四妙散的臨床應(yīng)用

四妙散的臨床應(yīng)用,臨床以各種原發(fā)及繼發(fā)性腎臟病、免疫性疾病及其并發(fā)癥的中醫(yī)診療為其討論方向,尤對(duì)紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭頗有心得。

筆者跟師期間,王師謹(jǐn)守腎科疾病多因濕邪為患,且濕邪粘滯,纏綿難解,濕與熱合,更加不易速愈之病機(jī),異病同治,變通應(yīng)用,每獲良效。

茲舉驗(yàn)案如下。

1、腎性血尿張某,女,35歲,2023年9月14日初診。

鏡下血尿1年余,伴腰痛痛苦,重著而熱,尤陰雨天氣為甚。

多次查尿常規(guī)特別,潛血+~3+,蛋白-。

經(jīng)省某醫(yī)院線、超、腎孟靜脈造影、膀胱鏡檢、尿培育等檢查無(wú)特別發(fā)覺(jué),診斷為“隱匿性腎小球腎炎”,經(jīng)西醫(yī)抗感染、止血等治療無(wú)好轉(zhuǎn),現(xiàn)求中醫(yī)治療。

癥見:腰部痛苦,重著而熱,小便刺痛,咽紅,充血,舌紅、苔厚黃膩,脈濡數(shù)。

查尿沉渣:潛血+2,紅細(xì)胞87,紅細(xì)胞信息:非均一性。

中醫(yī)診斷:尿血,證屬濕熱下注,兼有風(fēng)熱證,治宜清熱祛濕,祛風(fēng)利咽。

方以四妙散加味:蒼術(shù)30,黃柏12,生薏仁15,懷牛膝15,僵蠶12,蟬蛻12,茜草15,紫草15,貓爪草5,甘草6,7劑,水煎服,1劑。

二診,腰痛明顯緩解,無(wú)小便刺痛,咽淡紅,舌紅、苔薄黃膩,脈數(shù)。

查尿沉渣潛血2+,紅細(xì)胞45,紅細(xì)胞信息:混合性。

繼以上方加減,14劑,水煎服,1劑。

三診,諸癥悉平,查尿常規(guī)陰性,繼上方調(diào)理2月,隨訪半年尿檢正常。

按:本案中醫(yī)歸屬“尿血”范疇,王師認(rèn)為本病初為外邪引病,其中風(fēng)邪合并它邪居多,風(fēng)熱毒邪為主要病因,以實(shí)證為主。

風(fēng)邪貫穿整個(gè)疾病過(guò)程,多兼有濕邪。

將病機(jī)主要概括為風(fēng)、熱、濕三個(gè)方面。

而腎病的濕熱證與諸多試驗(yàn)室檢查有肯定的相關(guān)性,紅細(xì)胞,白細(xì)胞管型等都是濕熱毒邪的標(biāo)志。

本病患者感受外感風(fēng)熱,內(nèi)有濕邪,風(fēng)熱邪侵襲人體,入里化熱,擾動(dòng)血分,損傷腎絡(luò),而致腎性血尿。

當(dāng)以清熱燥濕,祛風(fēng)止血,選四妙散清熱燥濕,依據(jù)本病病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn),加茜草、紫草以清熱止血;馬鞭草、貓爪草以清熱散結(jié);僵蠶、蟬蛻以祛風(fēng)利咽。

使?jié)袢崆屣L(fēng)散,疾病得愈。

2、尿道綜合征吳某,女,60歲,2023年8月4日初診。

1月前因生氣消失尿急、尿頻、尿痛,經(jīng)抗感染治療,癥狀未完全緩解。

2天前無(wú)明顯誘因癥狀加重,現(xiàn)求中醫(yī)治療。

癥見:尿急、尿頻、尿痛,聞滴水聲尿意增加,伴乏力、納差,舌邊尖紅、苔黃厚膩,脈滑。

查尿常規(guī)及尿細(xì)菌培育無(wú)特別。

中醫(yī)診斷:淋證,證屬膀胱濕熱證。

治宜清熱利濕,理氣通淋。

方以四妙散加味。

處方:蒼術(shù)30,黃柏10,川牛膝15,生薏仁15,滑石18,生甘草3,瞿麥15,車前子15,枳殼10,川楝子12,燈心草3,淡竹葉6。

7劑,水煎服,劑。

囑患者多飲水,轉(zhuǎn)移留意力。

二診,尿頻、尿急、尿痛較前明顯緩解,仍乏力、納差,舌淡紅、苔黃,脈數(shù)。

原方加炒白術(shù)、茯苓以健脾益氣,繼服14劑而愈。

按:本案中醫(yī)屬“淋證”范疇,《靈樞經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈環(huán)陰器,抵少腹,夾胃屬肝,”“肝足厥陰之脈是主肝所生病者,遺溺,閉隆。

”患者情志不遂,肝氣郁結(jié),氣郁化火,氣火郁于膀胱,膀胱氣化失司,濕熱乃生。

本例淋證病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,膀胱氣化不利。

故以四妙散清熱燥濕;滑石、車前子、瞿麥以清熱利水通淋;《本草綱目》云:“楝實(shí),導(dǎo)小腸膀胱之熱,因引心包相火下行,。

”故加川楝子清肝火、瀉郁熱、行氣止痛;枳殼以宣肺氣,醒脾運(yùn),暢三焦;燈心草、淡竹葉少量以清心導(dǎo)火。

濕熱得清,膀胱得以氣化,三焦通利,氣機(jī)調(diào)順,疾病則愈。

3、過(guò)敏性紫癜陸某,女,12歲,2023年8月15日初診。

1年前無(wú)明顯誘因消失雙下肢紫斑,伴關(guān)節(jié)痛苦,就診于某醫(yī)院,診斷為“過(guò)敏性紫癜”,賜予強(qiáng)地松25等藥物治療病情好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)痛苦消逝,強(qiáng)的松減量至10,再次消失紫斑,經(jīng)多家醫(yī)院治療病情未能好轉(zhuǎn),仍口服強(qiáng)的松10,活動(dòng)后雙下肢反復(fù)消失紫斑,伴關(guān)節(jié)痛苦。

1前無(wú)明顯誘因再次消失紫斑,現(xiàn)求中醫(yī)治療。

癥見:雙下肢散在針尖樣大小紫斑,按之不褪色,不高出皮膚,口干不欲飲,下肢困重,尿短赤,舌紅,苔黃膩,脈數(shù)。

查血常規(guī)及尿常規(guī)無(wú)明顯特別。

中醫(yī)診斷為:紫斑,證屬濕熱發(fā)斑證,治宜清熱利濕,解毒消斑。

方以四妙散加減。

蒼術(shù)15,黃柏9,生薏仁10,川牛膝10,連翹10,白茅根10,紫草10,茜草10,生地10,玄參10,丹皮10,甘草6。

7劑,水煎服,1劑。

二診,活動(dòng)后紫斑明顯減輕,仍關(guān)節(jié)痛苦、下肢困重,舌淡紅,苔黃膩,脈數(shù)。

繼上方加木瓜、桑枝以舒筋通絡(luò)。

2劑,水煎服,1劑;強(qiáng)的松5。

三診,諸癥悉平,停強(qiáng)的松,繼上方加減,1月后癥狀體征全部消逝。

繼服2鞏固療效。

按:本案中醫(yī)歸屬“紫斑”范疇,本病初期多以風(fēng)熱之邪由表而人,人里化熱,熱迫血行發(fā)為紫斑。

患者使用激素治療,病情好轉(zhuǎn),活動(dòng)后仍反復(fù)消失,王師認(rèn)其因激素性“辛熱”而“解郁毒”,但其“辛熱”之性常有耗傷氣陰之弊,“毒”邪被解,氣陰更虛,助生濕熱;濕熱壅盛,阻滯脈絡(luò),血溢脈外而發(fā)斑。

濕邪粘滯難祛,故當(dāng)祛邪為先,邪去正自安。

故以四妙散治紫斑,重在治本。

故以四妙散清熱燥濕;白茅根、連翹清熱解毒;紫草、茜草化淤消斑;生地、玄參、丹皮涼血止血,引血?dú)w經(jīng)。

使?jié)駸犰?脈絡(luò)通,血?dú)w其道而愈。

4小結(jié)四妙散以藥少力專、療效穩(wěn)定、藥性平穩(wěn)而著稱,是治療濕熱下注的代表方劑。

《諸病源候論》云:“水病者,由脾腎俱虛故也,腎虛不能宣通水氣,脾虛不能制水,”。

王師將四妙散應(yīng)用于。

腎科疾病,而腎科疾病多與水液代謝紊亂有關(guān),外邪入里化熱,與水液代謝紊亂結(jié)合在一起,最終形成濕熱證候的表現(xiàn)。

若濕熱稽留日久,脈絡(luò)為之阻滯,亦可形成淤血之證。

《素問(wèn)至真要大論》云:“濕***于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。

”“濕***所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。

”“諸濕腫滿,皆屬于脾。

”從中醫(yī)辨證角度,腎科疾病在其發(fā)生及進(jìn)展過(guò)程多表現(xiàn)為濕熱下注證。

在四妙散的臨床應(yīng)用中,王師以蒼術(shù)為君藥,取其辛散苦燥,意在燥濕健脾,重在治本;黃柏,取其苦以燥濕,寒以清熱,以清下焦之濕熱;生薏仁,取其甘淡滲濕,導(dǎo)濕熱于小便出,合蒼術(shù)以強(qiáng)化健脾化濕,脾健則濕無(wú)來(lái)源。

牛膝,補(bǔ)肝。

腎,強(qiáng)筋骨,活血通經(jīng),兼以引藥下行。

全方共清熱、利濕、活血之功,善治濕熱下注之諸多病癥。