第五章 水 電解質(zhì)代謝紊亂

第五章水電解質(zhì)代謝紊亂

體液容量，滲透壓及電解質(zhì)是機(jī)體維持正常代謝以及各器官功能協(xié)調(diào)進(jìn)行的基本保證疾病等一些情況可能會(huì)引起水，電解質(zhì)平衡的紊亂，如果沒(méi)有得到及時(shí)的糾正，常會(huì)引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命。第一節(jié)人體體液的含量，分布和組成一體液的含量和分布[體液]由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物和蛋白質(zhì)組成。分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分體液占體重的60%細(xì)胞內(nèi)液占40%細(xì)胞外液占20%血漿占5%組織間液占15%

體液的含量和分布根據(jù)年齡，性別，胖瘦的不同而異：嬰兒=》成年人體液比重減少嬰幼兒調(diào)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡能力較弱，所以嬰幼兒更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂瘦人=》肥胖者體液比重減少脂肪組織的含水量相比較與肌肉組織較少，瘦人對(duì)缺水有更大的耐受性二體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)液：主要的陽(yáng)離子是K+,Mg2+,Na+;陰離子是HPOˉ和蛋白質(zhì)。

細(xì)胞外液：主要的陽(yáng)離子是Na+,K+,Ca2+,Mg2+;陰離子是Clˉ,HCO3ˉ。

血漿和組織間液的區(qū)別：

電解質(zhì)的組成和數(shù)量大致相等主要區(qū)別在于：血漿含有較多的蛋白質(zhì)（7%），組織間液僅有0.05%-0.35%這與蛋白質(zhì)不易通過(guò)毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間液有關(guān)血漿滲透壓：滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無(wú)關(guān)。通常血漿滲透壓在280-310mmol/L之間等滲在這個(gè)范圍。低于這個(gè)范圍的是低滲。高于的是高滲。三體液的交換

（一）血漿與組織間液的交換

血漿和組織間液之間有毛細(xì)血管壁相隔，正常情況下，二者之間的交換很迅速，并保持著動(dòng)態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡受到以下因素的影響：毛細(xì)血管壓，組織液膠體滲透壓=》促進(jìn)液體濾出毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓，組織液靜水壓=》促進(jìn)液體進(jìn)入毛細(xì)血管（二）組織間液與細(xì)胞內(nèi)液的交換組織間液與細(xì)胞內(nèi)液之間存在細(xì)胞膜細(xì)胞膜的選擇性較小，離子的進(jìn)出有很大的局限性，所以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液的化學(xué)組成和電解質(zhì)含量差異很大基本上，細(xì)胞內(nèi)外液之間的滲透壓是基本相當(dāng)?shù)?，這種平衡是維持細(xì)胞內(nèi)外液體平衡的重要因素。第二節(jié)水和電解質(zhì)平衡一水平衡（一）水的生理功能水是機(jī)體中含量最多的成分，水以兩種形式存在：一部分以自由水狀態(tài)存在，一部分與蛋白質(zhì)等分子相結(jié)合，以結(jié)合水的形式存在水的生理功能：1.促進(jìn)物質(zhì)代謝

水是良好的溶劑，溶解很多物質(zhì)，加速化學(xué)反應(yīng)：運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物：參與化學(xué)反應(yīng)2.調(diào)節(jié)體溫

水的比熱大。能吸收代謝過(guò)程中產(chǎn)生的大量熱能：水的流動(dòng)性大，交換迅速，熱能能迅速分布3.潤(rùn)滑作用4.結(jié)合水的作用（二）水的動(dòng)態(tài)平衡1.水的來(lái)源飲水量+食物中水+代謝水=每天人體攝取的水量。約在2000-2500ML2.水的排出四個(gè)途徑：消化道，皮膚，肺，腎

消化道150ml皮膚500ml呼吸350ml

腎臟1000-1500ml

二電解質(zhì)平衡（一）電解質(zhì)的生理功能電解質(zhì)分為有機(jī)電解質(zhì)和無(wú)機(jī)電解質(zhì)主要討論無(wú)機(jī)電解質(zhì)的功能：1.維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡2.維持神經(jīng)，肌肉，心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動(dòng)作電位的形成3.參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)（二）鈉平衡1.含量與分布60-70%是可以交換的鈉鹽40%是不可交換的血清鈉離子濃度的正常范圍是130-150mml/L2.吸收與排泄調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)，多吃多排，少吃少排，不吃不排（三）鉀平衡1.含量和分布90%存在于細(xì)胞內(nèi)液正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L2.吸收與排泄調(diào)節(jié)能力較弱：多吃多排，少吃少排，不吃也排。三水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)（一）、抗利尿激素（ADH）

[合成]：下丘腦的視上核，，[儲(chǔ)存]：神經(jīng)垂體[分泌]：細(xì)胞外液滲透壓增加，ADH分泌增加；血容量增加，ADH分泌減少。[作用]：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，使尿量減少。（二）醛固酮[合成]：腎上腺皮質(zhì)球狀帶。[分泌]：受到腎素-血管緊張系統(tǒng)和血漿Na+，K+濃度的調(diào)節(jié)

當(dāng)血容量減少和Na+減少血k+增加時(shí)醛固酮分泌增加。[作用]：促進(jìn)腎保Na+，水，排K+。第三節(jié)水，鈉代謝紊亂[概念]：指機(jī)體內(nèi)水和電解質(zhì)（主要是鈉）的攝取不足或丟失過(guò)多所造成的體液容量明顯減少。[分類]：按細(xì)胞外液滲透壓的不同分為高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水。（一）低滲性脫水[特點(diǎn)]：失鈉>失水，血[Na+]<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，伴有細(xì)胞外液量的減少1.原因和機(jī)制1、原因1）腎外性失鈉：如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大面積燒傷、大汗等體液丟失過(guò)多，只補(bǔ)水或葡萄糖液。2）腎丟失鈉：1.長(zhǎng)期連續(xù)使用高效利尿劑2.腎上腺皮質(zhì)功能不全3.腎臟實(shí)質(zhì)性疾病4.腎小管酸中毒2、機(jī)體變化失鈉>失水→細(xì)胞外液量↓→血容量↓→脈搏細(xì)數(shù)、血↓↓↓壓↓等休克癥狀細(xì)胞外液滲透壓↓組織間液量血管收縮（心腦除外）↓↓↓↓ADH分泌↓細(xì)胞外水移眼窩凹陷腎血流↓↓到細(xì)胞內(nèi)皮膚彈性↓腎小管重↓醛固酮分泌↑吸收水↓細(xì)胞水腫↓↓腦細(xì)胞水腫尿量↓尿鈉↓早期尿量不↓↓頭暈、驚厥、昏迷等

3、防治原則：1）治療原發(fā)??；2）輕者補(bǔ)生理鹽水；3）重者（休克癥狀）：先輸高滲鹽水（3%--5%氯化鈉液），后補(bǔ)葡萄糖液。(二）高滲性脫水特點(diǎn)]：失水>失鈉，血[Na+]>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲。

1、原因：

1）飲水不足：水源斷絕；不能飲水或喪失口渴感:如吞咽困難、昏迷的病人

2）水喪失過(guò)多：經(jīng)皮膚丟失，如大汗等；經(jīng)腎丟失，如尿崩癥等；經(jīng)胃腸丟失，如嬰兒腹瀉時(shí)的水樣便等。2、機(jī)體變化：失水>失鈉→皮膚蒸發(fā)水↓→散熱↓↓↓

血[Na+]↑←細(xì)胞外液滲透壓↑脫水熱↙↓↘ADH分泌↑刺激下丘腦細(xì)胞內(nèi)水口渴中樞移到細(xì)胞外↓↓↓腎小管對(duì)水口渴感細(xì)胞內(nèi)脫水重吸收↑↓↓腦細(xì)胞脫水尿量↓尿比重↑↙↘腦體積縮小煩躁、譫語(yǔ)↓昏迷等腦出血

3.防治原則（1）防治原發(fā)病，去除病因（2）補(bǔ)給水分（3）補(bǔ)給適當(dāng)?shù)拟c離子（4）適當(dāng)補(bǔ)鉀

先補(bǔ)水再補(bǔ)鈉，2份5%葡萄糖+1份生理鹽水（三）等滲性脫水[特點(diǎn)]：水和鈉呈比例丟失，細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)。1、原因和機(jī)制：1）嚴(yán)重的腹瀉、腸引流等腸液大量丟失。2）大量放胸、腹水，大面積燒傷時(shí)血漿丟失等。2.對(duì)機(jī)體的影響初期；細(xì)胞外液大量丟失→循環(huán)血量↓→血壓↓等類似低滲性脫水的表現(xiàn)。晚期；1）機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)，使ADH和醛固酮分泌↑→尿量↓尿鈉↓

2）通過(guò)呼吸、皮膚蒸發(fā)水份→細(xì)胞外液滲透壓↑→口渴等類似高滲性脫水的表現(xiàn)。3.防治原則1）治療原發(fā)??；2）合理補(bǔ)充水和氯化鈉。4.護(hù)理原則1）注意患者一般情況的變化2）密切觀察患者的脈搏，血壓，尿量，體溫和神智的變化二水中毒概念：是指由于腎排水能力降低而攝水過(guò)多，導(dǎo)致大量低滲液體在體內(nèi)潴留。[特征]：細(xì)胞內(nèi)液量增加（占2/3）細(xì)胞外液量增加（占1/3）細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低細(xì)胞外液滲透壓降低最危險(xiǎn)的是急性腦水腫。（一）原因和機(jī)制1、原因：1）腎排水功能降低：如急性腎衰少尿期。2）ADH分泌過(guò)多：如應(yīng)激、CNS疾病、惡性腫瘤、肺部疾病等。3）水輸入過(guò)多超過(guò)腎排泄能力。（二）對(duì)機(jī)體的影響1）細(xì)胞外液增多：血液稀釋，Hb濃度和紅細(xì)胞壓積降低，Na+<130mmol/L,血漿滲透壓<280mmol/L。2）細(xì)胞內(nèi)液增多；細(xì)胞外液低滲使水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞內(nèi)水腫。腦細(xì)胞水腫，可引起CNS功能障礙。（三）防治和護(hù)理原則治療原發(fā)病禁水、利尿（甘露醇、山梨醇）嚴(yán)重者可輸3%高滲鹽水。護(hù)理上，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的體重以及出入量，使入量小于出量。觀察患者的脈搏，血壓，尿量，有無(wú)水腫和神智的變化水腫[概念]：指過(guò)多的液體在組織間隙或體腔中積聚。一般過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚稱積水。發(fā)生的基本機(jī)制1、血管內(nèi)外液體交換失平衡——組織液生成>回流

組織液生成>回流1）毛細(xì)血管血壓增加，如心衰靜脈壓升高。2）毛細(xì)血管壁通透性增加→血漿蛋白滲出→血漿膠體滲透壓↓組織液膠體滲透壓↓3）血漿膠體滲透壓降低：見(jiàn)于蛋白質(zhì)合成、攝入不足；如肝、胃腸疾病。蛋白質(zhì)丟失、分解過(guò)剩；如腎病、慢性消耗性疾病。4）淋巴回流受阻：見(jiàn)于惡性腫瘤侵入并阻塞淋巴管；絲蟲病等。

2、機(jī)體內(nèi)外液體交換失平衡——鈉水潴留1）腎小球?yàn)V過(guò)率降低：見(jiàn)于廣泛性腎小球病變；有效循環(huán)血量減少；2）腎小管重吸收增加：見(jiàn)于球—管平衡失調(diào)；腎血流重新分布；ADH和醛固酮增多常見(jiàn)類型的水腫心性水腫：是指右心衰竭引起的全身性水腫。其根本原因是右心室排血量減少，舒張末期壓力增高，中心靜脈壓增高，引起體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血，毛細(xì)血管脈壓增高，進(jìn)而造成組織液生成增多。

1.水腫逐漸形成,首先表現(xiàn)為尿量減少,肢體城中,體重增加,然后逐漸出現(xiàn)下肢及全身水腫.2.水腫先從身體的下垂部位開(kāi)始,逐漸發(fā)展為全身性水腫.一般首先出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫,以踝部最為明顯.3.伴有右心衰竭和靜脈壓升高的其他癥狀和體征,如心悸,氣喘,頸靜脈怒張,肝腫大,甚至胸,腹水等.需要查找病因,治療原發(fā)病.二肝性水腫肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，稱為肝性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，下肢及皮下水腫不明顯原因：肝靜脈回流受阻和肝淋巴生成增多，門靜脈高壓，肝硬變時(shí)肝合成白蛋白減少，

防治和護(hù)理原則：

1.防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等。2.補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀最好口服，每天以40～120mmol為宜。只有當(dāng)情況危急，缺鉀即將引起威脅生命的并發(fā)癥時(shí)，或者因惡心、嘔吐等原因使患者不能口服時(shí)才應(yīng)靜脈內(nèi)