普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理課件

普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理臨床藥學(xué)室普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)，引起各國(guó)和全社會(huì)的高度關(guān)注?？咕幬锊缓侠硎褂脤?dǎo)致的問(wèn)題不良反應(yīng)增多細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加治療失敗抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號(hào)令，2012年8月1日實(shí)施）史上最嚴(yán)的“限抗令”抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人；科主任是本科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一責(zé)任人；抗菌藥物合理應(yīng)用的點(diǎn)評(píng)結(jié)果，作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)?？咕幬锖侠響?yīng)用責(zé)任狀醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的比例過(guò)高（不超過(guò)30%）不合理的聯(lián)合用藥預(yù)防性使用抗菌藥物選藥起點(diǎn)偏高無(wú)指征的頻繁換藥抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)抗菌藥物的應(yīng)用療程過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌耐藥率不斷增加圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的比例過(guò)高（各類(lèi)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物；頭孢菌素列為首選；①心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素，如：頭孢唑啉。②進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對(duì)于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。各類(lèi)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安各類(lèi)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇③下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑、替硝唑。④肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。各類(lèi)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇③下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄（35種）類(lèi)別非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)廣譜青霉素阿莫西林、氨芐西林阿洛西林、羧芐西林對(duì)酶不穩(wěn)定的青霉素青霉素、芐星青霉素

青霉素類(lèi)復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦

第一代頭孢菌素頭孢唑林、頭孢氨芐

第二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢克洛第三代頭孢菌素頭孢曲松

頭孢噻肟、頭孢他啶頭孢克肟第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢菌素復(fù)合制劑頭孢哌酮/舒巴坦其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢西丁碳青霉烯類(lèi)

亞胺培南/西司他丁我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄（35種）類(lèi)別非限制使用級(jí)限制使用級(jí)我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄類(lèi)別非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素依替米星

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)阿奇霉素（口服）、羅紅霉素阿奇霉素（注射）

吉他霉素、克拉霉素

糖肽類(lèi)

萬(wàn)古霉素林可酰胺類(lèi)克林霉素

喹諾酮類(lèi)左氧氟沙星（口服）左氧氟沙星（注射）諾氟沙星莫西沙星四環(huán)素類(lèi)多西環(huán)素

硝基咪唑類(lèi)甲硝唑、替硝唑

抗真菌藥制霉菌素、氟康唑（口服）氟康唑（注射）伊曲康唑（口服膠囊）特比萘芬、克霉唑

我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄類(lèi)別非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期

預(yù)防用抗菌藥物管理

Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作。普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期

預(yù)防用抗菌藥物管理Ⅰ類(lèi)普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)主要包括頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)乳腺手術(shù)血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)等預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)管理。普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)主要包括頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。手術(shù)切口分類(lèi)是決定是否進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)。并非所有手術(shù)都需要預(yù)防用抗菌藥物。普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染，包括預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)類(lèi)別

標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防用藥Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者一般不用，僅用于高危因素者Ⅱ類(lèi)（清潔-污染）切口

手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)一般需要，尤其有高危因素者Ⅲ類(lèi)（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者需要Ⅳ類(lèi)（嚴(yán)重污染-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)抗感染治療預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）手術(shù)

一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如異物植入的血管外科手術(shù)等；（4）病人有感染高危因素，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下患者、營(yíng)養(yǎng)不良等。（5）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、ERCP有感染高危因素者。普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）手術(shù)

一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物僅在下列情預(yù)防用藥的選擇選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)：手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、切口類(lèi)別、患者病理生理狀況；抗菌藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。預(yù)防用藥的選擇選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)：預(yù)防用藥的選擇經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和ERCP是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。預(yù)防用藥的選擇經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和E普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥推薦表手術(shù)名稱藥物選擇/單次使用劑量頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥乳腺手術(shù)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥腹外疝手術(shù)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥其它部位（皮膚、腋下等）手術(shù)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥血管外科手術(shù)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5克ivgtt門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5克ivgtt脾切除術(shù)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5克ivgtt經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)(高危者)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5克ivgtt腹腔鏡膽囊切除術(shù)(高危者)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5克ivgttERCP(高危者)頭孢唑啉1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5克ivgtt普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥推薦表手術(shù)名稱藥物選擇/手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生的過(guò)程★

細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除?！?/p>

定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機(jī)制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體?！?/p>

感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生的過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）預(yù)防給藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵

應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢應(yīng)于切開(kāi)皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）。應(yīng)該是在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥預(yù)防給藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵預(yù)防給藥劑量和途徑單次給藥劑量過(guò)大或不足，超出說(shuō)明書(shū)允許范圍。頭孢他啶一次1.0g～2.0gbidivgtt頭孢呋辛一次0.75g～1.5gtidivgtt預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。預(yù)防給藥劑量和途徑單次給藥劑量過(guò)大或不足，超出說(shuō)明書(shū)允許范圍預(yù)防給藥頻次給藥頻次過(guò)少，不能確保血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度覆蓋手術(shù)全過(guò)程；給藥頻次過(guò)多，存在不必要的重復(fù)給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，或失血量超過(guò)1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。預(yù)防給藥頻次給藥頻次過(guò)少，不能確保血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃預(yù)防給藥療程手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可；I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)：抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。II類(lèi)（清潔－污染）切口手術(shù)：手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)；III類(lèi)（污染）切口手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。預(yù)防給藥療程手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施1、實(shí)施普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)應(yīng)在符合國(guó)家規(guī)定的手術(shù)室進(jìn)行。2、盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。3、做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病患者的血糖、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。4、嚴(yán)格遵守術(shù)中無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。5、需連臺(tái)的普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)應(yīng)安排在Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)后。在污染或污穢切口手術(shù)后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進(jìn)行消毒，符合要求方可實(shí)施連臺(tái)手術(shù)。預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施1、實(shí)施普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施備皮問(wèn)題手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率毛發(fā)稀疏部位無(wú)需剃毛毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛，且應(yīng)在進(jìn)入手術(shù)室前即刻備皮。引流問(wèn)題盡量不放引流裝置如需放置應(yīng)使用閉合式引流裝置，并盡早拔除長(zhǎng)時(shí)間放置引流裝置不是持續(xù)預(yù)防用藥的指征預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施備皮問(wèn)題2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題1、預(yù)防用藥指征掌握不嚴(yán)清潔手術(shù)的手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，僅在有高危因素時(shí)才考慮使用。而我院清潔手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用率達(dá)到100%，明顯存在預(yù)防用藥指征掌握不嚴(yán)的問(wèn)題。臨床實(shí)踐證明：抗菌藥物應(yīng)用只是預(yù)防手術(shù)感染的綜合措施之一，醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)完善的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)，規(guī)范、準(zhǔn)確的手術(shù)操作和精細(xì)的術(shù)后護(hù)理，而不是通過(guò)大量應(yīng)用抗菌藥物來(lái)達(dá)到術(shù)后無(wú)感染的結(jié)果。2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題1、預(yù)防用藥指征掌握不嚴(yán)2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題2、預(yù)防用藥選藥不盡合理對(duì)于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，最適宜的預(yù)防用藥是一代頭孢菌素頭孢唑林。我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)頭孢呋辛的使用率最高（25.91%），其次為頭孢西?。?3.32%）和頭孢他啶（16.58%），而最適宜選用的頭孢唑林使用率僅為（10.88%），個(gè)別病例選用左氧氟沙星、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦、替硝唑等，明顯超出了規(guī)定的使用范圍。2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題2、預(yù)防用藥選藥不盡合理2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題2、預(yù)防用藥選藥不盡合理頭孢呋辛和頭孢西丁對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)術(shù)前預(yù)防病原菌針對(duì)性不強(qiáng)；頭孢他啶和阿莫西林克拉維酸鉀對(duì)G-菌的作用突出，而對(duì)G+葡萄球菌的抗菌力較差；喹諾酮類(lèi)左氧氟沙星因?yàn)槠湓谄つw組織的濃度不高，且國(guó)內(nèi)G-桿菌耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。硝基咪唑類(lèi)替硝唑僅對(duì)厭氧菌感染有效；青霉素類(lèi)半衰期較短、耐藥率和不良反應(yīng)的發(fā)生率較高；所以均不宜作為Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥。2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題2、預(yù)防用藥選藥不盡合理各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素 陽(yáng)性菌 陰性菌第一代+++ +第二代 ++++第三代 ++++第四代 ++++++各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素 陽(yáng)性菌 陰2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題3、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期的效果。結(jié)果顯示：我院術(shù)前≤0.5-2h用藥者43.2%，說(shuō)明半數(shù)以上的患者錯(cuò)過(guò)了最佳用藥時(shí)機(jī)，沒(méi)有真正發(fā)揮預(yù)防用藥的作用。2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題3、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題4、預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥療程3-10d，以5-7d居多，平均5.89d；一般用至拆線前1-2d，無(wú)術(shù)后24h內(nèi)停藥的病例。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，患者住院期間術(shù)后靜滴抗菌藥物3-7天，出院繼續(xù)帶口服抗菌藥物?；颊咝g(shù)后無(wú)不適、無(wú)發(fā)熱，切口無(wú)紅腫及滲出、愈合好，無(wú)出院后繼續(xù)口服抗菌藥物的指征，屬于過(guò)度治療。結(jié)果顯示：我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥明顯存在療程偏長(zhǎng)的現(xiàn)象，術(shù)后多日用藥并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位的感染率。這不但造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，而且容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題4、預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題5、用法用量不當(dāng)預(yù)防用藥方法應(yīng)為靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100ml，一般在30分鐘滴完，以保證有效濃度。0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢他啶4.0gqdivgtt×7天，溶媒量偏大、單次給藥劑量偏大、給藥頻次不適宜且療程偏長(zhǎng)。頭孢菌素類(lèi)是時(shí)間依賴性抗菌藥物，除頭孢曲松外，T1/2僅為0.5-2h，用法應(yīng)為一日多次給藥。2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題5、用法用量不當(dāng)2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題6、更換藥品無(wú)依據(jù)抗菌藥物更換使用應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果并結(jié)合個(gè)體用藥療效來(lái)決定。我院抗菌藥物應(yīng)用病歷中缺少規(guī)范記錄和說(shuō)明，具體表現(xiàn)在對(duì)使用的抗菌藥物無(wú)藥名、無(wú)劑量、無(wú)階段性抗菌藥物有效性使用評(píng)價(jià)，停藥或換藥沒(méi)有分析說(shuō)明，病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，僅以“抗炎”“抗感染”等一筆帶過(guò)。如術(shù)前用一次頭孢唑林，術(shù)后換頭孢呋辛；術(shù)前用一次頭孢呋辛，術(shù)后換頭孢他啶；術(shù)前用一次頭孢唑林，術(shù)后換頭孢西丁等，病歷中均沒(méi)有記錄。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在有高危因素時(shí)可考慮預(yù)防用藥，因此，清潔手術(shù)確須預(yù)防用藥者，病歷中必須分析預(yù)防用藥的原因。2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題6、更換藥品無(wú)依據(jù)2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題7、聯(lián)合用藥無(wú)指征聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征，一般多用于嚴(yán)重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，清潔手術(shù)無(wú)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征。調(diào)查發(fā)現(xiàn)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)選用頭孢菌素類(lèi)+硝基咪唑類(lèi)聯(lián)合用藥。硝基咪唑類(lèi)有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術(shù)容易發(fā)生厭氧菌污染，可選用覆蓋厭氧菌的藥物，其他部位手術(shù)一般不必聯(lián)合使用硝基咪唑類(lèi)預(yù)防感染。2012年病例點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題7、聯(lián)合用藥無(wú)指征2013年2月抽查病例情況1271182急性化膿性闌尾炎，男，19歲，行闌尾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間：1:00-2:30術(shù)前用頭孢呋辛1.