腰椎間盤突出的診治

腰椎間盤突出的診治廣東省中醫(yī)院二沙骨科黃澤鑫許樹柴陳伯健劉洪亮概況1886年，Kocher首次發(fā)現(xiàn)了椎間盤突出。1934年，Mixter和Barr通過CT檢查才確定腰椎間盤突出為“坐骨神經(jīng)痛”的主要病因。腰椎間盤突出開始被醫(yī)學(xué)界所重視。人的一生中，70%-80%有過腰痛的經(jīng)歷。腰痛的首次發(fā)作在25歲左右，35歲明顯，40-45歲達(dá)到高峰，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。（多發(fā)生于青壯年，男性多于女性）腰椎間盤突出是引起腰痛的主要原因之一。定義

腰椎間盤（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），退行性改變后，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出），脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。纖維環(huán)破裂髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根解剖結(jié)構(gòu)椎間盤纖維環(huán)：—位于椎間盤外周—由多層膠原纖維組成髓核：—位于中央部分—黏液膠凍狀物質(zhì)—含水量高椎間盤連接椎體，使椎體具有一定活動(dòng)度脊柱吸收震蕩的結(jié)構(gòu)，起著彈性墊作用維持脊柱生理曲度使椎體表面承受相同的力具有一定的可塑性維持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定的距離和高度保持椎間孔的大小保持脊柱的高度病因1.椎間盤退行性變—青春期開始退變髓核脫水失去彈性、張力2.損傷—包括急性或者慢性損傷造成纖維環(huán)破裂3.職業(yè)—重體力勞動(dòng)者、舉重運(yùn)動(dòng)員、司機(jī)（長期處于顛簸狀態(tài)）椎間盤壓力升高加速退變4.妊娠—整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)椎間盤膨出5.遺傳6.先天性腰椎畸形臨床分型根據(jù)椎間盤突出方向分型：

—后方突出

—前方突出

—椎體內(nèi)突出根據(jù)椎間盤突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型：

—肩上型

—腋下型

—肩前型根據(jù)椎間盤破裂的程度分型：

—膨出型

—突出型

—脫出型

—游離型臨床分型1.后方突出：最常見，可引起腰痛伴下肢放射性疼痛。根據(jù)椎間盤突出方向分型：臨床分型2.前方突出：少見，不引起癥狀。臨床分型3.椎體內(nèi)突出：形成許莫氏結(jié)節(jié)。臨床分型根據(jù)椎間盤突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型：1.肩上型：突出物位于神經(jīng)根外上方。2.腋下型：突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。3.肩前型：突出物位于神經(jīng)根正前方。臨床分型根據(jù)椎間盤破裂程度分型：膨出型—纖維環(huán)未破裂，纖維環(huán)均勻超過椎體邊緣。突出型—纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整，髓核局限性向椎管內(nèi)突出。脫出型—纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂，髓核突入椎管內(nèi)。游離型—脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。臨床癥狀1.腰痛：多見持續(xù)性鈍痛，腰部各方向活動(dòng)受限。2.下肢放射性痛：可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，沿坐骨神經(jīng)走行放射性痛。當(dāng)高位腰椎間盤突出時(shí)，可發(fā)生腹股溝或大腿前側(cè)疼痛。3.馬尾綜合征：中央型腰椎間盤突出，會(huì)陰部麻木，排尿排便不利，甚至二便失禁。體征1.腰部畸形—緩解神經(jīng)根受壓，腰部被動(dòng)維持于某種體位?！紫劝l(fā)生前屈，后可發(fā)生側(cè)屈。體征2.腰部活動(dòng)受限—因保護(hù)性腰肌緊張，腰椎各方向活動(dòng)受限。—前屈或者側(cè)屈受限為主。3.腰部按壓痛—多數(shù)見于突出部位?！载?zé)任椎棘突間或棘突旁按壓疼痛為主?！欣诙ㄎ回?zé)任椎。體征4.直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性—患側(cè)下肢直腿抬高不超過60°，出現(xiàn)下肢放射性疼痛?！Ц咧磷畲笙薅?，降低約5-10°，足背伸加壓，出現(xiàn)下肢放射性疼痛，特異性高，排除肌髂脛束、腘繩肌或膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高試驗(yàn)陽性。體征5.股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或跟臀試驗(yàn)陽性股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，將患肢小腿上提，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方痛即為陽性。提示L2/3或L3/4神經(jīng)根受壓。跟臀試驗(yàn)：俯臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)，使足跟接近臀部?；顒?dòng)中出現(xiàn)腰部和大腿前側(cè)放射性疼痛為試驗(yàn)陽性，提示股神經(jīng)受到刺激。跟臀試驗(yàn)體征6.健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性或屈頸試驗(yàn)陽性健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性：健側(cè)直腿抬高誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，提示有較大的中央型椎間盤突出。屈頸試驗(yàn)陽性：患者仰臥，也可端坐或者直立位，檢查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性。體征7.腱反射異常：—出現(xiàn)膝反射、跟腱反射減弱。8.皮膚感覺異常：—突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的皮膚感覺減退或麻木。9.肌力異常：—L3、L4神經(jīng)根受累時(shí)，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮?！狶5神經(jīng)根受累時(shí)，趾伸肌肌力減弱。—S1神經(jīng)根受累時(shí)，足跖屈肌力減弱。膝反射跟腱反射神經(jīng)根支配區(qū)域責(zé)任椎定位根據(jù)臨床體征定位責(zé)任椎：神經(jīng)根分布區(qū)域圖影像檢查—X片影像檢查—CT影像檢查—MRI診斷要點(diǎn)1.20-45歲青壯年，特別是重體力勞動(dòng)者，有或無明確腰部扭傷史，具有腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時(shí)可加重；2.有典型的直腿抬高試驗(yàn)陽性體征，足腿麻木區(qū)，膝與跟腱反射減弱，或足趾背伸、跖屈無力等體征；3.影像學(xué)支持診斷，排除腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。診斷（1）腰腿痛，疼痛沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)放射（2）坐骨神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木（3）直腿抬高試驗(yàn)陽性（4）有肌力減弱或萎縮、感覺障礙、腱反射減弱等4個(gè)體征中2個(gè)（5）CT、MRI提示：腰椎間盤突出前4項(xiàng)中有2項(xiàng)+第5項(xiàng)即可診斷。鑒別診斷腰椎間盤突出需與以下疾病相鑒別：腰椎椎管狹窄急性腰扭傷腰椎骨折腰椎滑脫腰椎結(jié)核梨狀肌綜合征鑒別診斷與腰椎椎管狹窄相鑒別：—多見于老年人—椎管容積變窄（椎間盤突出、韌帶增生變厚、骨質(zhì)增生）—腰腿痛—直腿抬高試驗(yàn)陰性—間歇性跛行（行走一段距離后出現(xiàn)下肢麻木、無力）鑒別診斷與梨狀肌綜合征相鑒別：由于梨狀肌充血、血腫、痙攣、肥厚，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，引起臀部酸脹、疼痛，伴大腿后側(cè)或小腿后外側(cè)放射性疼痛，甚至活動(dòng)受限等為主的臨床綜合征。梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)：患者躺在床上，仰臥位，將患肢伸直外旋，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。鑒別診斷與急性腰扭傷和腰椎骨折相鑒別：急性腰扭傷：有明確外傷史腰部肌肉緊張牽拉導(dǎo)致腰部疼痛活動(dòng)受限，無下肢癥狀影像檢查未見明顯異常直腿抬高試驗(yàn)陰性腰椎壓縮性骨折：多見于骨質(zhì)疏松老年人有明確外傷史，或輕微動(dòng)作腰部疼痛活動(dòng)受限，無下肢癥狀可伴有大便異常，便秘X片椎體壓縮變扁，MRI可確診直腿抬高試驗(yàn)陰性鑒別診斷與腰椎滑脫相鑒別：

腰椎滑脫是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的，其中一個(gè)腰椎的椎體相對(duì)與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。—伴或不伴外傷史—可分假性滑脫和真性滑脫—腰背部疼痛—偶伴有下肢放射疼痛—X片可相鑒別鑒別診斷與腰椎結(jié)核相鑒別：多有低熱，盜汗體重減輕可發(fā)現(xiàn)原病灶（肺結(jié)核）結(jié)核抗體陽性，PPD試驗(yàn)（+）椎體破壞可伴有下肢放射疼痛治療

急性期：解除神經(jīng)根受壓；慢性期：增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性；消腫消炎，松解粘連。鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。

大多數(shù)腰椎間盤突出患者可通過保守治療緩解癥狀！??！

保守治療—一般治療（臥床休息）—牽引治療（臥位、立位、倒立位）—藥物治療（消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等）—物理治療（—針灸治療（夾脊穴、膀胱經(jīng)穴等）—推拿治療（—運(yùn)動(dòng)治療（吊單杠、游泳等）—封閉治療（得保松+利多卡因）

手術(shù)治療—經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（PELD）—后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)（MED）—開窗減壓髓核摘除術(shù)—半椎板切除椎間盤摘除術(shù)—全椎板切除椎間盤摘除術(shù)一般治療1.絕對(duì)臥床休息臥硬板床，做免負(fù)荷運(yùn)動(dòng)臥位<坐位<站位，減輕椎間盤內(nèi)壓，有利于消腫，緩解癥狀仰臥屈髖屈膝60°-90°，減輕腰椎間盤壓力，防止突出加重不超過1周下床活動(dòng)時(shí)，佩戴腰圍限制活動(dòng)（1-3個(gè)月）牽引治療2.腰椎牽引增大椎間隙以及椎間孔內(nèi)徑，減輕負(fù)荷，有利于突出的髓核回縮后縱韌帶張力增加，向前推壓椎間盤體重的1/4-1/3臥位牽引、立位牽引以及倒立牽引每次20-30min，每日1-2次，7-10天一療程藥物治療非甾體消炎止痛藥—塞來昔布膠囊（西樂葆）、扶他林、依托考昔神經(jīng)營養(yǎng)藥—甲鈷胺片（彌可保）藥膏外用貼敷—必艾得、二號(hào)膏、消痛貼膏等激素類藥物—甲強(qiáng)龍、地塞米松等脫水劑—甘露醇、七葉皂苷鈉其他抗骨質(zhì)疏松藥—骨化三醇、鈣爾奇、阿倫磷酸鈉等針灸治療針灸：主要穴位有腰部夾脊穴，足太陽膀胱經(jīng)穴。主要作用是抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣。治則：健腰通經(jīng)活絡(luò)主穴：腎俞、腰眼、腰陽關(guān)、委中加減：寒濕加用腰俞、陰陵泉、昆侖腎虛加用次髎、命門、志室、太溪、三陰交血瘀加用膈俞、支溝、陽陵泉、人中操作：毫針刺法，或平補(bǔ)平瀉，或針后加灸，或用刺血拔罐法，每日一次，每次留針30分鐘，10次一療程。小針刀治療小針刀療法：松解勞損和痙攣的肌群、韌帶減輕神經(jīng)根刺激和壓迫。

5、腎陽虛衰主證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕涼，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色蒼白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)。

治法：溫補(bǔ)腎陽，溫陽通痹

方藥：溫腎壯陽方熟附子15骨碎補(bǔ)15巴戟天15仙茅15杜仲20

黃芪30當(dāng)歸10烏梢蛇20白術(shù)15血蝎5

桂枝10辯證分型

6、肝腎陰虛主證：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體消瘦，面色潮紅，心