冠心病社區(qū)治療規(guī)范課件

僅供內(nèi)部使用冠心病的規(guī)范治療僅供內(nèi)部使用冠心病的規(guī)范治療僅供內(nèi)部使用中國冠心病死亡率

位列世界第二2002年WHO心血管疾病調(diào)查數(shù)據(jù)俄羅斯：674881中國：702925印度：1531543全球前三大國僅供內(nèi)部使用中國冠心病死亡率

位列世界第二2002年WHO心冠心病發(fā)病

在中國呈明顯上升趨勢BMCPublicHealth2008,8:394200020102020203012000001000000800000600000400000200000065-84歲CHD死亡35-64歲CHD死亡冠心病發(fā)病

在中國呈明顯上升趨勢BMCPublicHea僅供內(nèi)部使用我國冠心病治療中的問題ChinJGenPract.April2007．Vol6．No．4我國冠心病治療取得了很大的成果，但是——患者健康知識知曉率低患者生活質(zhì)量低不規(guī)律接受治療及檢查的患者所占比例高合并癥控制情況仍不理想的患者所占比例高兩高兩低冠心病治療不容樂觀僅供內(nèi)部使用我國冠心病治療中的問題ChinJGenPr僅供內(nèi)部使用冠心病的發(fā)病機制僅供內(nèi)部使用冠心病的發(fā)病機制僅供內(nèi)部使用冠心病的分型1979年，WHO將冠心病分為以下5型：無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死僅供內(nèi)部使用冠心病的分型1979年，WHO將冠心病分為以僅供內(nèi)部使用冠心病分類急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死慢性冠脈疾病穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭近年來，臨床醫(yī)學趨于將本病分為：僅供內(nèi)部使用冠心病分類急性冠脈綜合征慢性冠脈疾病近年來，臨床僅供內(nèi)部使用冠心病藥物治療主要在社區(qū)ChineseJournalofChroniCDiseasesVo1．4No．2June2005治療方案社區(qū)上級機構(gòu)改善生活方式√藥物治療√介入治療√手術(shù)治療√心理教育√√僅供內(nèi)部使用冠心病藥物治療主要在社區(qū)ChineseJour僅供內(nèi)部使用冠心病的社區(qū)治療現(xiàn)狀目前，由于尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，因此，很難在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對冠心病患者有效管理。僅供內(nèi)部使用冠心病的社區(qū)治療現(xiàn)狀目前，僅供內(nèi)部使用中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會呼吁——社區(qū)健康管理規(guī)范急需普及僅供內(nèi)部使用中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會呼吁——社區(qū)健康管理規(guī)范僅供內(nèi)部使用規(guī)范社區(qū)冠心病的治療刻不容緩！僅供內(nèi)部使用規(guī)范社區(qū)冠心病的治療僅供內(nèi)部使用穩(wěn)定型心絞痛

——冠心病社區(qū)治療重點穩(wěn)定型心絞痛是一種慢性的冠心病，在醫(yī)院并不能根治，因此其社區(qū)的防治才顯得尤為重要，是冠心病社區(qū)治療的重點！僅供內(nèi)部使用穩(wěn)定型心絞痛

——冠心病社區(qū)治療重點穩(wěn)定型心絞痛僅供內(nèi)部使用臨床表現(xiàn)心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)1.部位主要在胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，常向左肩放射。2.性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性鈍痛。3.誘因體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮）?？杉ぐl(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。4.持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重、在3～5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。僅供內(nèi)部使用臨床表現(xiàn)心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)僅供內(nèi)部使用檢查診斷心臟X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)，如已伴發(fā)缺血性心肌病可見心影增大，肺充血等心電圖檢查Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段壓低T波倒置Ⅲ導聯(lián)ST段壓低aVF導聯(lián)ST段壓低，T波平坦aVR導聯(lián)ST段抬高aVL導聯(lián)T波倒置V3、V5導聯(lián)ST段壓低T波倒置僅供內(nèi)部使用檢查診斷心臟X線檢查僅供內(nèi)部使用穩(wěn)定性心絞痛的治療目的別忘記積極處理危險因素預防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量治療目的僅供內(nèi)部使用穩(wěn)定性心絞痛的治療目的別忘記預防心肌梗死和猝死，僅供內(nèi)部使用穩(wěn)定性心絞痛的治療1發(fā)作時的治療2改善預后的治療3減輕癥狀、改善缺血的治療僅供內(nèi)部使用穩(wěn)定性心絞痛的治療1發(fā)作時的治療2改善預后的治療僅供內(nèi)部使用（一）發(fā)作時的治療急性發(fā)作時，主要治療方案是：休息藥物治療硝酸甘油 可用0.3～0.6mg，后下含化，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。長期應用產(chǎn)生耐藥性，停用10天以上可恢復有效。首次用藥，病人宜平臥片刻，必要時吸氧。（變異型心絞痛可采用硝酸甘油靜滴方法）硝酸異山梨醇酯 可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效、作用維持2～3小時。還可選用吸入噴霧劑。病人如煩躁、不能耐受疼痛，可考慮用鎮(zhèn)靜藥僅供內(nèi)部使用（一）發(fā)作時的治療急性發(fā)作時，主要治療方案是：僅供內(nèi)部使用（二）改善預后的治療1藥物治療2介入治療3外科手術(shù)治療4僅供內(nèi)部使用（二）改善預后的治療1藥物治療2介入治療3外科手僅供內(nèi)部使用改善預后的藥物治療調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑阿司匹林（氯吡格雷）改善預后的藥物治療僅供內(nèi)部使用改善預后的藥物治療調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶β受體僅供內(nèi)部使用阿司匹林抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)合成從而拮抗血小板聚集無用藥禁忌者均應服用。阿司匹林最佳劑量為75-150mg/d。不良反應為胃腸道出血或阿司匹林過敏。不能耐受者，可改用氯吡格雷（主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75mg/d，1次口服）。僅供內(nèi)部使用阿司匹林抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)合成從而僅供內(nèi)部使用阿司匹林：冠心病二級預防的基石ATT2009薈萃分析顯示：阿司匹林可降低冠心病患者各類心血管事件FundamClinPharmacol.

2009Aug12.[Epubaheadofprint]非致死性卒中血管性事件全因死亡非致死性心梗0.51.01.52.0P<0.0013563124P值n研究數(shù)P<0.0013638626P<0.0013325320P<0.0013554424有利于阿司匹林有利于安慰劑僅供內(nèi)部使用阿司匹林：冠心病二級預防的基石ATT2009薈萃僅供內(nèi)部使用

阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成細胞膜磷脂花生四烯酸內(nèi)過氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收縮平滑肌細胞增生刺激阿司匹林環(huán)氧化酶PGI2抑制促進血管內(nèi)皮血小板TXA2作用機制僅供內(nèi)部使用阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成細胞膜僅供內(nèi)部使用慢性冠脈疾病急性冠脈綜合征阿司匹林在冠心病不同階段的不同應用僅供內(nèi)部使用慢性冠脈疾病急性冠脈綜合征阿司匹林在冠心病不同階僅供內(nèi)部使用

阿司匹林治療ACS循證豐富，療效確切數(shù)百臨床試驗證明阿司匹林可預防ACS患者血管事件ATT1994ATT2002ATT2009ATC薈萃分析包含數(shù)百個臨床研究。均顯示阿司匹林可預防ACS患者血管事件僅供內(nèi)部使用阿司匹林治療ACS循證豐富，療效確切數(shù)僅供內(nèi)部使用Circulation.2008;117;296-329指南對STEMI患者使用阿司匹林的推薦所有STEMI患者,到達醫(yī)院前后24h之內(nèi)應服用阿司匹林162-325mg/d所有接受PCI的STEMI患者，應服用阿司匹林162-325mg/d，置入金屬裸支架后至少1個月，置入雷帕霉素洗脫支架后至少3個月，置入紫杉醇支架后至少6個月急性期之后終生服用阿司匹林75-162mg/d急性期急性期之后所有未接受血運重建的STEMI患者,隨后應服用阿司匹林75-162mg/d所有接受溶栓的STEMI患者,隨后應服用阿司匹林75-162mg/d僅供內(nèi)部使用Circulation.2008;117;29僅供內(nèi)部使用指南對NSTEACS使用阿司匹林的推薦2009FocusedUpdates:STEMIandPCIGuidelines.JACC.2009;54:2205-41Circulation.2007;116;e148-e304已明確或疑似UA/NSTEMI患者，在出現(xiàn)癥狀的時候就應該使用阿司匹林162-325mg/d置入藥物洗脫支架的UA/NSTEMI患者，置入西羅莫司洗脫支架術(shù)后，阿司匹林162-325mg/d至少3個月，置入紫杉醇洗脫支架術(shù)后，至少6個月急性期之后終生服用阿司匹林75-162mg/d急性期急性期之后所有未接受血運重建的STEMI患者,隨后應服用阿司匹林75-162mg/d僅供內(nèi)部使用指南對NSTEACS使用阿司匹林的推薦2009僅供內(nèi)部使用CURE研究與COMMIT/CCS-2研究、CLARITY-TIMI28研究證明雙聯(lián)治療對ACS患者有效治三個雙聯(lián)治療研究用藥都是以阿司匹林為基礎(chǔ)的，短期加用氯吡格雷。阿司匹林時聯(lián)合抗血小板治療的基礎(chǔ)雙聯(lián)治療研究本質(zhì)分析：雙聯(lián)治療對ACS有效依舊說明——阿司匹林是防治心腦血管疾病的基石。現(xiàn)象本質(zhì)NEnglJMed2001;345:494–502Lancet2005;366:1607–21NEnglJMed2005;352:1179-89.僅供內(nèi)部使用CURE研究與COMMIT/CCS-2研究、CL僅供內(nèi)部使用慢性冠脈疾病急性冠脈綜合征

阿司匹林在冠心病的應用僅供內(nèi)部使用慢性冠脈疾病急性冠脈綜合征阿司匹林在冠僅供內(nèi)部使用

阿司匹林是慢性冠心病患者基礎(chǔ)用藥一篇系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，四類藥物可以延長冠心病患者的壽命、降低冠脈事件和腦卒中發(fā)生，且不良反應發(fā)生少，即：Cardiovasculardrug&therapy，1998；12（suppl3）：225-232冠心病長期用藥阿司匹林ACEI降壓藥他汀類降脂藥僅供內(nèi)部使用阿司匹林是慢性冠心病患者基礎(chǔ)用藥一篇系統(tǒng)評僅供內(nèi)部使用2002ATC薈萃分析

阿司匹林降低冠心病心血管事件風險00.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血運重建穩(wěn)定型心絞痛總體危險比（可信區(qū)間）阿司匹林vs.對照組危險降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林BMJ2002;324:71-86有利于安慰劑僅供內(nèi)部使用2002ATC薈萃分析

阿司匹林降低冠心病心血管僅供內(nèi)部使用阿司匹林降低慢性冠心病患者遠期死亡JAMA.2001;286:1187-1194024681.00.80.60阿司匹林使用者非阿司匹林使用者（年）患者的生存率降低47%共入選6174例患者，2310例使用阿司匹林。平均隨訪3.1年95%CI,0.38-0.74;P=0.0024%8%僅供內(nèi)部使用阿司匹林降低慢性冠心病患者遠期死亡JAMA.2僅供內(nèi)部使用冠心病患者需長期使用阿司匹林EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–267450279例冠心病患者停用阿司匹林的薈萃分析薈萃分析顯示：停用及拒用阿司匹林治療與發(fā)生嚴重心臟意外的危險性增高3倍相關(guān)僅供內(nèi)部使用冠心病患者需長期使用阿司匹林EuropeanH僅供內(nèi)部使用只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物傾向于使用選擇性β受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。也可使用同時具有α和β受體阻滯的藥物β受體阻滯劑僅供內(nèi)部使用只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的僅供內(nèi)部使用β受體阻滯劑減慢心率減低心肌收縮力和心肌耗氧改善心肌缺血，緩解心絞痛的發(fā)作。僅供內(nèi)部使用β受體阻滯劑減慢心率僅供內(nèi)部使用使用β受體阻滯劑的注意事項推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯慎用個體化應用，從較小劑量開始逐步增加，心率不宜低于50次/分停用β阻滯劑時應逐步減量以免誘發(fā)心肌梗塞;心功能不全急性加重期不宜使用。支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。慢性肺心?。ǖ尚⌒氖褂酶叨冗x擇性β受體阻滯劑）外周血管疾病及嚴重抑郁慎用變異性心絞痛（應首選鈣拮抗劑）僅供內(nèi)部使用使用β受體阻滯劑的注意事項推薦使用無內(nèi)在擬交感活僅供內(nèi)部使用常用的β受體阻滯劑僅供內(nèi)部使用常用的β受體阻滯劑僅供內(nèi)部使用調(diào)脂治療LDL-C是冠心病事件最重要的危險因素。冠心病患者LDL-C的目標值應<2.60mmol/L(100mg/dl)對于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C<2.07mmoL/L(80mg/dl)。治療目標還可擴展到基線LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dl)的極高?；颊?。高危或中度高危者治療強度應足以使LDL-C水平至少降低30％～40％。僅供內(nèi)部使用調(diào)脂治療LDL-C是冠心病事件最重要的危險因素。僅供內(nèi)部使用強化降脂聯(lián)合治療方案他汀+依折麥布（依折麥布使用劑量：10mg/dl）他汀+貝特類藥物或煙酸（用于高甘油三酯血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊撸﹥H供內(nèi)部使用強化降脂聯(lián)合治療方案他汀+依折麥布僅供內(nèi)部使用調(diào)脂治療的注意事項應嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標，現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。強化降脂更應注意監(jiān)測藥物安全性。僅供內(nèi)部使用調(diào)脂治療的注意事項應嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生僅供內(nèi)部使用臨床常用他汀類藥物僅供內(nèi)部使用臨床常用他汀類藥物僅供內(nèi)部使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的穩(wěn)定性心絞痛患者應該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。僅供內(nèi)部使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合并糖尿病、心力衰竭或左心僅供內(nèi)部使用臨床常用的ACEI僅供內(nèi)部使用臨床常用的ACEI僅供內(nèi)部使用（三）減輕癥狀、改善缺血的治療減輕癥狀及改善缺血的藥物應與改善預后藥物聯(lián)合使用目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括兩類：硝酸酯類藥物鈣拮抗劑僅供內(nèi)部使用（三）減輕癥狀、改善缺血的治療減輕癥狀及改善缺血僅供內(nèi)部使用硝酸酯類藥物內(nèi)皮依賴性擴張血管，減少心肌需氧和改善心肌灌注反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。常聯(lián)合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拈抗劑。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。僅供內(nèi)部使用硝酸酯類藥物內(nèi)皮依賴性擴張血管，減少心肌需氧和改僅供內(nèi)部使用硝酸酯類藥物應用方法心絞痛發(fā)作時或運動前數(shù)分鐘舌下含服或噴霧用硝酸甘油緩解癥狀用藥或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。宜用于慢性長期治療而不宜用于心絞痛急性發(fā)作。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。僅供內(nèi)部使用硝酸酯類藥物應用方法心絞痛發(fā)作時或運動前數(shù)分鐘舌僅供內(nèi)部使用使用硝酸酯類藥物的注意事項不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓（短效硝酸甘油更明顯）。第1次含用硝酸甘油時，應注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內(nèi)不能應用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對由嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑僅供內(nèi)部使用使用硝酸酯類藥物的注意事項不良反應包括頭痛、面色僅供內(nèi)部使用臨床常