慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑

慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑慢性阻塞性肺疾病臨床路徑一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：本臨床路徑適用于首次診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001或J44.101）的患者。（二）診斷依據(jù)：臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組）進行診斷，包括：1.有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史；2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者；3.通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇：根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組）建議，治療方案應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.一般治療：吸氧，休息；2.對癥：止咳化痰、平喘；3.抗生素；4.呼吸支持。（四）標準住院日為10-22天。（五）進入路徑標準：1.第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（ICD10J44.101或ICD10J44.001）；2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院1-3天檢查項目：1.必需的檢查項目：（1）血、尿、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、紅細胞沉降率、c反應(yīng)蛋白（CRP）；術(shù)前免疫八項；（3）痰涂片找細菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+藥敏試驗，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團菌抗體；（4）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（通氣+支氣管舒張試驗）。2.根據(jù)患者病情選擇：（1）超聲心動圖；（2）肺CT；（3）腹部超聲；（4）下肢超聲。（七）治療方案：1.評估病情嚴重程度；2.控制性氧療；3.抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4.機械通氣（病情需要時）；5.其他治療措施。（八）出院標準：1.吸入支氣管舒張劑不超過4h一次；2.患者能進食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；3.患者能在室內(nèi)活動；4.低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定，動脈血氣穩(wěn)定12-24h；5.患者臨床穩(wěn)定12-24h；6.患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。（九）變異及原因分析。存在并發(fā)癥時，需要進行相關(guān)的診斷和治療。如果并發(fā)癥嚴重需要專科治療，則需要退出臨床路徑。如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進行相關(guān)診斷和治療。當病情加重，達到需要呼吸支持標準時，需要退出臨床路徑。如果患者同時具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，需要特殊處理，需要退出臨床路徑。如果患者達到出院標準，但因為患者原因拒絕出院，則需要退出路徑。慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用于第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：J44.001或J44.101）的患者。在住院期間，需要完成病史詢問和體格檢查，并初步評估病情嚴重程度，是否有無創(chuàng)輔助通氣的指征。如果有氣管插管的指征，患者需要轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，并退出路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑。長期醫(yī)囑包括AECOPD護理常規(guī)、特級/—/二/三級護理、控制性氧療、持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等（重癥）、吸痰（必要時）、陪?。ū匾獣r）、記出入量（必要時）、無創(chuàng)正壓通氣（重癥）、抗生素、祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）和其他對癥治療。臨時醫(yī)囑包括血、尿、便常規(guī)、血型、血氣分析、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅細胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、術(shù)前免疫八項、血脂、痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏、支原體抗體、衣原體抗體、軍團菌抗體、結(jié)核抗體、肺功能（病情允許時）、胸部正側(cè)位X線片、心電圖、超聲心動圖、BNP、肺CT、腹部超聲和下肢超聲（必要時）。在住院第2-3天，需要上級醫(yī)師查房，評估輔助檢查的結(jié)果，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，并指導吸入裝置的正確應(yīng)用。白班、小夜班、大夜班在患者住院第8-9天時需要進行上級醫(yī)師查房，以評估治療效果并確定患者是否可以出院。同時，他們需要向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備要求及長期家庭氧療方法。在住院第10-22天（出院日），如果患者可以出院，護士需要教導患者識別長期控制吸入用藥及緩解癥狀吸入用藥，并檢查患者應(yīng)用吸入裝置的正確性，交代患者長期家庭氧療的重要性。同時，他們需要完成出院小結(jié)，向患者交待出院后注意事項并預(yù)約復診日期。如果患者不能出院，護士需要在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案。長期醫(yī)囑包括維持所開的長期醫(yī)囑，而臨時醫(yī)囑包括重復異常的化驗檢查、血常規(guī)、血氣分析、肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+血糖、胸部正側(cè)位X線片等。出院醫(yī)囑包括出院帶藥，如祛痰劑、止咳劑、支氣管擴張劑、吸入糖皮質(zhì)激素/長效β受體激動劑、長效抗膽堿能藥物（必要時）、短效β受體激動劑/抗膽堿能藥物、抗生素、其他內(nèi)科疾病用藥等。同時，護士需要向患者交代出院注意事項，如戒煙、避免煙塵吸入、堅持康復鍛煉、注意保暖、加強營養(yǎng)，并教導患者應(yīng)用含激素吸入用藥后需漱口，制定復診計劃和就醫(yī)指征。在病情變異方面，護士需要記錄是否出現(xiàn)變異，并根據(jù)需要進行相應(yīng)的檢查。如果出現(xiàn)