骨折后的康復(fù)

1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科

王鵬骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查骨折的并發(fā)癥骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)骨折治療的原則骨折的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容骨折后康復(fù)治療的原則及方法常見(jiàn)骨折的康復(fù)治療2熟悉骨折的全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)及X線檢查。熟悉骨折的并發(fā)癥、臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)、骨折的治療原則。掌握骨折的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容。掌握骨折后的康復(fù)治療原則及方法。掌握常見(jiàn)骨折的康復(fù)治療。3骨折（fracture）是指骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折后的康復(fù)，是骨折治療過(guò)程中的重要組成部分。正確和及時(shí)的康復(fù)治療可以促進(jìn)骨折愈合，防止或減少后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生。為了正確指導(dǎo)或?qū)嵤┕钦酆蟮目祻?fù)治療，必須熟悉并掌握與骨折診斷、治療相關(guān)的一些基本知識(shí)。41．根據(jù)骨折的原因分類2．根據(jù)骨折的程度分類3．根據(jù)骨折處是否與外界相通分類4．根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類5創(chuàng)傷性骨折疲勞骨折病理骨折

6（1）不完全骨折包括裂縫骨折青枝骨折7

橫骨折斜骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷骨折骨骺分離等8（1）完全骨折閉合性骨折開(kāi)放性骨折

9穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折10裂縫骨折青枝骨折橫形骨折壓縮骨折嵌插骨折11穩(wěn)定性骨折12斜形骨折螺旋形骨 粉碎性骨折不穩(wěn)定性骨折成角側(cè)方短縮分離旋轉(zhuǎn)131．全身表現(xiàn)

骨盆骨折、股骨骨折及多發(fā)性骨折可因大量出血、劇烈疼痛導(dǎo)致休克。嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折或并發(fā)胸部、腹部或骨盆內(nèi)重要臟器損傷時(shí)也會(huì)引起休克

2．局部表現(xiàn)骨折的專有體征有畸形、異?；顒?dòng)和骨擦音或骨擦感。骨折的其它表現(xiàn)包括疼痛及壓痛、腫脹及功能障礙等

3．骨折的X線檢查

X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查。骨折的X線拍片檢查，一般應(yīng)包括臨近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時(shí)還需要拍攝對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片進(jìn)行對(duì)比143．骨折的X線檢查

X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查。骨折的X線拍片檢查，一般應(yīng)包括臨近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時(shí)還需要拍攝對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片進(jìn)行對(duì)比151．早期并發(fā)癥

包括休克、脂肪栓塞綜合征、內(nèi)臟器官損傷、重要血管損傷、周?chē)窠?jīng)損傷、脊髓損傷及骨筋膜室綜合征等。2．晚期并發(fā)癥

常見(jiàn)壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、感染、損傷性骨化（骨化性肌炎）、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮（Sudeckatrophy）、缺血性骨壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。16

一般將骨折的愈合分為三個(gè)階段，愈合過(guò)程中，各階段之間是相互交織演進(jìn)的血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期17年齡健康狀況18全身因素：骨折類型和數(shù)量骨折部位的血供軟組織損傷程度軟組織嵌入感染19反復(fù)多次手法復(fù)位手術(shù)剝離過(guò)多清創(chuàng)去除骨片牽引力量過(guò)大固定不牢固不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?01.當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合時(shí)，可以拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)患肢功能。判斷骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：局部無(wú)壓痛及縱向扣擊痛；局部無(wú)異?；顒?dòng)；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，在上肢若能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘；在下肢若不扶拐，能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。212.臨床愈合時(shí)間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需的時(shí)間。檢查肢體異?；顒?dòng)和肢體負(fù)重情況時(shí)應(yīng)該慎重，不宜在解除固定后立即進(jìn)行。22

復(fù)位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三大原則復(fù)位臨床：解剖復(fù)位和功能復(fù)位方法：手法復(fù)位（閉合復(fù)位）和切開(kāi)復(fù)位23固定外固定：小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等內(nèi)固定：接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板等將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定24功能鍛煉是骨折后康復(fù)治療的主要手段，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)骨折愈合，防止或減少后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生。25 通過(guò)康復(fù)評(píng)定，可以了解損傷及功能障礙的程度，對(duì)制定康復(fù)治療方案和檢查康復(fù)治療效果有重要意義。26

1．患肢功能喪失。2．肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷，導(dǎo)致瘢痕粘連和關(guān)節(jié)、肌肉攣縮。3．廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松。4．臥床引起的心肺功能水平下降。5．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。271．關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）測(cè)定。2．肌力評(píng)定。3．肢體周徑和長(zhǎng)度的測(cè)定。4．步態(tài)分析。5．日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。6．長(zhǎng)期臥床者，特別是老年患者，應(yīng)注意對(duì)心、肺等功能的檢查。28三、骨折后的康復(fù)治療29301．促進(jìn)腫脹消退:在骨折復(fù)位、固定的基礎(chǔ)上，早期指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，有助于血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退。2．預(yù)防肌肉萎縮:骨折后肢體長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，會(huì)引起肌肉的廢用性萎縮和肌力下降。通過(guò)肌肉收縮訓(xùn)練能改善血液循環(huán)和肌肉營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)肌肉的生理作用，可預(yù)防或減輕廢用性肌萎縮。3．防止關(guān)節(jié)攣縮:康復(fù)治療能促進(jìn)血腫及炎癥滲出物的吸收，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)外組織的粘連。適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，能牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶、改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán)、促進(jìn)滑液分泌，從而防止廢用性關(guān)節(jié)攣縮。4．促進(jìn)骨折愈合:康復(fù)治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速新生血管的成長(zhǎng)，正確的功能鍛煉可保持骨折端的良好接觸，產(chǎn)生軸向應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合。311．早期康復(fù)

康復(fù)治療在骨折復(fù)位、固定后即應(yīng)開(kāi)始。早期功能訓(xùn)練有助于防止或減少并發(fā)癥、后遺癥，加速骨折愈合，縮短療程，促進(jìn)功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過(guò)早期有保護(hù)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有助于關(guān)節(jié)面的塑形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。322．整體恢復(fù)

骨折后的康復(fù)治療不應(yīng)僅注重于局部骨折的愈合和功能恢復(fù)，更重要的是促進(jìn)病人整體功能的恢復(fù)。

如肘關(guān)節(jié)、前臂或腕部骨折的患者，由于長(zhǎng)時(shí)間不做肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，在原骨折部位完全治愈后，肩關(guān)節(jié)反而遺留功能障礙。制定康復(fù)治療方案，必須考慮到局部和整體兼顧。333．循序漸進(jìn)

骨折愈合是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，康復(fù)治療應(yīng)隨著骨折愈合、修復(fù)的進(jìn)程，采取重點(diǎn)不同的措施，具有明確的針對(duì)性，從而使康復(fù)治療更加安全、有效。341．第一階段（愈合期）

骨折經(jīng)復(fù)位、固定等處理后，至臨床愈合，一般需要一個(gè)月至幾個(gè)月的時(shí)間。期間患肢制動(dòng)，該階段康復(fù)治療的主要任務(wù)是預(yù)防廢用性綜合征、促進(jìn)骨折愈合。35⑴未制動(dòng)關(guān)節(jié)的訓(xùn)練患肢未被固定的關(guān)節(jié)，應(yīng)做各方向、全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，必要時(shí)可給予輔助。上肢應(yīng)特別注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋，掌指關(guān)節(jié)屈曲和拇指外展的訓(xùn)練；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練，防止跟腱攣縮；⑵肌肉訓(xùn)練在骨折復(fù)位、固定后，即可開(kāi)始有節(jié)奏、緩慢地進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)練習(xí)，這樣既可以防止廢用性肌萎縮，又可以使兩骨折端保持良好的接觸，有利于骨折愈合。36⑶骨折累及關(guān)節(jié)面的處理為減輕關(guān)節(jié)功能受損，傷后2~3周，謹(jǐn)慎保護(hù)下每天短時(shí)間取下外固定，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，漸增活動(dòng)范圍。有堅(jiān)固內(nèi)固定者，可早期應(yīng)用CMP裝置，進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。⑷對(duì)臥床病人的處理做維持健側(cè)肢體和軀干正常活動(dòng)的練習(xí)。盡早使病人離床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。37⑸應(yīng)用物理治療

改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)血腫及滲出液的吸收，起到減少瘢痕粘連、減輕疼痛、促進(jìn)骨折愈合等。

①光療法，包括紅外線、白熾燈、紫外線治療等；②直流電鈣、磷離子導(dǎo)入法；③超短波療法；④低頻率磁場(chǎng)療法；⑤超聲波療法等。38 當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合，去除外固定物之后，骨折的康復(fù)治療進(jìn)入第二階段。這時(shí)，康復(fù)治療的主要任務(wù)是應(yīng)用各種手段，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力充分恢復(fù)。注意進(jìn)行相應(yīng)的日常生活活動(dòng)能力和工作能力方面的訓(xùn)練3956復(fù)位及固定后應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體血液循環(huán)及手部的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。應(yīng)抬高患肢，早期進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。一周后增加肩部主動(dòng)練習(xí)并逐漸增大運(yùn)動(dòng)幅度，對(duì)腕、手部肌肉進(jìn)行抗阻練習(xí)。外固定去除后，開(kāi)始恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍的主動(dòng)練習(xí)，禁忌被動(dòng)強(qiáng)力屈伸肘關(guān)節(jié)，以避免發(fā)生骨化性肌炎。5758多發(fā)生于青少年，可由直接、間接及扭轉(zhuǎn)等暴力引起，因治療復(fù)雜、固定時(shí)間長(zhǎng)，容易后遺前臂旋轉(zhuǎn)等功能障礙。5960手法復(fù)位外固定或切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)抬高患肢嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及血液循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。術(shù)后一周內(nèi)主要進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，在健肢幫助下活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。從第二周始，患肢可做肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)及手指抗阻練習(xí)。三周后進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，做肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)練習(xí)。四周后可做肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。61約8周后,拍片證實(shí)骨折已愈合，可去除外固定，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)主動(dòng)練習(xí)、助力練習(xí)，逐漸恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。有旋轉(zhuǎn)功能障礙時(shí)，可采用前臂內(nèi)旋與外旋牽引，促進(jìn)前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)。62多為間接暴力引起，跌倒時(shí)手部著地，暴力向上傳導(dǎo)，導(dǎo)致橈骨下端骨折?？煞譃樯熘毙凸钦?，或稱Colles骨折；以及屈曲型骨折，或稱Smith骨折。二者的康復(fù)治療原則基本相同。636465復(fù)位固定后即可進(jìn)行手部主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，肩部懸吊位擺動(dòng)練習(xí)。腫脹減輕后，開(kāi)始做肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一般4周后可去除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)練習(xí)。 66⑴股骨頸骨折多發(fā)生在老年人，與骨質(zhì)疏松有關(guān)。當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生骨折。67非手術(shù)治療患者，由于長(zhǎng)期臥床，常引發(fā)全身性并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及患者生命。因此，近些年來(lái)多主張對(duì)股骨頸骨折采用手術(shù)治療，特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后可早期離床活動(dòng)，為老年股骨頸骨折患者的早期康復(fù)創(chuàng)造了條件。68非手術(shù)臥床治療的病人，應(yīng)積極指導(dǎo)患者做軀干和健肢的功能練習(xí)，一周后可借助滑輪懸吊，進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。69臨床治療常采用Thomas架平衡持續(xù)牽引，必要時(shí)需做切開(kāi)內(nèi)固定。70股骨干骨折平衡牽引療法治療期間預(yù)防膝關(guān)節(jié)攣縮非常重要。無(wú)論是內(nèi)固定患者還是牽引治療患者，均應(yīng)盡早進(jìn)行股四頭肌肌力練習(xí)及膝關(guān)節(jié)ROM練習(xí)。牽引治療的患者，牽引后即可行踝與足部主動(dòng)活動(dòng)。3~4周后，可做髕骨被動(dòng)活動(dòng)、在牽引架上做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)。內(nèi)固定患者，在穩(wěn)定的內(nèi)固定條件下，可以通過(guò)平衡懸吊牽引盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。應(yīng)用石膏繃帶固定者，在早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)的同時(shí)，還應(yīng)在髕骨處開(kāi)窗，觀察髕骨的運(yùn)動(dòng)狀況、對(duì)髕骨施以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。去處牽引或外固定后，可于坐位做軀干及髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后開(kāi)始扶雙拐練習(xí)患肢不負(fù)重行走，并逐步過(guò)渡到正常行走。71髕骨骨折在復(fù)位、石膏托固定，疼痛減輕后，即可做髖、踝關(guān)節(jié)及足部主動(dòng)活動(dòng)術(shù)后3~4周，可每天定時(shí)取下石膏托，由治療師做髕骨側(cè)向被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)屈膝和被動(dòng)伸膝練習(xí)外固定去除后，開(kāi)始做主動(dòng)伸膝和抗阻屈膝練習(xí)2周后可做擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的牽引，逐漸練習(xí)由扶拐步行至正常步行72脛骨中下1/3骨折，由于血液供應(yīng)不充足，很容易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。小腿嚴(yán)重?cái)D壓傷，會(huì)引起小腿的骨筋膜室綜合征。腓骨上端骨折可能傷及腓總神經(jīng)。7374對(duì)穩(wěn)定性骨折，在復(fù)位、固定、疼痛減輕后、可開(kāi)始足趾屈伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮活