胰腺疾病病人的護理2

胰腺疾病病人的護理岳陽市二醫(yī)院普外科劉陽春解剖生理概要解剖生理概要1.胰的位置：位于胃的后方，在第1.2腰椎的高處橫貼于腹后壁，其位置較深。2.胰的形態(tài)結構：分胰頭、胰頸、胰體、胰尾。3、生理：胰腺的功能包括外分泌和內分泌功能。胰腺組織可產生胰液------外分泌功能胰腺內的胰島細胞可產生胰島素、胰高血糖素-------內分泌功能胰腺疾病腺內分泌瘤

急性胰腺炎

胰腺癌4123壺腹部癌胰胰腺癌胰腺癌-------是一種臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)展迅速和預后極差的消化道惡性腫瘤，85%患者就診時已屬晚期，僅20%左右患者可以進行手術治療，術后5年的生存率小于5%，國際上將其稱為“二十一世紀醫(yī)學的頑固堡壘”。早期診斷困難，手術切除率低，預后差，死亡率高，癌癥中的“超級殺手”。胰頭癌胰頭癌-----約占胰腺癌的70%~80%，最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛（上腹疼痛、不適）、黃疸、消化道癥狀（食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉等）、消瘦和乏力。治療：手術切除是胰頭癌有效的治療方法。壺腹部癌壺腹部癌-----是指膽總管末段壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)頗似胰頭癌，然而手術切除率和五年生存率都高于胰頭癌，主要原因是癥狀出現(xiàn)較早而使病人較早就醫(yī)。胰腺內分泌瘤胰腺內分泌瘤來自于胰島。胰島素瘤-----是來源于胰島B細胞的一種腫瘤，約95%為良性。典型癥狀為低血糖發(fā)作，主要表現(xiàn)為：冷汗、面色蒼白、心慌、四肢發(fā)涼、饑餓無力、頭暈、手足震顫等。Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)：1、低血糖發(fā)作癥狀；2、發(fā)作時BS低于2.78mmol/L；3、攝入葡萄糖后癥狀迅速緩解。治療原則：手術切除腫瘤是治療胰島素瘤的唯一有效方法，一但確診后應及早手術。胰腺內分泌瘤胃泌素瘤------來源于G細胞，60%~70%為惡性，常伴有淋巴結或肝轉移。主要臨床表現(xiàn)為：消化性潰瘍的癥狀和腹瀉。治療：1、藥物治療：控制胃酸的高分泌（H2受體阻劑和質子泵抑制劑能有效減少胃酸的分泌。）2、手術治療：根治手術能明顯延長病人的生存時間。急性胰腺炎（acutepancreatitis)

是常見的急腹癥之一。是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內被“提前”激活，對胰腺組織自身“消化”而引起的急性化學性炎癥。

病理分型·急性水腫性胰腺炎：病變輕，多局限在體尾部，預后好。急性出血壞死性胰腺炎：病變以胰腺實質出血、壞死為特征，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高臨床分型重癥急性胰腺炎：多為出血壞死性的胰腺炎。輕型急性胰腺炎：多為水腫性胰腺炎。主要表現(xiàn)為：上腹痛、惡心、嘔吐; 腹膜炎局限于上腹，體征輕。急性胰腺炎病因1.膽道疾?。赫?0%以上，稱膽源性胰腺炎。如膽道結石、炎癥、膽道蛔蟲病等。2.過量飲酒和暴飲暴食3.十二指腸液反流：當十二指腸內壓力增高，十二指腸液可向胰管內反流。4.手術與創(chuàng)傷：膽胰或胃手術后5.感染：特異性感染性疾病，如腮腺炎病毒、肝炎病毒6.其他：藥物、甲狀旁腺功能亢進、高鈣血癥等。臨床表現(xiàn)腹痛腹脹惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)

（一）癥狀1.腹痛：是主要癥狀多在飽餐或飲酒后突然發(fā)作，疼痛劇烈而持續(xù)，呈鈍痛、鉆痛、絞痛或刀割樣痛。腹痛常位于左上腹，向左肩及左腰背部呈帶狀放射。進食后疼痛加劇。2.腹脹：與腹痛同時存在，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。3.惡心、嘔吐：發(fā)作頻繁嘔吐后腹痛腹脹不緩解，嘔吐物為胃十二指腸內容物。晚期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，嘔吐物為糞性液體。臨床表現(xiàn)4.其他：（1）體溫增高：感染和組織壞死所致，合并膽道感染時伴寒戰(zhàn)高熱(2）水、電解質及酸堿平衡紊亂：脫水、低鉀、低鎂血癥。代謝性堿中毒，低鈣血癥。（3）黃疸：膽道結石或胰頭腫大壓迫膽總管引起。（4）休克：表現(xiàn)為脈搏細速、血壓下降等。早期為低血容量性休克，晚期合并感染性休克。出血壞死性胰腺炎，胰腺腺泡破裂，胰液外溢入腹腔，胰酶吸收進入血流-----血管擴張----血管通透性加大----大量血漿外滲-----血容量減少，加上嘔吐致使體液喪失引起低血容量休克。臨床表現(xiàn)出血壞死性的胰腺炎還有一些較重的臨床表現(xiàn)：、1、急性呼吸衰竭：突然發(fā)生進行性呼吸窘迫，發(fā)紺等。原因：急性胰腺炎時釋放卵磷脂酶，分解肺泡表面活性物質，使氣體交換明顯下降。也是本病致死的主要原因。

2、急性腎衰竭：低血容量休克導致腎缺血缺氧，胰酶引起血液凝固功能異常，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產生微循環(huán)障礙，死亡率高達80%以上。

3、胰蛋白酶吸收入血，直接損害心肌，引起心力衰竭與心率失常導致循環(huán)功能衰竭。（二）體征1、腹膜炎：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張急性水腫型：壓痛只限于中上腹部，無明顯肌緊張急性出血壞死型：上腹壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛；移動性濁音陽性（滲出液較多出現(xiàn)，腹腔穿刺可抽出血性的液體，其淀粉酶含量高對診斷有意義）；2、腹脹：腸鳴音減弱或消失3.腹部包塊：膿腫形成和胰腺假性囊腫4、皮膚淤斑：部分病人臍周出現(xiàn)藍紫色瘀斑或兩側腰部出現(xiàn)棕黃色瘀斑。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥（三）并發(fā)癥：主要見于出血壞死型。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。全身并發(fā)癥有急性腎功能衷竭、敗血癥、成人呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、肺炎、糖尿病、血栓性靜脈炎、彌散性血管內凝血。實驗室及其他檢查(一)實驗室檢查1、胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定最為常用。血清淀粉酶在發(fā)病2-3小時內開淀粉酶始升高，24小時達高峰，5天后逐漸降至正常；尿淀粉酶在發(fā)病24小時才開始上升，48小時達高峰，下降較緩慢，1-2周恢復正常。血清淀粉酶超過500U/dL或尿淀粉酶超過300U/dL，具有診斷意義。2、血生化檢查：血鈣下降；血糖升高；血氣分析指標異常等（二）影像學檢查1、腹部B超：首選，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹；還可顯示是否合并膽道結石和腹水,但由于上腹部胃腸氣體的干擾，可影響診斷的準確性。2、胸、腹部X線平片：可見橫結腸、胃十二指腸充氣擴張，左側隔肌升高，左側胸腔積液等。3、增強CT掃描：對急性胰腺炎有重要診斷價值?？梢娨认購浡阅[大，密度不均勻，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失，對鑒別水腫性和出血壞死性提供有價值的依據。實驗室及其他檢查B超和CT見胰腺彌漫增大，光點增多，輪廓與周圍邊界不清。非手術治療：適應于急性胰腺炎全身反應期、水腫性及尚無感染者的出血壞死性胰腺炎。非手術治療：目的是抑制或減少胰腺分泌，防止感染及MODS的發(fā)生。1.嚴密觀察病情變化：（1）監(jiān)測T、P、R、BP、尿量、神志。（2）動態(tài)監(jiān)測各種酶原的變化及水電解質紊亂。（3）觀察腹部體征：腹膜炎癥狀、范圍、大小、體征。處理原則2、減少和抑制胰腺的分泌（1）禁食和胃腸減壓（2）控制或減少胃酸分泌：阿托品、雷尼替丁等（3）生長抑素----能有效抑制胰腺的分泌功能（4）抑制胰腺酶的作用：抑肽酶（可抑制胰蛋白酶的活性）3、補液、防治休克：靜脈輸液，補充電解質，糾正酸中毒，預防治療低血壓，改善微循環(huán)。4、營養(yǎng)支持：禁食期主要靠TPN。5、抗生素的應用6、鎮(zhèn)痛和解痙：止痛藥加解痙藥，禁用嗎啡。抑制胰腺酶的作用：抑肽酶（可抑制胰蛋白酶的活性）7、中藥治療：嘔吐基本控制后，經胃管注入中藥，每天3--6次，注入后夾管2小時。手術治療適用于：1、胰腺壞死繼發(fā)感染2、雖經非手術治療，臨床癥狀繼續(xù)惡化3、膽源性胰腺炎4、重癥胰腺炎經過24小時非手術治療、多器官功能障礙仍不能得到糾正5、病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫6、不能排除其他外科急腹癥治療要點手術療法：（目的是將含有胰酶、毒性物質和壞死組織清除）

手術方式：最常用的是壞死組織清除加引流術（清除胰周和腹膜后的滲液、膿液以及壞死組織，徹底沖洗后放置多跟引流管從腹壁或腰部引出，以便術后灌洗和引流）。同時行胃造瘺、空腸造瘺。（膽道引流術）膽總管下端梗阻或膽道感染的重癥急性胰腺炎，宜急診或早期（72小時內）手術。膽源性胰腺炎的處理急性胰腺炎經非手術治愈后的2—4周作膽道手術

1、疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥、膽道梗阻有關2、有體液不足的危險:與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血有關3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關4、體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關5、潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺6、焦慮/恐懼:與懼怕手術、疼痛、擔心疾病預后及醫(yī)療費用等因素有關。常用護理診斷護理措施

1、減輕疼痛的護理（1）耐心傾聽患者對疼痛的主訴，評估患者的疼痛狀況(部位、性質、規(guī)律)、引起和緩解疼痛的因素、伴隨癥狀、心理狀態(tài)，尋求減輕疼痛的對應措施。（

2）協(xié)助患者變換臥位，可彎曲膝蓋靠近胸部，以緩解疼痛，放松腹部肌肉，減輕患者對疼痛的敏感性。疼痛較輕時，盡量多與患者交流和溝通，解釋疼痛原因，如有可能，告知疼痛維持的大概時間，轉移其對疼痛的注意力。（3）必要時遵醫(yī)囑合理、反復使用鹽酸哌替啶等止痛劑、抗胰酶藥物。（4）禁食和胃腸減壓：減少胰液的分泌。2、補液護理：

（1）.密切觀察生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤。

（2）.準確記錄24小時出入水量和水、電解質失衡狀況，留置導尿時，應每小時記錄尿量,監(jiān)測中心靜脈壓

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3）.早期要迅速補充液體和電解質，根據脫水程度、心功能、年齡調節(jié)輸液速度。如出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細速、少尿或無尿等情況，立即報告醫(yī)生，備好搶救物品，建立兩條靜脈通道。

護理措施如出現(xiàn)休克的搶救配合：迅速建立靜脈通道，注意滴速，觀察生命體征和中心靜脈壓。準備搶救用品如靜脈切開包、呼吸機、氣管切開包等。病人取仰臥位，注意保暖及吸氧。循環(huán)衰竭或心衰給升壓藥或強心劑。護理措施3.控制感染，降低體溫（

1）.觀察體溫和血白細胞變化，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并評估效果。(2).大劑量應用抗生素時，容易并發(fā)真菌感染，可行血、尿、糞便、引流液等的真菌培養(yǎng)，以明確診斷，及時調整用藥。

(3).協(xié)助和鼓勵病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽和排痰，預防肺部感染。

(4.)加強口腔護理和尿道口護理，預防發(fā)生口腔和尿道口感染。

(5).體溫高于38．5℃，給予補充適量液體、物理降溫等措施，必要時給予藥物降溫；病人出汗多時及時擦干汗液，更衣保暖。

護理措施4.并發(fā)癥的觀察和護理

(1).急性呼吸窘迫綜合征：觀察病人呼吸型態(tài)，監(jiān)測血氣分析；若病人出現(xiàn)嚴重呼吸困難及缺氧癥狀，給予氣管插管或氣管切開，用呼吸機輔助呼吸，并做好氣道護理。(2).急性腎衰竭：詳細記錄每小時尿量、尿比重及24小時出入水量。遵醫(yī)囑靜滴碳酸氫鈉，應用利尿劑或做血液透析。(3).術后出血

按醫(yī)囑給予止血藥物，定時監(jiān)測血壓、脈搏，觀察并記錄病人的排泄物、嘔吐物的顏色及量。及時清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激；做好急診手術止血的準備。

護理措施（4).胰腺或腹腔膿腫

急性胰腺炎病人術后2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊，應檢查并確定有無胰腺膿腫或腹腔膿腫發(fā)生。

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5).胰瘺

可從腹壁滲出或引流管引流出無色透明的腹腔液，合并感染時引流液可呈膿性。應保持負壓引流流暢，保持瘺口周圍皮膚干燥，涂以氧化鋅軟膏，保護創(chuàng)口周圍皮膚，防止胰液對皮膚的浸潤和腐蝕。

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6).腸瘺

腹部出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有含糞便的內容物流出即可明確診斷。應注意保持局部引流通暢，保持水、電解質平衡，加強營養(yǎng)支持。5.引流管的護理

(1).因各種引流管較多，應貼上標簽，以便區(qū)分每根導管的名稱、位置和作用。

(2).正確連接相應引流裝置，防止引流管滑脫，對昏迷病人尤應注意。防止引流管扭曲、受壓和堵塞，保持引流通暢。

(3).分別記錄各種導管引流液的顏色、性質和量。

(4).必要時進行腹腔灌洗

通過在腹腔和盆腔內置