腰椎退行性疾患論文匯編

全國腰椎退行性疾患座談會

論文匯編腰痛椎間盤源性腰痛的診斷和治療

蘇州大學一附院唐天駟姚嘯生椎間盤源性腰痛包括椎間盤內(nèi)破裂（IDD），退行性椎間盤疾?。―DD）和節(jié)段性不穩(wěn)等疾病。IDD診斷標準：椎間盤造影術(shù)復制出疼痛，椎間盤造影術(shù)后CT是椎間盤破裂，至少1個鄰近椎間盤無疼痛復制。DDD的X線片表現(xiàn)：單間隙狹窄，終板骨贅形成、硬化椎間隙中出現(xiàn)空氣，其他椎間盤保持正常。節(jié)段性不穩(wěn)指在靜位和或動力位X線片有不穩(wěn)的表現(xiàn)，包括了退行性腰椎滑脫、骶骨前移和退行性側(cè)彎等疾患。椎間盤源性腰痛的治療：非手術(shù)治療，包括臥床休息，腰背肌的鍛煉，佩戴腰圍和NSAID藥物止痛。微創(chuàng)治療，包括射頻、激光和椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET）。IDET作用機理是破壞纖維環(huán)上的疼痛感受器和凝固結(jié)構(gòu)性的膠原。手術(shù)治療，包括軟組織穩(wěn)定術(shù)（應用動力性固定將運動節(jié)段的活動限制在正常范圍內(nèi)，避免異常載荷的產(chǎn)生），人工椎間盤置換術(shù)（克服了脊柱融合術(shù)的弊端），人工髓核置換術(shù)（處于前期臨床和臨床研究階段）和腰椎融合術(shù)（消除椎間盤內(nèi)的疼痛灶和椎間盤的運動）。手術(shù)治療應嚴格掌握適應證?；蛑委熂敖M織工程治療。淺談腰痛診治中應該注意的幾個問題

侯樹勛不注重病史和理學檢查，僅根據(jù)影像學結(jié)果作出診斷和治療。不全面分析病情，僅根據(jù)影像學檢查決定手術(shù)部位和范圍。不注重保守治療。盲目擴大內(nèi)固定指征和進行不當?shù)募怪诤?。對新的?nèi)固定器械的使用缺乏慎重的態(tài)度。不重視對患者治療結(jié)果的長期隨訪。引起腰痛的原因是多種多樣的，患者的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的，我們不能單憑影像學資料來決定診斷和治療，而是應該把病史、理學檢查和影像學檢查相結(jié)合，對每位患者作出個性化的診斷和治療。這樣才能收到良好的效果。區(qū)分根性痛、叢性痛和干性痛有助于腰腿痛疾患之鑒別診斷

趙定麟鑒別要點根性痛叢性痛干性痛病變部位椎管或根管內(nèi)盆腔骶叢處盆腔出口處自覺痛處下腰部骶部臀部壓痛部位棘突旁環(huán)跳穴、股環(huán)等環(huán)跳穴頸屈試驗陽性陰性陰性叩擊腰部痛加劇舒適感無明顯改變感覺障礙根性分布區(qū)多干性分布區(qū)干性分布區(qū)反射改變與受累階段一致膝及跟腱跟腱其它必要時MRI檢查女性多見臨床誤診，坐骨神經(jīng)干性痛誤診為根性痛者最為多見，其次是將骶叢痛誤診為根性痛及干性痛。誤診原因：基本概念不清，臨床檢查不全面，過分依賴高端檢查過多的宣傳MRI、CT等技術(shù)同時忽略臨床檢查。腰椎退變性疾病的幾個問題與思考

二軍醫(yī)附屬長征醫(yī)院賈連順腰椎椎間盤突出癥的認識與治療缺陷：椎間盤突出與椎間盤突出癥概念的區(qū)別。

復雜椎間盤突出癥的治療不當所導致的術(shù)后不穩(wěn)。嚴格掌握手術(shù)指征，限制過度治療。腰椎管狹窄癥的診斷與外科治療：腰椎管狹窄癥治療選擇的概念模糊，確診并不代表必須手術(shù)。椎管減壓標準偏差，減壓范圍過大或者過小都是不合適的。腰椎退變性椎管狹窄類型與不穩(wěn)定標準，相鄰椎體移位矢徑>4.5mm提示不穩(wěn)。應嚴格掌握手術(shù)適應證，避免過度手術(shù)。

腰椎退變性側(cè)凸治療看法退變性腰椎側(cè)凸是否必須矯正，應以緩解和減輕臨床癥狀為主要目的。

減壓與畸形矯正，應該嚴格掌握手術(shù)適應證。腰椎退變性滑脫在認識退變性滑脫與不穩(wěn)定的關(guān)系，不穩(wěn)定表示動態(tài)條件下喪失椎節(jié)力學對應關(guān)系，滑脫表示某二對應椎節(jié)對應關(guān)系異常。外科干預復位與不復位，根據(jù)不同腰椎病變特點實施手術(shù)減壓、矯正畸形、清除病變，以及決定是否采用內(nèi)固定。腰椎椎弓根釘固定的問題，準確確定病變性質(zhì)、節(jié)段和范圍。要求螺釘一次植入，強調(diào)進釘?shù)姆较?、位置和深度，并且充分植骨。腰椎椎間融合的使用，目的是獲得穩(wěn)定，保護神經(jīng)。關(guān)于植骨融合與內(nèi)固定的未來，單純由內(nèi)固定所創(chuàng)建的穩(wěn)定只是暫時的，骨性愈合達到生物學穩(wěn)定是最重要的目的。腰椎融合后鄰近椎間關(guān)節(jié)病變應該引起注意。IDD治療的現(xiàn)狀和展望

蘇州大學一附院唐天駟郭炯炯病理生理，IDD疼痛是由機械和化學因素作用于纖維環(huán)的疼痛感受其所引起的。診斷，慢性腰痛、偶爾無明顯神經(jīng)根病的臀部痛。MRI顯示椎間盤的質(zhì)子密度和纖維環(huán)撕裂情況，T2像的高密度區(qū)（highintensityzone,HIZ）被認為具有特異性。治療：IDET（intradiscalelectrothermaltherapy），目前還不成熟，需對其生物學效應進一步明確。RFA射頻消融，作者認為療效確切。PELD，通過激光消融減小突出的椎間盤。冷凍治療Cryoablation。應該根據(jù)患者的具體情況采用相應的治療方法。下腰痛

楊惠林毛海青唐天駟下腰痛是指位于肋緣以下，臀溝以上區(qū)域的疼痛、肌肉緊張或僵硬，伴或不伴下肢疼痛。診斷依賴于臨床病史和查體，影響學檢查不具有特異性。非手術(shù)治療：除臥床休息，行為治療和使用腰背支具外，可以應用非甾體類抗炎藥NSAID，鎮(zhèn)痛藥，抗抑郁藥，肌松劑等。還可以通過注射麻醉藥物和類固醇來達到止痛效果。手術(shù)治療常用脊柱融合術(shù)。椎間盤源性腰痛的診斷與治療

天津醫(yī)院脊柱科夏群診斷：1、腰部及下肢疼痛的部位與神經(jīng)根定位不相符；2、癥狀反復發(fā)作，病程在半年以上；3、CT椎間盤造影陽性；4、MRI單節(jié)段椎間盤低信號；5、如有小關(guān)節(jié)退變，可進行小關(guān)節(jié)的封閉，除外小關(guān)節(jié)退變引起的疼痛。椎間盤造影檢查具有重要意義。對椎間盤造影的要求：1、在疼痛的對側(cè)進針，以免疼痛同側(cè)進針時會刺激神經(jīng)根引起假陽性結(jié)果；2、造影應顯示椎間盤退變；3、誘發(fā)出與主訴一致的疼痛，所謂一致應包括疼痛的部位和性質(zhì)；4、至少要有相鄰一個椎間隙作陰性對照。治療：保守治療，微創(chuàng)手術(shù)，人工髓核置換術(shù)，腰椎間盤置換術(shù)，脊柱融合術(shù)。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥經(jīng)典手術(shù)并行腰椎融合的指征

山東省創(chuàng)傷骨科研究所胡有谷腰椎間盤突出癥經(jīng)典手術(shù)并行腰椎融合的指征：高位腰椎間盤突出癥T12L1和L1，2，L2，3，此胸腰交界處椎間盤突出，節(jié)段椎間盤切除后，易另一節(jié)段發(fā)生突出。全椎板切除并關(guān)節(jié)突切除已發(fā)生腰椎失穩(wěn)，易復發(fā)。3個節(jié)段以上椎間盤突出，脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞過多。腰椎管狹窄癥并腰椎間盤突出，切除椎間盤一并解除神經(jīng)根管或中央管狹窄因素，脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞過多。極外側(cè)型腰椎間盤突出經(jīng)關(guān)節(jié)突切除手術(shù)入路。腰椎間盤突出癥與腰椎退行性不穩(wěn)

上海交大附屬第九人民醫(yī)院侯莜魁腰椎不穩(wěn)時結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生力學上的失衡狀態(tài)，不一定有臨床癥狀，只有出現(xiàn)臨床癥狀時才稱作腰椎不穩(wěn)癥。腰椎間盤突出癥只有部分伴有腰椎不穩(wěn)，絕大部分病例不需手術(shù)治療，及時手術(shù)治療也沒有必要進行椎間融合。只有診斷為腰椎不穩(wěn)癥時才由手術(shù)融合的指征。臨床應將腰椎間盤突出癥和腰椎退行性不穩(wěn)相鑒別。腰椎間盤突出癥評分分型的建立

及臨床應用

西安紅十字會醫(yī)院郝定均等臨床表現(xiàn)腰腿痛較輕不需服鎮(zhèn)痛藥可忍受1分；疼痛較重需服鎮(zhèn)痛藥2分；服用鎮(zhèn)痛藥后還是不可忍受3分。神經(jīng)功能單根神經(jīng)受累1分；多根神經(jīng)受累2分；合并括約肌功能障礙3分。CT表現(xiàn)中央型突出：突出<椎管矢狀徑的30%1分；突出>椎管矢狀徑的30%2分；突出>椎管矢狀徑的50%3分。偏旁突出：突出物使側(cè)隱窩狹窄<50%1分；突出物使側(cè)隱窩狹窄>50%2分；突出物完全填塞側(cè)隱窩狹窄3分。極外型：突出物使椎間空狹窄<50%1分；突出物使椎間空狹窄>50%2分；突出物完全填塞椎間空3分。MRI表現(xiàn)突出物使硬膜囊呈C型壓迫1分；突出物移行至相鄰椎體的后方2分；突出物游離或使椎管完全堵塞3分。椎管造影硬膜囊呈C型壓迫，椎管狹窄<30%11分；椎管狹窄<50%2分；椎管狹窄>50%3分。Ⅰ型=2分；Ⅱ型=3分；Ⅲ型=4分；Ⅳ型=5分；Ⅴ型=6分。1993年至2003年共收治腰椎間盤突出癥1127例，手術(shù)治療674例，進行評分并建立評分標準。2004年1月至3月在門診應用該分型，對Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型采取保守治療，對Ⅳ型和Ⅴ型手術(shù)治療。作者稱該分型具有科學性，實用性。目前該分型只是初步使用，其真正的科學性在于應用該分型指導的臨床治療，即對對Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型采取保守治療，對Ⅳ型和Ⅴ型手術(shù)治療。椎間盤造影在腰椎間盤突出癥的應用

和臨床指導意義

天津醫(yī)大總醫(yī)院骨科馮世慶等對116例腰椎間盤突出癥患者進行椎間盤造影及X-線、CT、MRI檢查，并行腰椎間盤后路減壓髓核摘除術(shù)。對摘除髓核進行觀察并將椎間盤造影及X-線、CT、MRI檢查結(jié)果進行比較。椎間盤造影有兩種典型的影像學表現(xiàn)：造影劑集中在間盤中的某個部位，顯像光滑、濃集，我們稱為局限型；造影劑擴散至間盤組織內(nèi)部及周邊，可到達前縱韌帶下及后縱韌帶下方，顯像周邊不光滑不均勻，較毛糙，我們稱為彌散型。椎間盤造影診斷破碎型腰椎間盤突出陽性率90.7%，診斷退變型腰椎間盤突出陽性率90.6%。造影顯像局限型同破碎型有較高的相關(guān)性，而造影顯像彌散型同退變型有較高的相關(guān)性。椎間盤造影能夠顯示椎間盤纖維環(huán)放射性撕裂、內(nèi)環(huán)或外環(huán)破裂以及髓核碎裂等病理改變，可作為除MRI外的一個較好的檢查方法，并對區(qū)分破碎型和退變型椎間盤有較高價值。治療腰椎間盤突出癥神經(jīng)根炎的意義和方法

中國醫(yī)大二附屬醫(yī)院王歡等腰椎間盤突出癥是以神經(jīng)損害為特征的綜合征，由髓核組織刺激引起，產(chǎn)生各種細胞因子和其它炎性介質(zhì)及自身免疫成分，繼發(fā)導致神經(jīng)對壓力高度敏感的狀態(tài)。所以，在腰椎間盤突出癥手術(shù)中要提出治療神經(jīng)根炎的認識。三個治療神經(jīng)根炎的途徑：1、術(shù)中對神經(jīng)牽拉時間和程度、如何避免器械刺激等制定一系列操作常規(guī)；2、極少量的髓核物質(zhì)就可以導致嚴重的神經(jīng)根炎，切去髓核后需要對椎體間隙反復沖洗；3、術(shù)中對神經(jīng)根及其神經(jīng)根節(jié)給藥，直接治療神經(jīng)根炎。通過對比明確神經(jīng)根阻滯的療效，觀察神經(jīng)根節(jié)主要對術(shù)后疼痛的控制作用。用聯(lián)合硬膜外麻醉穿刺針刺入神經(jīng)節(jié)鞘尾側(cè)，拔出針芯，配置0.75%布比卡因1ml和地塞米松10mg共3ml，向單個神經(jīng)根節(jié)內(nèi)打入1ml，神經(jīng)根明顯變粗證實藥物注入鞘內(nèi)。神經(jīng)節(jié)注射對預防術(shù)后早期疼痛有顯著性意義，從而可以達到早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腰椎間盤突出癥

蘇州大學一附院骨科楊惠林等疼痛機制：神經(jīng)根被突出間盤壓迫，髓核導致的免疫反應引起神經(jīng)根的繼發(fā)病變，機械壓迫和刺激導致神經(jīng)組織缺血，造成神經(jīng)功能障礙。診斷：病史；癥狀體征，下腰痛及壓痛點伴或不伴下肢放射痛，脊柱側(cè)彎和椎旁肌痙攣，下肢神經(jīng)功能，擴約肌功能等；輔助檢查X-線、CT、MRI、機電圖、脊髓造影、椎間盤造影。治療：非手術(shù)治療：臥床休息、牽引、按摩、理療、功能鍛煉、藥物治療、硬膜外類固醇注射等。手術(shù)治療：椎間盤切除術(shù)；腰椎融合術(shù)；微創(chuàng)術(shù)式如經(jīng)皮化學髓核溶解術(shù)、纖維椎間盤切除術(shù)、自動經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)、激光椎間盤切除術(shù)；內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)；人工椎間盤或髓核置換術(shù)等。針對人工假體的應用以下問題值得進一步探討：這些假體裝置與技術(shù)在長期結(jié)果上焦后外側(cè)融合是否有明顯改善。疼痛是否長期緩解。假體在活體的壽命和磨損特性如何。將來需要翻修時會產(chǎn)生的問題。假體能否阻止后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病和鄰近階段退變級聯(lián)。假體裝置的效費比如何。針對一些特殊的病例，如伴椎管狹窄，伴腰椎不穩(wěn)，中央型椎間盤突出癥，高位腰椎間盤突出癥，極外側(cè)型椎間盤突出癥，伴腰椎狹部不連或滑脫，腰椎間盤突出癥術(shù)后再發(fā)，硬膜內(nèi)腰椎間盤突出等，作者指出以下幾點:明確存在不穩(wěn)時，是置換還是融合；對于腰椎間盤多節(jié)段突出伴不穩(wěn)的治療如何選擇；開放或微創(chuàng)手術(shù)時椎間盤的切除量如何決定；腰椎間盤突出癥患者再突出后手術(shù)方法如何選擇。腰椎間盤退行性變的終板角改變及臨床意義

浙江大學二附院陳其昕L5上終板凹陷角明顯增大，S1上終板凹陷角最大。年齡增大，終板角的凹陷程度逐漸加深。椎間盤退變時終板形態(tài)趨于平坦化，其平坦化程度與椎間盤退變程度有關(guān)。終板角的平坦化常伴有椎體周邊高度丟失和矢狀徑增大。腰椎終板下骨MRI信號變化組的終板水平化明顯，提示兩者有密切關(guān)系。腰椎退行性變并非只是涉及椎間盤的髓核和纖維環(huán)，椎體終板的變化也是椎間盤退變過程中的重要病理改變之一，且終板的變化是多方位的，既有終板的MRI變化，也有形態(tài)的改變。終板的平坦化也可能與椎間盤退變時臨床癥狀的產(chǎn)生有關(guān)或?qū)χ笇R床治療有重要價值。腰椎間盤疾病介入治療的現(xiàn)狀及進展

第三軍醫(yī)大新橋醫(yī)院周躍等目前治療腰椎間盤疾病的微創(chuàng)手術(shù)方法有：髓核化學溶解術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核切開術(shù)電動經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)激光椎間盤切除術(shù)內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)椎間盤內(nèi)電熱療法髓核成形術(shù)迄今為止，只有MED（microendoscopicdiscectomy）的治療成功率和并發(fā)癥率與顯微外科椎間盤切除術(shù)相當，其手術(shù)創(chuàng)傷小，失血量少，術(shù)后恢復快，再次手術(shù)是局部瘢痕少。而其它方法盡管報導有很高的成功率，但尚有待進一步完善。髓核成形術(shù)結(jié)合了熱凝和消融技術(shù)，部分摘除髓核組織以使椎間盤減壓。主要用于椎間盤源性腰痛的治療。經(jīng)椎板間隙內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥

東南大學附屬中大醫(yī)院吳小濤等通過對1999年至2003年接受MED治療的873例腰椎間盤突出癥患者進行回顧性研究，探討經(jīng)椎板間隙內(nèi)窺鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的術(shù)后長期療效。術(shù)后長期療效觀察表明，經(jīng)椎板間隙內(nèi)窺鏡髓核摘除術(shù)使治療腰椎間盤突出癥得有效方法。MED技術(shù)應該嚴格掌握手術(shù)適應證，加強無菌技術(shù)，預防椎間隙感染。微創(chuàng)小切口前路經(jīng)腹膜后人工髓核置換術(shù)治療椎間盤源性腰痛

呂國華王冰回顧性分析16例人工髓核假體（prostheticdiscnucleous，PDN）置換術(shù)，評價PDN治療椎間盤源性腰痛的近期臨床效果。應用微小切口前路腹直肌旁腹膜后切口對合適的椎間盤源性腰痛病人實施PDN置換術(shù)，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時，可以明顯改善患者的臨床癥狀，并能夠有效恢復退變椎間隙的高度，近期療效肯定，遠期療效有待進一步觀察。腹腔鏡輔助和小切口技術(shù)在前路腰椎間融合術(shù)中應用的比較研究

呂國華王冰馬澤民李晶對腹腔鏡輔助23例和小切口技術(shù)29例前路腰椎間融合患者的療效進行比較，表明腹腔鏡輔助和小切口技術(shù)在前路腰椎間融合術(shù)中都可以達到良好的臨床治療效果，兩種方法各有其技術(shù)上的優(yōu)勢，臨床上的應用要根據(jù)具體情況而定。腹腔鏡前路腰椎間融合技術(shù)創(chuàng)傷小，但需要較長的學習曲線、手術(shù)準備和操作耗時，鏡下處理大血管損傷困難，適應癥范圍窄。小切口技術(shù)適應范圍廣，手術(shù)設備要求少，腹壁肌肉損傷較小，直視下操作視野清晰，并發(fā)癥少。腰椎間盤突出癥前路手術(shù)

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院羅卓荊前路術(shù)式的優(yōu)點：手術(shù)不暴露、不進入椎管，不必觸動硬膜及神經(jīng)根，避免損傷性炎癥的發(fā)生；可避免硬膜外及神經(jīng)根周圍血腫，瘢痕形成，減少神經(jīng)根周圍粘連；不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，背部肌肉群亦不受干擾；搬動患者不用翻身，減少對病人的不良影響；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后護理方便，可提早功能鍛煉。一般只用于單純椎間盤突出，椎間盤炎或椎間盤突出術(shù)后復發(fā)患者。人工椎間盤的應用和研究進展

楊惠林袁峰公認的椎間盤置換適應范圍：單節(jié)段DDD引起的盤源性下腰痛，經(jīng)MRI、CT或椎間盤造影證實；年齡18-60歲；至少保守治療6月不成功；腰痛重于腿痛；術(shù)前ODI>40%，VAS>40。人工椎間盤：SBCharite假體，ProDisc，Maverick假體，F(xiàn)lexiCore假體等。通過多中心研究表明Charite假體置換能明顯提高臨床療效，Charite假體療效至少與前路椎間融合相當，治療單節(jié)段DDD安全有效，在正確選擇病例的基礎上能取代椎間融合手術(shù)。目前較為關(guān)注的問題：脊柱序列與生物力學的改變。假體的使用周期，假體磨屑對機體的影響。并發(fā)癥，如異位骨化，術(shù)后腰腿部疼痛，假體松動、脫位，腹壁血腫，鄰近節(jié)段退變，假體沉降，小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。假體翻修，或脊柱融合。腰椎不穩(wěn)、滑脫癥退變性腰椎滑脫

唐天駟周峰退變性腰椎滑脫病史多樣化，病變和影像學結(jié)果之間缺乏相互關(guān)聯(lián)。退變性腰椎滑脫手術(shù)指征：長期或反復發(fā)作影響日常生活的下腰痛和/或下肢痛或間歇性跛行；進行性加重的神經(jīng)損傷；伴有大小便功能障礙。減壓是公認的術(shù)式，植骨融合與否仍有爭議，爭論焦點在植骨融合是否需要內(nèi)固定。動態(tài)固定系統(tǒng)機制：限制腰椎不正常（過多）的活動，它允許病變節(jié)段有正常的活動，防止鄰近節(jié)段的退變。未來研究應該注重于如何篩選退變性腰椎滑脫及滑脫后有加重趨勢的高危人群。退行性腰椎不穩(wěn)癥的診斷與手術(shù)治療

上海長海醫(yī)院侯鐵勝診斷：反復發(fā)作的下腰腿痛，腰椎活動受限，休息緩解，又是腰椎輕微活動可出現(xiàn)“卡住”現(xiàn)象；過伸過屈位椎體滑移大于3mm；有前沿牽張骨刺、椎間隙塌陷、椎間盤退變等，并排除其他原因所致不穩(wěn)。治療應該注意：術(shù)前定性定位明確病變；術(shù)中對神經(jīng)徹底減壓，準確植入椎弓根釘；根據(jù)情況適當撐開，避免過度；仔細處理植骨床、充分植骨。有關(guān)腰痛的一些問題的探討

中山大學附屬一院李佛保鄭召民無癥狀的腰椎滑脫不需手術(shù)治療，即使有癥狀了，多數(shù)也可以保守治療。手術(shù)只適合那些保守無效，或下肢神經(jīng)根癥狀者。目前內(nèi)固定應用較多，但總的結(jié)果是增加了融合率，但臨床結(jié)果并未提高。Ⅱ度以上滑脫的復位問題。應用Prospace融合器加椎弓根釘進行PLIF手術(shù)的臨床研究

北京積水潭醫(yī)院田偉通過臨床58例手術(shù)及術(shù)后隨訪研究表明：PLIF（PosteriorLumbarInterbodyFusion）術(shù)中應用Prospace融合器加椎弓根釘治療腰椎疾病是安全、有效的。腰椎退行性不穩(wěn)的診斷及治療

有待規(guī)范

安徽皖南醫(yī)學院戈磯山醫(yī)院徐宏光腰椎退行性不穩(wěn)的診斷目前尚無公認而有效的診斷標準，從定義到診斷與治療爭議頗多。融合的同時是否需要內(nèi)固定得觀點尚不一致，許多結(jié)果提示內(nèi)固定的應用并不能提高手術(shù)的療效。如何選擇治療方案有待加強。嚴格腰椎退行性不穩(wěn)的診斷標準，慎重選擇相關(guān)治療，不僅有助于提高患者的治療效果，也有利于腰椎退行性不穩(wěn)的規(guī)范化治療。關(guān)于退行性腰椎滑脫的

外科治療方法選擇

海軍總醫(yī)院阮狄克退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄癥患者的治療，應該根據(jù)年齡，對生活質(zhì)量的要求，滑脫及椎管狹窄的程度，經(jīng)濟狀況等綜合考慮。對于一個年齡較大，生活負荷不大，滑脫及椎管狹窄程度均較輕且經(jīng)濟負擔困難的患者可以單純節(jié)段開創(chuàng)減壓。反之，可選擇減壓后融合，內(nèi)固定。退行性腰椎滑脫的發(fā)病機理

及其手術(shù)治療

天津醫(yī)大總醫(yī)院馮世慶發(fā)病機理：腰椎后柱的退變，椎板及椎間小關(guān)節(jié)的退行性改變，局部軟組織的病理變化等。治療方面：后路手術(shù)時首先植入椎弓根釘還是先減壓后植入椎弓根釘？術(shù)中滑脫椎體是否需要完全復位？發(fā)病機制的研究有很大進展，但是研究深度尚不夠。如何確定手術(shù)治療的適應證以及恰當?shù)氖中g(shù)治療順序以提高治療的臨床效果以及良好的預后率，如何使手術(shù)后的脊柱保持于一個新的內(nèi)外平衡因素的穩(wěn)定狀態(tài)。腰椎節(jié)段性不穩(wěn)癥

楊惠林張亞峰唐天駟生物力學：脊柱功能單位由相鄰的椎體及連接他們的椎間盤，小關(guān)節(jié)及韌帶組成。脊柱的穩(wěn)定性有賴于被動活動系統(tǒng)，主動活動系統(tǒng)和神經(jīng)控制系統(tǒng)。病理：功能障礙期，不穩(wěn)定期，固定畸形期。診斷：臨床癥狀和放射學評估。治療：保守治療和手術(shù)治療。椎間融合術(shù)幾個相關(guān)問題

溫州醫(yī)學院二附屬池永龍適應癥與手術(shù)入路掌握問題，嚴格掌握手術(shù)適應證，正確選擇融合方法是手術(shù)成功的主要因素。內(nèi)固定與融合材料的選擇問題，如何解決下沉力學因素、生物相容性、支撐力度、對高度的維持等。并發(fā)癥的防治問題，馬尾神經(jīng)損傷、融合其位置不佳、高度下降、椎間隙炎等。椎間盤與骨性終板的處理問題。融合椎對鄰近節(jié)段的影響問題。融合率與愈合率的判斷問題。微創(chuàng)腰椎融合術(shù)

第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院周躍等微創(chuàng)腰椎融合術(shù)出現(xiàn)最重要的原因是可以減少常規(guī)手術(shù)中椎旁肌肉的損傷。微創(chuàng)前路腰椎間融合術(shù)（ALIF）。腹腔鏡經(jīng)腹ALIF，要避免對血管的損傷。小切口開放腹膜外ALIF，男性患者逆行射精。內(nèi)鏡下腹膜外腰椎融合術(shù)。微創(chuàng)后路腰椎間融合術(shù)（PLIF）。微創(chuàng)神經(jīng)根孔腰椎椎體間融合。微創(chuàng)后外側(cè)腰椎融合。經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定。微創(chuàng)手術(shù)可以用于后外側(cè)高嵌體融合、前路和后路椎間融合，以及其他腰椎手術(shù)。但尚需較長期隨訪的德前瞻性研究來證實這些技術(shù)的價值。脊柱下腰手術(shù)失敗后原因分析

及再手術(shù)治療

解放軍306醫(yī)院

鄒德威譚榮馬華松等手術(shù)失敗的原因：術(shù)前僅有定性，沒有定位定量分析，術(shù)中沒有對神經(jīng)根進行有效的減壓；節(jié)段定位錯誤；手術(shù)技術(shù)粗糙，片面講究新方法，而不重視對基本功的訓練。單純依靠內(nèi)固定，忽視融合，尤其是椎間融合。下腰椎不同融合方式的有限元研究

四川大學華西醫(yī)院張盛德宋躍明通過建立有限元模型，對模型施加不同的應力，觀察不同融合方法的差異。試驗結(jié)果表明：環(huán)形融合的穩(wěn)定性最好，椎體間融合的穩(wěn)定性優(yōu)于橫突間融合。椎體間融合引起鄰近節(jié)段退變的可能性小，環(huán)形融合可能性最大。橫突間融合介于二者之間。腰椎融合術(shù)

楊惠林陸儉唐天駟后路腰椎融合術(shù)，手術(shù)方法簡單，并發(fā)癥少，使用范圍廣；術(shù)后持續(xù)疼痛及腰背肌功能減退。后路腰椎間融合術(shù)，徹底去除退變間盤組織，提供前、中柱支撐，恢復脊柱生理曲度，神經(jīng)根減壓，融合面積大，融合率高，纖維環(huán)和關(guān)節(jié)囊恢復張力，通過“牽張-壓縮”獲得即刻穩(wěn)定。前路腰椎間融合術(shù)，直接去除椎間盤組織，避免硬脊膜及神經(jīng)根的牽拉，避免脊柱穩(wěn)定性破壞及骶棘肌的損傷。植骨材料：自體髂骨，取骨處疼痛感染等；異體骨同自體骨移植比較研究表明融合率差異無統(tǒng)計學意義。SRS在腰椎滑脫中的應用

廣西醫(yī)大一附屬醫(yī)院肖增明等臨床研究表明SRS（SpondylolisthesisReductionSystem）結(jié)構(gòu)簡單、易于安裝、固定節(jié)段少，對脊柱固定節(jié)段有撐開和加壓作用，復位完全，固定可靠，且鈦合金組織相容性好，是治療腰椎滑脫的一種很有效的復位固定器。經(jīng)骶棘肌肌間入路Mossmiami治療腰椎滑脫癥

四川大學華西醫(yī)院宋躍明等經(jīng)骶棘肌肌間入路Mossmiami治療腰椎滑脫癥患者20例，并經(jīng)過6個月隨訪，結(jié)果表明采用經(jīng)骶棘肌肌間入路Mossmiami治療腰椎滑脫癥具有切口小，肌肉軟組織損傷輕，出血少，固定器械放置簡單易行。有利于患者術(shù)后康復。對Ⅰ°---Ⅱ°腰椎滑脫的患者尤為適用。腰椎后路椎間融合術(shù)在腰椎滑脫治療中的作用

解放軍306醫(yī)院海涌PLIF能恢復椎間高度，穩(wěn)定失穩(wěn)的節(jié)段，充分減壓，維持復位。但存在植骨塊移位、塌陷和骨折等并發(fā)癥。應用椎弓根固定能否減少植骨塊塌陷、增加融合率和臨床優(yōu)良率？應用椎間融合器是否可以減少塌陷、提高融合率？足夠數(shù)量和質(zhì)量的髂骨骨塊可以承受正常生理負荷，也可以達到很高的融合率。不存在明顯失穩(wěn)的情況下，椎弓根釘內(nèi)固定沒必要作為常規(guī)。椎間植骨融合器使用盡管可以減少術(shù)后椎間高度的丟失，但并非明顯改善臨床療效。正確的手術(shù)適應證和良好的手術(shù)技巧時獲得手術(shù)成功的保障。內(nèi)固定加植骨融合治療腰椎滑脫癥

鄭州大學一附屬醫(yī)院王義生手術(shù)適應證：保守治療無效且有持續(xù)性頑固腰腿痛者；滑脫進行加重者；滑脫超過50%者；腰骶部姿勢異常、步態(tài)異常者。對于癥狀較輕、Ⅰ度和Ⅱ度滑脫且病程短者，應先行保守治療。體會：手術(shù)治療腰椎滑脫癥應努力做到徹底減壓、合理復位、堅強內(nèi)固定、足夠豐富植骨。并注重手術(shù)操作精巧、術(shù)后密切觀察、積極防治并發(fā)癥。重建腰椎矢狀平衡治療腰椎矢狀不穩(wěn)的方法研討

中國醫(yī)大二附屬王歡等有癥狀的峽部崩裂性和退變性腰椎滑脫癥，其病變節(jié)段都是最不穩(wěn)定的，只是導致不融合發(fā)生的主要原因之一。力學穩(wěn)定是腰椎融合的首要問題。早期的骨性融合應該是手術(shù)治療的主要目標。生物學和生物力學都影響椎間骨性融合，經(jīng)椎弓根撐開產(chǎn)生絕對或相對的后凸，加壓產(chǎn)生前凸，撐開力使腰椎生理前凸消失導致結(jié)構(gòu)和動力不穩(wěn)。經(jīng)椎弓根系統(tǒng)“縱向加壓”產(chǎn)生的“預應力”，等于或超過日?；顒幼甸g承受軸向負荷，術(shù)后的日?；顒泳筒粫绊戇@種固定的穩(wěn)定性。加壓的椎弓根系統(tǒng)起到張力帶的固定作用，能最大限度地控制胸腰椎和腰椎節(jié)段的前屈力、后伸力、和剪切力，維持腰椎的生理前凸，重建腰椎矢狀平衡對鄰近椎間盤有力學保護作用，達到“平衡的融合”。后路椎體間融合術(shù)治療腰椎節(jié)段性不穩(wěn)

北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科中心孫天勝后路椎體間融合術(shù)（PLIF手術(shù)）治療腰椎不穩(wěn)癥72例，結(jié)果優(yōu)41例，良24例，可7例，差0例。優(yōu)良率為90.28%。并進行6月到5年8月的隨訪。PLIF手術(shù)治療腰椎不穩(wěn)癥是一種可靠手段，只要把握手術(shù)適應證，可以取得滿意療效。腰椎管狹窄癥對老年腰椎管狹窄伴輕度滑脫患者

治療的管見

中日友好醫(yī)院張光鉑目前對老年伴輕度滑脫慢性下腰痛患者的治療存在較多爭議，近年來由于新的內(nèi)置物和器械的進步，不少專家主張手術(shù)治療，進行減壓、復位、內(nèi)固定、植骨、融合，并獲得了較好的療效。但也出現(xiàn)了一些值得注意的問題。應該首選非手術(shù)治療。未作出確切診斷前，不要輕易“開刀”。廣泛椎板切除椎管減壓治療老年性腰椎管狹窄是理念上的“誤區(qū)”。對需要手術(shù)治療的老年性腰椎管狹窄，大多可以適用“有限化”手術(shù)治療。值得重視的問題和應克服的不良傾向：克服單純依靠影像學診斷的傾向，重視定位診斷和“靶”間隙的檢查。嚴格掌握手術(shù)適應證，在手術(shù)技術(shù)上多下功夫，而不是盲目依賴新器械或內(nèi)置物，切勿陷入廣告宣傳或經(jīng)濟效益的泥潭。腰椎管狹窄癥的循證研究進展

中國醫(yī)大一附院朱悅通過系統(tǒng)評價和隨機對照試驗研究表明：降鈣素和甲鈷胺對腰椎管狹窄癥的神經(jīng)性跛行有一定的改善作用。腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療獲得滿意療效，而最初的保守治療也是可取的，延期手術(shù)同樣可以獲得較好的結(jié)果。單側(cè)椎板切除在不影響脊柱穩(wěn)定性的基礎上可以實現(xiàn)雙側(cè)減壓。缺乏明顯節(jié)段不穩(wěn)時，退變性腰椎管狹窄患者不需要融合。內(nèi)固定可提高融合率，長期隨訪表明臨床效果也隨之提高。長節(jié)段的減壓、融合固定，術(shù)中失血較多，手術(shù)時間較長，有一定風險，術(shù)后常并發(fā)低蛋白血癥，應謹慎對待。彈性固定可達到與傳統(tǒng)固定一樣的效果，從理論上講，彈性固定在運動節(jié)段保留和防止相鄰節(jié)段退變方面還有優(yōu)勢，其長期療效仍須觀察。腰椎管狹窄癥狀性節(jié)段定位的研究

中日友好醫(yī)院李中實等腰椎管狹窄癥影像學往往呈多節(jié)段狹窄表現(xiàn)，有時難以確定手術(shù)部位，可能出現(xiàn)手術(shù)范圍過大，造成不必要的創(chuàng)傷并加重病人經(jīng)濟負擔。CTM及神經(jīng)根封閉對確定腰椎管狹窄癥的癥狀性節(jié)段有幫助。腰椎管狹窄癥的診斷與治療Hansraj將腰椎管狹窄癥分為典型腰椎管狹窄癥和復雜腰椎管狹窄癥。典型指：既往無腰椎手術(shù)史；影像學上無腰椎不穩(wěn)；有退變性滑脫者，滑脫<Ⅰ度；有退變性側(cè)凸者，側(cè)凸<20°。單純減壓手術(shù)。復雜指：有腰椎手術(shù)史；影像學上有腰椎不穩(wěn)；有退變性滑脫者，滑脫>Ⅰ度；有退變性側(cè)凸者，側(cè)凸>20°。減壓、融合、內(nèi)固定。治療：非手術(shù)治療，手術(shù)治療。融合：椎管狹窄伴隨不穩(wěn)、退變性滑脫、側(cè)凸或后凸、術(shù)中小關(guān)節(jié)切除過多、同一平面復發(fā)性椎管狹窄、年輕多動患者。內(nèi)固定：退變畸型；復發(fā)性腰椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫或不穩(wěn)；對兩個或兩個以上平面進行較為廣泛的椎板切除，或雙側(cè)關(guān)節(jié)面切除>50%并有可能發(fā)生繼發(fā)不穩(wěn)；腰椎不穩(wěn)，過屈位示椎體位移>4mm，成角>10°或側(cè)凸>30°。腰椎退變性畸形退變性脊柱側(cè)彎Ⅰ期前后路

矯正融合內(nèi)固定術(shù)

昆明醫(yī)學院二附屬舒鈞等對29例腰椎退變性側(cè)彎患者進行前路腹膜后多節(jié)段椎間盤切除、松解、支撐植骨融合；后路椎管減壓，釘棒系統(tǒng)矯正內(nèi)固定、融合術(shù)。結(jié)果3例同側(cè)腹股溝及大腿酸脹，1周恢復；1例腰痛持續(xù)存在，余患者術(shù)前癥狀消失，無脊髓神經(jīng)損傷。前路椎間盤切除后行撐開及結(jié)構(gòu)植骨能產(chǎn)生韌帶整復效應，從而有助于減輕椎體旋轉(zhuǎn)半脫位并使椎間孔增大，恢復腰椎的三維空間平衡。后路手術(shù)可于凸側(cè)加壓減輕側(cè)凸，可獲得較好的脊柱三維空間平衡。前后路Ⅰ期手術(shù)治療老年嚴重退變所致的脊柱三維空間失衡及伴發(fā)的嚴重腰腿痛及椎管狹窄是一種可行的，較好的方法。成人脊柱側(cè)凸的手術(shù)適應證選擇

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