì)精神分裂癥治療目標(biāo)的演變減少攻擊性在家屬幫助下可以院外治療控?預(yù)后良好“

病程>15年

住院時(shí)間

<10%

過(guò)去1年的門診患者?預(yù)后不佳“病程>15年住院時(shí)間

>50%

最近3年的住院患者?預(yù)后良好“

病程>15年

住院時(shí)間<10%

過(guò)去1年健康者<灰質(zhì)

(前額葉)

>側(cè)腦室

>第三腦室精神分裂癥

?預(yù)后不佳“

?預(yù)后良好“<丘腦體積Staaletal.,AmJPsychiatry2001健康者<灰質(zhì)(前額葉)

>側(cè)腦室

>第三腦室精神分裂抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(1)吩噻嗪類氯丙嗪等(詳見下一張)硫雜蒽類三氟噻噸等丁酰苯類氟哌啶醇等苯甲酰胺類舒必利等二苯氧氮平類氯氮平其他利培酮等抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(1)吩噻嗪類抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(2)吩噻嗪類

二甲胺側(cè)鏈：氯丙嗪等

哌啶側(cè)鏈：硫利達(dá)嗪等

哌嗪側(cè)鏈：奮乃靜,三氟拉嗪,氟奮乃靜等抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(2)吩噻嗪類抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類的意義新藥開發(fā)同一基本結(jié)構(gòu)的衍生物活性化學(xué)基團(tuán)的組合臨床應(yīng)用如某個(gè)抗精神病藥在足夠療程下效果不佳，則可以通過(guò)換用不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物來(lái)尋求療效抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類的意義新藥開發(fā)抗精神病藥：按效價(jià)的分類低效價(jià)類：臨床應(yīng)用的劑量高，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)(舒必利例外),對(duì)心血管和肝臟的毒性較強(qiáng)，而錐體外系反應(yīng)較弱。如氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪、泰爾登、氯氮平和舒必利等高效價(jià)類：臨床應(yīng)用的劑量低，鎮(zhèn)靜作用弱，對(duì)心血管和肝臟的毒性較小，而錐體外系反應(yīng)較強(qiáng)。如氟哌啶醇、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜等抗精神病藥：按效價(jià)的分類低效價(jià)類：臨床應(yīng)用的劑量高，鎮(zhèn)靜作用抗精神病藥：效價(jià)分類的意義有助于描述藥物副作用與劑量的關(guān)系臨床可以根據(jù)此特點(diǎn)選擇藥物抗精神病藥：效價(jià)分類的意義有助于描述藥物副作用與劑量的關(guān)系抗精神病藥：藥理作用分類典型抗精神病藥物：又稱傳統(tǒng)抗精神病藥物，或稱多巴胺受體阻滯劑。其主要藥理作用為中樞多巴胺D2受體阻斷，治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高，代表藥為氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病藥物：又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物。其主要藥理作用為5-HT2A-D2

受體阻斷，治療劑量不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高，代表藥氯氮平、利培酮等抗精神病藥：藥理作用分類典型抗精神病藥物：又稱傳統(tǒng)抗精神病藥非典型抗精神病藥已成為一線治療藥物療效佳，副作用少:overallefficacy(PANSS,BPRS)positive&negativesymptomsBettersafetyprofilelessEPS研究結(jié)果與臨床相符:IntegratedDatabaseMeta-analysesRandomisedclinicaltrials非典型抗精神病藥已成為一線治療藥物療效佳，副作用少:抗精神病藥：長(zhǎng)效制劑五氟利多氟奮乃靜癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯三氟噻噸癸酸酯哌普嗪棕櫚酸酯抗精神病藥：長(zhǎng)效制劑五氟利多抗精神病藥：作用機(jī)制(1)阻滯多巴胺(DA)受體

抗精神病作用(中腦邊緣和中腦皮質(zhì)系統(tǒng))：經(jīng)典抗精神病藥的臨床效價(jià)與D2受體阻滯相關(guān)主要改善精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀錐體外系副作用(黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng))

催乳素升高作用(結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng))抗精神病藥：作用機(jī)制(1)阻滯多巴胺(DA)受體抗精神病藥：作用機(jī)制(2)阻滯5-羥色胺(5-HT)受體：可以減輕錐體外系副作用可能與精神分裂癥陰性癥狀的改善有關(guān)阻滯去甲腎上腺素(NE)、乙酰膽堿(Ach)受體和組胺受體(H1)：產(chǎn)生多種副作用抗精神病藥：作用機(jī)制(2)阻滯5-羥色胺(5-HT)受體：抗精神病藥：作用機(jī)制(3)阻滯乙酰膽堿受體(M1)口干、便秘、視物模糊、嗜睡等副作用阻滯組胺受體(H1)體重增加、嗜睡等副作用阻滯去甲腎上腺素受體(1)頭暈、體位性低血壓等副作用抗精神病藥：作用機(jī)制(3)阻滯乙酰膽堿受體(M1)典型抗精神病藥——D2受體阻斷作用典型抗精神病藥又稱多巴胺受體阻滯劑主要阻滯D2、M1、

H1和1受體典型抗精神病藥——D2受體阻斷作用典型抗精神病藥又稱多巴胺受多巴胺通路多巴胺通路多巴胺通路與典型抗精神病藥黑質(zhì)紋狀體通路——EPS中腦邊緣通路——抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路——復(fù)雜的作用（陰性癥狀）結(jié)節(jié)漏斗通路——催乳素分泌多巴胺通路與典型抗精神病藥黑質(zhì)紋狀體通路——EPSKasperetal200026266473737588020406080100D2

受體占有率(%)n=4n=3n=5n=12n=6n=6n=6氯氮平475mg思瑞康600mg利培酮3mg佐替平225mg奧氮平18mg利培酮8mg氟哌啶醇13mgEPS抗精神病藥紋狀體D2

受體的占有率Kasperetal20002626647373758氯氮平——多受體阻斷作用氯氮平——多受體阻斷作用利培酮——5-HT2A-D2受體阻斷作用(SDA)阻滯前額葉皮質(zhì)5-HT2A可以增加DA釋放，改善陰性癥狀阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯利培酮——5-HT2A-D2受體阻斷作用(SDA)阻滯前額葉抗精神病藥：藥代動(dòng)力學(xué)

吸收：易被腸道吸收分布：血漿蛋白結(jié)合率高,過(guò)量不易透析清除

高脂溶性,易通過(guò)血腦屏障代謝：首過(guò)代謝

肝酶活性個(gè)體差異以及酶的抑制和誘導(dǎo)

半衰期較長(zhǎng),5~10天達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度,可一日

一次給藥排泄：多數(shù)經(jīng)腎臟排泄,少數(shù)經(jīng)糞及乳汁等排泄抗精神病藥：藥代動(dòng)力學(xué)抗精神病藥：治療作用抗精神病作用：抗幻覺妄想作用(治療陽(yáng)性癥狀)

激活作用(治療陰性癥狀)非特異性鎮(zhèn)靜作用：抗興奮躁動(dòng)作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用抗精神病藥：治療作用抗精神病作用：抗幻覺妄想作抗精神病藥：適應(yīng)癥精神分裂癥的治療與復(fù)發(fā)預(yù)防躁狂發(fā)作的控制具有精神病性癥狀的非器質(zhì)性精神障礙的治療具有精神病性癥狀的器質(zhì)性精神障礙的治療抗精神病藥：適應(yīng)癥精神分裂癥的治療與復(fù)發(fā)預(yù)防抗精神病藥：禁忌癥禁用重癥肌無(wú)力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、腎、心血管疾病巴金森氏癥癲癇嚴(yán)重感染者抗精神病藥：禁忌癥禁用慎用抗精神病藥：臨床作用特點(diǎn)

（藥物選擇）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

抗精神病作用藥名陽(yáng)性癥狀陰性癥狀EPS鎮(zhèn)靜作用抗膽堿能作用─────────────────────────────────氯丙嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋＋甲硫噠嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋氟哌啶醇＋＋＋±＋＋＋＋±

氟奮乃靜＋＋＋±＋＋＋±＋氯噻噸＋＋＋±＋＋＋＋－氯氮平＋＋＋＋＋－＋＋＋＋＋舒必利＋＋±－－━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━抗精神病藥：臨床作用特點(diǎn)

（藥物選擇）━━━━━━━━━━━抗精神病藥：劑量(1)

藥名劑量范圍(mg/day)氯丙嗪(chlorpromazine)200~600硫利達(dá)嗪(thioridazine)200~800奮乃靜(perphenazine)12~64三氟拉嗪(trifluoperazine)10~60氟奮乃靜(fluphenazine)10~40氟奮乃靜癸酸酯12.5~50mgq2wk抗精神病藥：劑量(1)藥名抗精神病藥：劑量(2)三氟噻噸(flupenthixol) 2~12氟哌啶醇(haloperidol) 8~40氟哌啶醇癸酸酯50~100mgq4wk五氟利多(penfluridol) 20~60mgqw舒必利(sulpiride) 200~1500氯氮平(clozapine) 100~600利培酮(risperidone)2~6抗精神病藥：劑量(2)三氟噻噸(flupenthixol) 抗精神病藥：用藥方法口服：1~2周逐步達(dá)到有效劑量，急性期分次

服，急性期過(guò)后或慢性病人可每日一次

晚間服，或者中晚二次注射給藥：適用于興奮躁動(dòng)、不合作或拒服藥的病

人，病情控制后改為口服，如肌注氯丙

嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小時(shí)

一次，必要時(shí)靜脈注射或點(diǎn)滴長(zhǎng)效制劑：適用于慢性及不依從的病人抗精神病藥：用藥方法口服：1~2周逐步達(dá)到抗精神病藥：療程治療期：2周內(nèi)達(dá)有效劑量，直到癥狀控制，一般

需4～6周鞏固期：仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量至少6～8周維持期：維持治療劑量通常較有效劑量低，傳統(tǒng)抗

精神病藥可以減至治療量的2/3～1/4，維

持治療時(shí)間見后停藥：逐漸減量，直至停用抗精神病藥：療程治療期：2周內(nèi)達(dá)有效劑量，直到癥狀控制，抗精神病藥：維持治療時(shí)間急性發(fā)病、癥狀持續(xù)時(shí)間短暫(不足三個(gè)月)、經(jīng)及時(shí)系統(tǒng)治療后癥狀迅速緩解無(wú)波動(dòng)者，6~12個(gè)月左右首次發(fā)病后應(yīng)維持2~3年第二次發(fā)病者應(yīng)維持5年

3次或3次以上者或經(jīng)各種治療癥狀始終不能完全消除者應(yīng)考慮終身維持治療。抗精神病藥：維持治療時(shí)間急性發(fā)病、癥狀持續(xù)時(shí)間短暫(不足三個(gè)抗精神病藥：預(yù)防復(fù)發(fā)作用維持時(shí)間和復(fù)發(fā)2年內(nèi)用藥維持治療的復(fù)發(fā)率40%2年內(nèi)不用藥維持治療的復(fù)發(fā)率80%維持劑量與復(fù)發(fā)(1年隨訪，氟庚酯)高劑量組(12.5-50mg/2w)14%中劑量組(2.5-10mg/2w)24%低劑量組(1.25-5mg/2w)56%抗精神病藥：預(yù)防復(fù)發(fā)作用維持時(shí)間和復(fù)發(fā)抗精神病藥：副作用(1)抗多巴胺能作用(錐體外系反應(yīng))

急性肌張力障礙

acutedystonia

靜坐不能

akathisia

巴金森氏癥

parkinsonism

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

tardivedyskinesia,

TD抗精神病藥：副作用(1)抗多巴胺能作用(錐體外系反應(yīng))附：抗巴金森氏癥藥對(duì)精神病沒有治療作用，主要用于控制抗精神病藥引起的錐體外系反應(yīng)用法：苯海索(安坦)口服2～4mg每日2～3次治療巴金森氏癥，東莨菪堿0.3mg肌注控制急性肌痙攣與抗精神病藥合用增加抗膽堿能副作用,如便秘、青光眼、尿潴留,增加發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙附：抗巴金森氏癥藥對(duì)精神病沒有治療作用，主要用于控制抗精神病抗精神病藥：副作用(2)抗膽堿能作用口干少汗尿潴留便秘視力模糊誘發(fā)青光眼抗腎上腺素能作用體位性低血壓反射性心動(dòng)過(guò)速射精抑制抗精神病藥：副作用(2)抗膽堿能作用抗腎上腺素能作用抗精神病藥：副作用(3)精神方面副作用過(guò)度鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動(dòng)興奮藥源性抑郁