重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇課件

第七章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇外科學(xué)總論教研室病例

劉某某，男性，46歲，車禍傷，呼吸35次/分，脈搏127次/分血壓91/50mmHg脈搏血氧飽和度88%什么是ICU?ICUIntensiveCareUnit

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療病房（醫(yī)療）

重癥監(jiān)測治療室（ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測和治療設(shè)備，對重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。

危重病醫(yī)學(xué)（Criticalcaremedicine）（一）、ICU的歷史科技發(fā)展推動了ICU發(fā)展

跨學(xué)科的綜合性ICU應(yīng)運(yùn)而生1970：29名醫(yī)師在LosAngeles商討成立SocietyofCriticalCareMedicine（SCCM）1986:美國規(guī)定麻醉、內(nèi)科、兒科和外科可以進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)工作從事者的認(rèn)證1997：全美有超過5000個ICU在運(yùn)作ICU的發(fā)展代表醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化程度

ICU---危重病醫(yī)學(xué)的誕生ICU是危重病醫(yī)學(xué)實(shí)踐的場所

代表了一個醫(yī)院對危重病人的最高救治水平（二）ICU應(yīng)有的作用和功能1.承擔(dān)醫(yī)院各科危重病人的搶救工作2.作為醫(yī)院各科開展高風(fēng)險治療項目的后盾3.彌補(bǔ)各科醫(yī)療工作中出現(xiàn)的過失4.有利于促進(jìn)各科醫(yī)療水平的提高5.ICU代表醫(yī)院危重病人救治的最高水平重癥監(jiān)護(hù)治療的目的

目標(biāo)一：主要檢測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理問題，有利于提高患者的安全性。

目標(biāo)二：通過持續(xù)的呼吸循環(huán)支持、維持生命體征及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，為危重患者接受進(jìn)一步的治療爭取時間和機(jī)會，降低病死率。（三）收治對象

原則上為各種危重的急性可逆性疾病。

主要包括：1.復(fù)雜大型術(shù)后的危重病人;2.需呼吸支持的病人;3.嚴(yán)重多發(fā)傷的病人、嚴(yán)重復(fù)合傷;4.心功能不全或嚴(yán)重心律紊亂;5.急性心肌梗死;6.各類休克;7.器官移植病人；8.嚴(yán)重中毒;9.可望恢復(fù)的MODS不屬收治范圍：惡性腫瘤晚期、腦死亡、傳染病、未急性發(fā)作的慢性患者，老齡自然死亡

500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的2%~8%，發(fā)達(dá)國家達(dá)5~10%一個ICU管理單元一般8~12張（四）、ICU的設(shè)置（五）、ICU的基本設(shè)置1）監(jiān)測和專項治療設(shè)備：循環(huán)系統(tǒng)----血壓、血氧、呼吸、體溫、心電監(jiān)測記錄儀、除顫、臨時起搏器、血?dú)夥治龅群粑到y(tǒng)----多參數(shù)呼吸機(jī)、多型號氣管套管、插管、口咽導(dǎo)管、簡易人工呼吸器、纖維支氣管鏡等泌尿系統(tǒng)-----尿比重計、腹膜透析裝置、床旁血透、血濾儀2)診斷儀器設(shè)備：床旁X線機(jī)、自動生化儀、超聲儀3）護(hù)理設(shè)備微型電腦輸液泵、冰毯、冰帽，急救車（急救用具、藥物）

監(jiān)護(hù)儀--是最重要的設(shè)備心功能監(jiān)測系統(tǒng)心電圖機(jī)便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功能檢驗(yàn)儀呼吸機(jī)除顫器自體--2000型血液回收系統(tǒng)

新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”制氧機(jī)

血氧飽和儀（六）、ICU的專業(yè)人員配備1）ICU主任：醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理2)綜合ICU：麻醉科醫(yī)師、主治醫(yī)師1-2名，住院醫(yī)師2-4名

3）護(hù)士長1-2名，護(hù)士要求：（總數(shù)：床位3-4:1），熟悉氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫、心律失常鑒別等4）其他人員應(yīng)配備有若干名熟練的技術(shù)員負(fù)責(zé)調(diào)試，保養(yǎng)，維修，保證儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。熟練的技師及化驗(yàn)員負(fù)責(zé)24小時內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室工作

二、ICU工作內(nèi)容密切監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)及早診斷盡早治療循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測治療呼吸系統(tǒng)監(jiān)測治療12

CO,PAWP,CVP

BP,脈搏，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)血乳酸濃度混合靜脈血氧飽和度循環(huán)監(jiān)測心電圖血流動力學(xué)組織灌注監(jiān)測了解心率，診斷心律失常判斷心肌缺血反應(yīng)循環(huán)狀態(tài)反應(yīng)組織灌注狀態(tài)及預(yù)后胃粘膜內(nèi)CO2分壓重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容

1.呼吸功能監(jiān)測a.基本的觀察：呼吸道通暢度、呼吸頻率、呼吸幅度b.幾種臨床常用的監(jiān)測：潮氣量：6~10ml/kg

呼吸頻率：12-20次/分二氧化碳分壓：35-45mmHg動脈血氧分壓：80-100mmHg動脈血氧飽和度：96-100%呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容

2.呼吸治療

（1）氧治療通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度、肺泡氣氧分壓升高，以升高動脈氧分壓，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。

Venturi面罩高流量系統(tǒng)氣體流速高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并調(diào)節(jié)供氧方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧低流量系統(tǒng)氣體流量低，同時吸入空氣，F(xiàn)iO2不穩(wěn)44444444444444444444定，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測

2.呼吸治療（2）機(jī)械通氣-----治療呼吸衰竭的有效方法

常用通氣模式：控制通氣輔助控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣呼氣末正壓重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測三、病情評估可正確評估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后合理選用治療用藥和措施并評估其療效為病人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出ICU提供客觀標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)干預(yù)措施的效果來評估醫(yī)、護(hù)的質(zhì)量意義常用病情評分系統(tǒng)急性生理與慢性健康狀況評分治療干預(yù)評價系統(tǒng)多臟器功能障礙評分全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分急性生理與慢性健康狀況評分

目前臨床用于評價ICU患者病情評估和預(yù)測預(yù)后的最常用評分方法。

分三部分：急性生理學(xué)評分，年齡評分，慢性健康狀況評分。

臨床意義：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。動態(tài)分值反應(yīng)病情演變和治療效果。治療干預(yù)評價系統(tǒng)

根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評分的方法。治療干預(yù)評價系統(tǒng)是對病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，從而合理安排醫(yī)療護(hù)理工作。評分越高，病情越重，所采取的監(jiān)測、治療及檢查的措施越多，需要護(hù)理人員越多。多臟器功能障礙評分全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分心肺腦復(fù)蘇新聞報道南方都市報2000年報道一例12歲男孩在課間與同學(xué)嬉鬧時突然暈倒，送醫(yī)院后證實(shí)已死亡，后經(jīng)法醫(yī)解剖未發(fā)現(xiàn)任何可引起死亡的器質(zhì)性損傷和疾病。未做現(xiàn)場心肺復(fù)蘇一、基本生命支持（初期復(fù)蘇）盡早識別心跳驟停和啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（1）早期啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（120）（2）盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓（3）盡早電除顫；（4）早期有效的高級生命支持。（5）綜合的心臟驟停后的治療心跳驟?；颊咴缙诘募本却胧┽t(yī)務(wù)人員在查看患者時檢查其有無反應(yīng)，如果患者沒有呼吸，或僅僅是喘息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。立即呼救并找除顫儀，再檢查脈搏并開始PCR高聲呼救或打電話輕搖或輕拍打病人肩部PCR主要任務(wù)

快速恢復(fù)心、腦的血供和氧供主要步驟

人工循環(huán)———C（circulation）

開放氣道———A（airway）重建呼吸———B（breathing）

主要措施

心臟按壓

人工呼吸

正確的復(fù)蘇體位：仰臥位轉(zhuǎn)動病人時應(yīng)一手托住病人頸部使病人沿軀體縱軸整體翻轉(zhuǎn)復(fù)蘇體位心臟按壓定義

指間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環(huán)的方法。方法

胸外心臟按壓胸內(nèi)心臟按壓心臟按壓機(jī)制胸外按壓，血流的產(chǎn)生主要有“心泵”和“胸泵”兩種機(jī)制：“心泵機(jī)制”

心臟受到胸骨和脊柱的雙重擠壓，導(dǎo)致心內(nèi)的血液射向主動脈，形成血流；“胸泵機(jī)制”

胸外按壓引起胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致肺血管的血液流經(jīng)心臟進(jìn)入全身血管；按壓解除時，胸內(nèi)壓下降并低于大氣壓，靜脈血又回到心臟。操作正確，BP>80mmHg，足以防止腦細(xì)胞的缺血缺氧。操作要領(lǐng)體位

患者應(yīng)仰臥于硬板床或地板上；部位

劍突上4～5cm；胸骨下1/2處；上2/3與下1/3的交界；姿勢深度

成人使胸骨下壓至少5cm；兒童、新生兒至少為胸部前后徑的1/3；頻率成人：至少100次/min；時間：按壓/松開=1/1。胸外按壓方法操作者立于/跪于病人一側(cè)，將一手掌跟部置于按壓點(diǎn)，另一手掌跟部覆于前者之上。雙臂伸直，借助雙臂和軀體重量向脊柱方向垂直下壓。支點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)發(fā)力：上半身手臂：伸直方向：垂直下壓嬰幼兒心肺復(fù)蘇姿勢兩指按壓技術(shù)兩拇指環(huán)抱法適應(yīng)證及時機(jī)胸外按壓>10分鐘無效者,具備開胸條件者；

嚴(yán)重的胸部外傷、心包堵塞；

術(shù)中發(fā)生的心跳停止，尤其是已經(jīng)開胸者；胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者。胸內(nèi)按壓切口選擇

選擇左第4肋間，距胸骨左緣2～2.5cm左右進(jìn)入。

方法右手掌托住心臟，拇指放在右室前方，余四指放在左室后方。按壓頻率以60-80次/分宜。單手法雙手法開放氣道梗阻原因

舌后墜、呼吸道分泌物、嘔吐物、異物解除方法氣道三步手法：張口、頭后仰、托下頜；

口咽、鼻咽通氣管；氣管插管。人工呼吸

artificialrespiration保持呼吸道通暢是進(jìn)行人工呼吸的先決條件；人工呼吸方法

徒手人工呼吸法（口對口呼吸法）器械/特制的呼吸器進(jìn)行人工通氣口對口呼吸法準(zhǔn)備吹氣呼氣操作要領(lǐng)潮氣量

主張10ml/kg即可。呼吸頻率

成人：10-12次/分（單人）；8-10次/分（雙人）對于原來肺功能正常者，PaO2>75mmHg；SaO2>90%。將病人頭后仰，一手按住病人前額，另手托頸部；保持上呼吸道暢通；深吸氣后，以口唇包緊病人的口部（在兒童，則口、鼻都包在內(nèi)），將呼出氣盡力吹入，一般持續(xù)2秒；為避免吹入氣經(jīng)鼻腔逸出，可用按前額的手住病人的鼻孔。用力呼吸：FiO2>16%。胸外按壓:人工呼吸=?胸外按壓:人工呼吸

成人：

30:2(單人)

30:2(雙人)兒童和嬰兒：30:2（單人）15:2（雙人）有效標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)

觸及大動脈（股動脈、頸動脈）的博動；SBP≥60mmHg，最高可達(dá)80-100mmHg；

呼氣末CO2分壓明顯下降；紫紺的口唇漸轉(zhuǎn)為紅潤；

散大的瞳孔開始縮??；有可能出現(xiàn)自主呼吸；心跳恢復(fù)。并發(fā)癥

肋骨骨折，骨折端可刺傷心、肺及腹腔臟器造成臟器破裂。電除顫

在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。電時相：心臟驟停4分鐘內(nèi)，除顫效果最好。循環(huán)時相：4-10分鐘內(nèi)，心肌已經(jīng)有較長時間沒有血氧供，單純除顫成功機(jī)會較少，應(yīng)先進(jìn)行按壓，恢復(fù)心腦的血氧供應(yīng)，再考慮除顫。代謝時相：10分鐘以后，機(jī)體因長時間缺血缺氧，產(chǎn)生大量的代謝因子，復(fù)蘇成功率較低。電除顫

電極放置位置：一電極放置于胸骨上端右緣第2肋間即在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線處（心尖部）電除顫

電擊次數(shù)：在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。

除顫能量級別：第一次雙相波建議值：120-200J，單相波為360J。如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù)電擊至少使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考墑e或更高能量級別兒童（嬰兒）使用AED問題如果嘗試使用ADE為1~8歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減ADE，如果沒有兒科型劑量衰減ADE，則施救者應(yīng)使用普通ADE，對于嬰兒（1歲以下），建議使用手動除顫器，如果沒有手動除顫器，需要使用兒科型劑量衰減ADE。如果二者都沒有，可以使用普通ADE.心臟驟停電擊和心肺復(fù)蘇順序

院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有ADE，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用ADE，如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場沒有ADE，則急救人員到達(dá)后先進(jìn)行1.5到3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。

院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，并且應(yīng)在等待除顫器就緒的過程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。高級生命支持的目的是進(jìn)一步生命支持，不僅恢復(fù)自主的心肺功能，而且要盡量減少腦細(xì)胞的不可逆損害。因此高級生命支持包含了基本生命支持的所有內(nèi)容，并使用一些輔助設(shè)備和特殊技術(shù)，再加上藥物、心電監(jiān)護(hù)、室顫治療等內(nèi)容。二、高級生命支持主要內(nèi)容1.呼吸支持：使用其他輔助通氣的設(shè)備及技術(shù)，如吸氧、氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣，保證有效的通氣功能。2.恢復(fù)和維持自主循環(huán)：繼續(xù)人工CPR，維持心肺功能；應(yīng)用輔助循環(huán)的設(shè)備和技術(shù)，如胸外按壓器、電除顫儀、心肺復(fù)蘇機(jī)等，保證有效的循環(huán)。3.CPR期間監(jiān)測：心電圖、血流動力學(xué)監(jiān)測呼氣末CO2，冠狀動脈灌注壓和動脈血壓，中心靜脈血氧飽和度4.迅速建立多條靜脈輸液通路5.藥物治療

二、高級生命支持給藥途徑1.靜脈2.骨內(nèi)3.氣管常用藥物1.腎上腺素2.血管加壓素3.利多卡因4.胺碘酮二、高級生命支持---藥物治療藥物治療

腎上腺素阿托品氯化鈣心肺復(fù)蘇的首選藥物作用機(jī)制:(+)α-R，(+)

β-R。

推薦劑量：

0.5-1mg或(0.01-0.02mg/kg)靜注，5分鐘可重復(fù)?，F(xiàn)主張采用1、3、5的即所謂“中等劑量”模式，即首先1mg

iv，隔3分鐘后無效，第二次3mg，再無效，3分鐘后5mg

iv。當(dāng)心搏恢復(fù)后，靜脈持續(xù)滴入腎上腺素以提高和維持動脈壓和心排血量。機(jī)制：降低迷走神經(jīng)張力，提高竇房結(jié)的興奮性。適應(yīng)癥：竇緩用法：靜脈注射0.5-1mg/次，5分鐘后可重復(fù),HR>60bpm。增強(qiáng)心肌收縮力，提高心肌自律性；主要用于高鉀或低鈣引起的心跳驟停；一般用250mg-500mg緩慢靜注，必要時可在10min

后重復(fù)一次。利多卡因碳酸氫鈉其它多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素。治療各種室性心律失常；提高心肌室顫閾值；降低電除顫閾值。首次1mg/kg靜注，20～50μg/kg.min靜滴；必要時間隔10分鐘追加0.5～1.0mg/kg靜注，總量為3mg/kg。呼酸+代酸；心跳停止時間短、復(fù)蘇早期—過度通氣予以解除；適應(yīng)癥循環(huán)驟停超過10分，pH＜7.2、BE<-10；循環(huán)驟停前即存在代謝性酸中毒或高血鉀癥。用量：“不宜過堿，寧稍偏酸”

首劑1mmol/kg，以后在血?dú)獗O(jiān)測下應(yīng)用，一般每10分鐘追加首劑1/2為宜。速度:5%soda，15ml/min。維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能的穩(wěn)定防治多器官功能障礙或衰竭腦復(fù)蘇檢查肺部X片，控制肺部并發(fā)癥；呼吸支持，控制PH、PaO2、PaCO2；適度降低PaCO2（25～35mmHg），減輕腦水腫的發(fā)展。循環(huán)不穩(wěn)定的原因

有效循環(huán)血容量不足；心肌收縮無力和心律失常；酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；心肺復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥未能糾正。常規(guī)監(jiān)測ECG、AP、CVP、尿量；根據(jù)情況對PCWP、CO等進(jìn)行監(jiān)測。原因缺氧、低灌流、循環(huán)血量不足。防治措施

保持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，調(diào)整體液平衡，改善組織灌注和供氧。三、復(fù)蘇后治療腦復(fù)蘇生理2%體重、15-20%CO、20-25%耗氧量、65%葡萄糖。腦缺血10-15s——消耗氧儲備；20s后，腦電活動停止；60s后，腦干活動停止（呼吸停止、瞳孔散大）；4-5min，糖儲備、ATP耗盡。主要任務(wù)

防治腦水腫和顱高壓、減輕再灌注損傷；保護(hù)腦細(xì)胞功能。原則

防止或緩解腦組織腫脹和水腫。主要措施

低溫治療；

促進(jìn)腦血流灌注；

藥物治療。低溫作用機(jī)理

降低耗氧量，保護(hù)血腦屏障功能。原則

及早降溫（心跳停止﹥4min）；頭部重點(diǎn)降溫。方法物理降溫、藥物降溫。不良反應(yīng)

提高動脈壓-----補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血