艾滋病病人的護(hù)理

艾滋病病人的護(hù)理傳染科張秀紅2014-08教學(xué)目標(biāo)掌握：艾滋病的護(hù)理診斷和護(hù)理措施，艾滋病的預(yù)防措施

熟悉：艾滋病各期的臨床表現(xiàn)

了解：艾滋病的流行病學(xué)資料及發(fā)病機(jī)制概述艾滋病又名獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmune-deficiencysyndrome，AIDS)。是人類因?yàn)楦腥救嗣庖呷毕莶《?HumanImmunodeficiencyVirusHIV)后導(dǎo)致免疫缺陷，并發(fā)一系列機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的綜合征。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合治療(HAART)的應(yīng)用使AIDS從一種致死性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可以治療但尚無(wú)法完全治愈的慢性疾病。接受抗病毒治療后免疫功能得到重建的AIDS患者的病死率與普通慢性疾病患者的病死率接近?？煞?、可控、不可治愈。流行病學(xué)傳染源：病人和無(wú)癥狀病毒攜帶者。傳播途徑：性接觸傳播血液傳播母嬰傳播靜脈注射吸毒傳播易感人群：普遍易感。高危人群：性亂人群、吸毒人群、賣血者、靜脈輸血及血制品者、單陽(yáng)家庭配偶、母嬰垂直、性活躍人群。發(fā)病機(jī)制在HIV直接和間接作用下，CD4+T淋巴細(xì)胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷，同時(shí)其他免疫細(xì)胞均不同程度受損，因而促使并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。分期

HIV急性感染期無(wú)癥狀期典型的艾滋病期中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

“窗口期”當(dāng)機(jī)體被感染后，有一段時(shí)間血清中不能測(cè)出艾滋病病毒抗體，從艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)，這一段時(shí)間稱為窗口期。一般80%的HIV抗體在6周能檢出抗體幾乎100%的抗體在12周能檢出抗體極少數(shù)在3個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月后才檢出HIV急性感染期通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右，一般持續(xù)1-3周。大部分表現(xiàn)為急性流感樣癥狀。部分重癥感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、斑丘疹、咽炎、口腔潰瘍、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、周身不適、體重下降、腦膜炎等。無(wú)癥狀期此期可無(wú)任何臨床癥狀，僅表現(xiàn)為HIV抗體陽(yáng)性。持續(xù)時(shí)間一般為2-10年。其時(shí)間長(zhǎng)短與感染病毒的數(shù)量、型別、感染途徑、機(jī)體免疫狀況、營(yíng)養(yǎng)條件、生活習(xí)慣等因素有關(guān)。無(wú)癥狀期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強(qiáng)烈的破壞作用。艾滋病期為感染HIV后的最終階段。病人CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤。臨床表現(xiàn)1、呼吸系統(tǒng)：

主要是機(jī)會(huì)感染引起的肺炎，約80%的艾滋病人死于肺部感染。⑴耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）：是艾滋病常見(jiàn)的指征性疾病，也是最常見(jiàn)的威脅感染者生命的機(jī)會(huì)性感染。常發(fā)生在CD4+細(xì)胞<200cell/μL時(shí)，有效的預(yù)防性用藥可使PCP發(fā)病率降低。臨床表現(xiàn)：起病隱匿或亞急性。典型的三聯(lián)征包括干咳、低熱、逐漸加重的呼吸困難。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫。體查多無(wú)異常，僅30－40%病人肺部可聽(tīng)到散在干濕性啰音，所謂癥重征輕。胸部影像學(xué)：20%患者無(wú)異常表現(xiàn)。典型的表現(xiàn)為：雙肺從肺門開(kāi)始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈毛玻璃狀陰影，病變主要在中下肺野。血?dú)夥治觯旱脱跹Y，嚴(yán)重病例Pa02明顯降低，常在60mmHg以下。血乳酸脫氫酶升高。確診依靠病原學(xué)檢查如痰液/支氣管肺泡灌洗液/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。⑵細(xì)菌性肺炎常見(jiàn)的病原菌鏈球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌。一般該病起病較急，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、胸痛、咳痰。75%患者胸片可見(jiàn)廣泛性浸潤(rùn)或典型的局灶性、單葉或多葉性肺實(shí)變。常規(guī)抗菌治療效果不錯(cuò)，但易于復(fù)發(fā)。⑶肺結(jié)核

全世界HIV感染者中約1/3人合并結(jié)核分枝桿菌感染。肺結(jié)核可發(fā)生在HIV感染的任何階段。HIV與結(jié)核分枝桿菌的感染對(duì)宿主免疫調(diào)節(jié)有協(xié)同影響。一般臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗、咳嗽、咯血。HIV感染中肺外結(jié)核（淋巴結(jié)、胸膜、心包、腦膜、肝、脾、腸、腹膜、骨關(guān)節(jié)、皮膚等）更為多見(jiàn)。免疫力高的感染者病變局限于肺部，隨著免疫缺陷加重，肺外結(jié)核伴或不伴有肺內(nèi)累及（粟粒性或播散性結(jié)核）更為常見(jiàn)。頸部淋巴結(jié)結(jié)核破潰PPD試驗(yàn)也可為陰性。胸部影像學(xué)可呈多形態(tài)：滲出、增生、纖維化、干酪化、鈣化、空洞、縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。痰、支氣管灌洗液或分泌物涂片找抗酸桿菌。痰、支氣管灌洗液或分泌物結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。臨床表現(xiàn)2、消化系統(tǒng)：約75%患者有消化系統(tǒng)疾病?？衫塾?jì)口腔至直腸整個(gè)消化道。病原：念珠菌、單純皰疹病毒、人乳頭瘤病毒、隱孢子蟲(chóng)、細(xì)菌等。表現(xiàn)為咽痛、吞咽困難、返酸、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。也可以侵犯肝、胰、膽等引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)?？谇荒钪榫腥揪藜?xì)胞病毒結(jié)腸炎：結(jié)腸粘膜的廣泛紅斑。臨床表現(xiàn)3、皮膚黏膜口腔粘膜念珠菌感染、復(fù)發(fā)性單純皰疹性口炎、慢性單純皰疹性肛周潰瘍、帶狀皰疹、水痘、皮膚真菌感染及甲癬等。83%患者可見(jiàn)脂溢性皮炎。同性戀者有肛周尖銳濕疣和傳染性軟疣。馬爾尼菲青霉菌感染脂溢性皮炎帶狀皰疹病毒感染甲癬男同患者肛周尖銳濕疣臨床表現(xiàn)4、泌尿系統(tǒng)20%-50%患者可有腎損害HIV腎病表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎小管壞死、急性腎間質(zhì)腎炎、急性腎小球腎炎、急性腎小管阻塞。表現(xiàn)為大量蛋白尿、血尿、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。臨床表現(xiàn)5、神經(jīng)系統(tǒng)疾病可由弓形蟲(chóng)、結(jié)核桿菌、巨細(xì)胞病毒、真菌和細(xì)菌等引起腦膜炎、腦炎或腦部占位性病變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。HIV癡呆綜合征：與HIV顱內(nèi)侵犯有關(guān)，表現(xiàn)為行為異常、注意力不集中、健忘、反應(yīng)遲緩、社交能力減退和記憶功能受損?？蛇M(jìn)行頭顱CT、頭顱MRI、腰穿、腰穿腦脊液常規(guī)、生化、涂片和培養(yǎng)檢查。腦弓形體病臨床表現(xiàn)6、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)異常是艾滋病患者常見(jiàn)表現(xiàn)。主要包括淋巴細(xì)胞及血小板減少、血紅蛋白下降。非霍奇金淋巴瘤等。非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)7、心血管系統(tǒng)：主要為心包積液、心肌病和心內(nèi)膜炎、瓣膜性心臟病、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常等。8、艾滋病相關(guān)惡性腫瘤卡波濟(jì)肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、浸潤(rùn)性子宮頸癌、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤卡波西肉瘤惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)9、其他：消瘦、性功能障礙、巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎等。消瘦巨細(xì)胞視網(wǎng)膜炎可以見(jiàn)到乳白色粒狀區(qū)域，有滲出和血管周圍出血。臨床表現(xiàn)10、兒童艾滋病特殊表現(xiàn)

70-80%小兒艾滋病來(lái)源母嬰垂直傳播，20%來(lái)源于輸血、血制品或其他。在兒童主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育障礙、全身淋巴結(jié)腫大、慢性腹瀉、皮膚黏膜念珠菌病、腮腺炎、腦病、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(ＬＩＰ)、復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染、機(jī)會(huì)性感染及系統(tǒng)性淋巴瘤、肝脾腫大等。在機(jī)會(huì)性感染中兒童艾滋病病人與成年人病人不同的地方——兒童艾滋病病人細(xì)菌性感染特別常見(jiàn)，而卡波濟(jì)氏肉瘤較成年人罕見(jiàn)。由于臨床表現(xiàn)多樣,診斷困難,提高對(duì)兒童艾滋病的警惕性,早發(fā)現(xiàn)、早處理至關(guān)重要。在艾滋病高危地區(qū)的兒童，如遇到下列癥狀需警惕患有艾滋病的可能：1、超過(guò)1個(gè)月不明原因持續(xù)發(fā)熱2、長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生難以治愈的肺炎、腹瀉、皮膚感染等3、進(jìn)行性消瘦4、不明原因全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大5、父母是艾滋病患兒或攜帶者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HIV病原體檢測(cè)

HIV抗體檢測(cè)艾滋病病毒抗原檢測(cè)（P24）HIV核酸檢測(cè)病毒分離免疫學(xué)檢測(cè)診斷的主要依據(jù)

免疫功能（CD4/CD8）的檢測(cè)自治區(qū)實(shí)驗(yàn)室正常值：CD4：410-1590/mm3

，CD8：190-1140/mm3，CD4/CD8＞1。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)意義：是艾滋病疾病分期、確定診斷、制定抗病毒治療和預(yù)防機(jī)會(huì)性感染方案的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也是與病毒載量相配合預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程的可靠指標(biāo)。

免疫學(xué)檢測(cè)診斷原則

HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷