急性心肌梗死診療常規(guī)

急性ST段抬高型心肌梗死【概述、定】急性ST段抬高型心肌死(STEMI指急性心肌缺血性壞多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的嚴(yán)重而持久地性缺血所致。【病因】SEMI的基塞、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致，造成一支或多支管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。大量研究已證明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔?！驹\斷依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)】一、病史及癥狀：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)痛或原有心絞痛加重為最突出。1.疼痛最先出現(xiàn)的癥狀清晨痛部位與性質(zhì)絞痛相同，更有。2.有壞死物質(zhì)被吸收所引起。3.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。4.頭暈、暈厥等癥狀。5.為心肌廣泛壞死心排血量急劇下1/151降所致。6.等癥狀，嚴(yán)重者肺水腫，隨后有頸靜脈怒張、肝水腫等右心衰竭表現(xiàn)。二、體征1.心臟體征心尖區(qū)第一心音減弱，出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三音奔馬律。2.血壓正。3.其他：可有與心律失常、休克力衰竭相關(guān)的其他體征。三、輔助檢查1.心電圖：特征變：1）寬而深的異常Q（Q＞0.Os1／4R）；面向壞死的導(dǎo)聯(lián)出；2T段抬高，呈弓背向上型；向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的；3）T波倒置：面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)。2.實驗室檢查：主要包括：肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶CK-MB。綜上，存在下時，可以診斷為心肌梗死：心臟生物標(biāo)記物（最好為肌鈣高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99%（即正常上限），并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù)：（1）心肌缺血臨床癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血改變，即新的ST段抬高；（3）2/152心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常?！静l(fā)癥】乳頭肌失調(diào)或斷裂，心裂，栓塞，心室，心肌梗死后綜合征?！捐b別診斷】下段胸骨后，常為壓榨性性，偶有瀕死感，持續(xù)時間短，15分鐘或15分鐘電圖無變化或暫時性ST段和T波變化。肢的血壓和脈搏可有明顯差別有主動脈瓣關(guān)全的但無血清心肌壞死標(biāo)記物升高。二維超聲動圖檢查、X、MRA有助于診斷。增心示I聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。四急腹癥性胰腺炎消化道穿孔急性膽囊炎膽石癥等有上腹部疼痛，測定可協(xié)助鑒定?！驹\療常規(guī)】輔助檢查：具有上述癥狀的患者要求初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：應(yīng)在10始3/15318導(dǎo)聯(lián)心電圖可用定即刻處理方針。心電圖表現(xiàn)可診斷AMI(急性心肌梗死在血清標(biāo)志物檢測結(jié)果報告前即可開始緊急處理。如果心電圖表現(xiàn)不能直接診斷AMI，早期血液化驗結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測AM推薦于入院即刻2-4h6-h、22h采血，盡早報告化驗結(jié)果。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，則應(yīng)連續(xù)測定存在時間短的血清心肌標(biāo)志物，例如肌紅蛋白、CK-MB，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間。治療：()監(jiān)護和一般治療力學(xué)異常氧血癥。②臥床休息：可降低心肌耗氧心肌損害。③建立通道：保持給藥暢通。量1-3L/分并發(fā)癥者，面罩加壓給氧氧流量5/分以上）和氣管插管并機械通。⑤解除疼痛1.鎮(zhèn)痛液50-100mg每5-0分鐘可重復(fù)，最劑次10g24小時不超過600mg。一旦出吸抑制隔3分鐘給予靜脈注射納洛酮0.g靜（最多3以拮抗之。2.擴張冠脈：靜脈使用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯注射液微泵24-48小時，然后口服單硝酸異緩釋片40mg即每加低g為有效治療劑量。滴注過程中如果顯心率加快或4/154收縮壓≤90mmHg以過為宜。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴時限為24-48小時，開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，后4小時若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量）硝酸酯類藥物的副作用:有頭痛和反射性心動過速重可產(chǎn)生動過緩，加重心肌缺血，此時應(yīng)給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品，嚴(yán)重低血壓時可給多巴胺。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（g、嚴(yán)重心動過緩（m）下壁伴右室梗死時，因更易出現(xiàn)低血壓，即使無血壓也應(yīng)慎用硝酸酯類藥物。3.B劑:服爾25-50mg/次，1次/6-8h。以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑(1)心力衰竭體征;(2)低心排血量的依據(jù);(3)心原性休克高危因素(齡>70壓<120mmHg心率<60/min或竇性心率>110/in及STEMI發(fā)作較久者);(4)其他B受體滯劑相禁忌證(R間期>0.24s、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘應(yīng)性氣道疾病)。⑥抗栓、穩(wěn)定斑塊治療：所有AMI患者只要無禁忌應(yīng)立即嚼服腸溶性阿司匹林30mg之后以100mg每天維持氯吡格雷片300mg之后以75mg每天維持低分子肝素鈣射液0.4ml-0.6ml皮下注（一般在溶栓后12小時應(yīng)用他汀片或者阿托伐他汀片20mg立即口服，繼之以20mg口服。⑦抗心室重構(gòu)或抗心衰治療并F于0.4或肺淤血以及高血、糖尿病性腎病的STEMI患者，只要無此藥禁忌證，應(yīng)該盡早發(fā)病24h如忌證待溶栓治療后且血壓穩(wěn)定時開始應(yīng)用福辛普利鈉片g8小時增至目標(biāo)值40mg每日，注意血壓的監(jiān)測。5/155如果患者不能耐受ACEI者LVEF于等于0.40考予ARBI禁證:STEMI急性期動脈收縮壓<90mmHg臨床表現(xiàn)嚴(yán)重對ACEI制劑致嚴(yán)重咳嗽者及妊娠哺乳婦女等醛固酮受體拮抗劑;通常在ACEI的基礎(chǔ)上使用對STEMI后LVEF小于等于0.4有心功能不全或糖于于于受體拮抗劑螺內(nèi)酯片25mgid糾。⑨改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌：1.極化液治療：氯化鉀注射液1.5g+胰島素注射液液靜滴1-2次/日，連用7-14天；2.果糖二磷酸鈉注射液10g靜滴；3.葛根素氯化鈉注射液5ml靜滴或舒寧射液l加入到葡萄糖l藥。：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑（我院常規(guī)肥皂水溫400ml灌腸每天一次，連用1周，以防止便秘時用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。2、再灌注治療第一部分：溶栓治療（1）溶栓治療的適應(yīng)證：①2或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST6/156示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻（影響T病間<12小時,齡5歲。（g快（意義更大。②ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。③ST段抬高，發(fā)病時間12-24小時，溶栓治療收益，但在有進行痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可栓治療。④高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和/或舒張壓g，這類患者顱內(nèi)出血的危險性比較大應(yīng)認(rèn)真溶栓治療的益處與出血中的危險性對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等，將血壓降至150/90mmHg時再行治療否能降低顱內(nèi)危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入術(shù)。⑤雖有ST段抬高，病時間4小時，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。（2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項：①既往時間發(fā)生過出血卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血中或腦血管事件。5天2激。（2-4周內(nèi)）活動臟出血（月外。④可疑主動脈夾層?；顒有韵＂萑朐簳r嚴(yán)重且未控的高血壓（g）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3，已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間（>10分鐘）肺復(fù)蘇。7/157⑧近期（3周）大手術(shù)。⑨近期（2周）在不能壓迫位的大血管穿刺。⑩妊娠。（3）溶栓劑的使用方法：尿激酶150萬U+0.9%氯化鈉100ml，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，低分子量肝素鈣皮下注射0.4ml-0.6ml，每日2（在溶栓6小時后應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測血小板、凝血情況。溶栓并發(fā)癥及處理：1.心肌再灌注心律失常：一般為加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯然改善或消失肌梗死患者出一過性竇動過緩竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)給予相應(yīng)處理（詳見并發(fā)癥心律失常部分）。2.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血尤其是顱血(0.-1%)5-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系速顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測因子。一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取積極措施：(1立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(診cT或磁共振排除顱內(nèi)出血。〔3定紅細胞比積血紅蛋白凝血酶原活分凝血活酶間板計數(shù)和蛋白原、D-二聚體，并化驗血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30)必要時使用逆轉(zhuǎn)溶栓抗血小板和抗凝的藥物24h每6小時給予新鮮冰凍血漿人血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。：后內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化血管再通的間接判定指標(biāo)包括:(1)2小時內(nèi)抬高的ST段至少回8/158落50%(2)清CKMB酶峰提前到14hh內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解)療后的h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心常，如加速性室性心律、傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩竇房傳導(dǎo)阻滯不伴低血壓上述4心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。養(yǎng)心肌等治療。T床轉(zhuǎn)院或者同意承擔(dān)路途風(fēng)險可以轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行補救性PCI。3、并發(fā)癥及處理（1）左心功能不全：AMI合并左心功能不全時臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難、脈弱及末梢循環(huán)灌注不良表現(xiàn)。X線胸片及有關(guān)生化檢查。急性左心衰床上表現(xiàn)為程度不等的困難，嚴(yán)以出現(xiàn)端坐呼吸、咯粉紅沫樣痰。尿由液10mg+5%葡萄糖注射液50l加入微泵泵入，以3ml/h開始超過30ml/h逐漸加量，直到收縮壓下降10%-15%，但不低于90mmHg；③盡早口服ACEI，急性期以短效AI為主（福利鈉片10mg9/159開始24-48小時可增至40mg④肺水腫合重高血壓是靜脈滴注硝（硝普鈉注射液30mg+5%葡萄糖注射液l加入微泵中開始以2ml/h）的最佳適應(yīng)證。小劑量開始⑤洋地黃制劑在I病24小時內(nèi)使用有增性心律失常的危險，故不主張使用液150mg加入5%葡萄糖l緩慢靜推，繼之胺碘酮注射液5g入5%葡萄糖45ml以6ml/h微泵泵入維持，6小時后改為3ml/h維持，靜脈應(yīng)用一般不超過3天，穩(wěn)定后可改為口服制在的心排血量；⑥急性腫伴嚴(yán)重低氧血可行人工機械通療。（2）心源性休克：對廣泛大面積心肌梗死或高齡患者避免過度容誘發(fā)左心衰竭。下壁AMI合液1000-2000毫升心排血量胺胺n血壓升至9g胺n素②AMI合并心源性休克時藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP。在升壓藥物和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎少量應(yīng)用擴血管藥物硝普鈉。③對AMI合并性休克提倡機械注治療。（3）心律失常：10/1510首先應(yīng)加強針對AMI、心肌缺血的治療。溶栓、β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂等均可預(yù)防或減少心律失常。MI并發(fā)室上性快速心律失常的治療：▲房性早搏與交感興奮或心功關(guān)，本身不需特殊治療?！嚢l(fā)性室上性心動過速伴有率鹽酸維拉帕米注射液5-10mg+0.9%氯化鈉注射液20ml緩慢靜推（2分鐘左右，若無效可于30分鐘后再次5-10mg靜推，一日總量不超過50～100mg者可用直流電治療。洋地黃制劑有效起效時間較慢。用維拉帕米（用法同上。力無心功能不全支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯可以靜脈使用β受體阻滯劑如美托洛爾2.5-.0mg在5分鐘內(nèi)靜脈射，時可以重復(fù)，5分鐘總量不超過g。于100mmHg于可使用洋地黃制劑花甙丙靜脈注射其起效時間較體阻滯劑慢，但是1-2忌且無心功能不全者，可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮，維拉帕米5-10mg(0.0075-0.75mg/kg)緩慢靜脈注射，必要時30鐘內(nèi)復(fù)；硫卓酮緩慢和靜脈用藥并隨后口服治療（用法。2.I并發(fā)室性快速心律失常的治療：▲心室顫動續(xù)性多形室性心動過速立即非同步直流電復(fù)律起始電能量200J，1/1如無效可重復(fù)。（<90mmHg步直流電復(fù)律，電能量同上?！坏┌l(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室上述情況可首先給予藥物卡因50mg-10mg靜脈注射，需要時每隔5-10分鐘。至期前收失或者總量達以維持靜脈滴注維持1利多卡因1000g+0.9氯化鈉0l加入微泵以3-9ml/h速度碘酮150mg于10后靜滴6小時，再維持滴注。3.緩慢性心律失的治療：處理原則如下：▲無癥狀的心動過緩，可以暫作觀不予特殊處理；▲癥狀性竇性心動過緩、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波緩等，可先用阿托品靜脈注射治療，托品劑量以05g靜脈注射開始，3-5分鐘重復(fù)一次，至心到左右最大劑量可用到g于0.5mg有時引起迷走張增高，心率減慢?！霈F(xiàn)下列情況，需行臨時起搏治療（病情穩(wěn)定后即刻轉(zhuǎn)入有條件醫(yī)院：三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬S波逸搏、心室停搏；癥狀性竇性心動過緩、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏經(jīng)阿托品治療無效；雙側(cè)束支阻滯，包括交替性左、右束支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯；新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)滯伴左前左后分支阻滯和新發(fā)生的左束阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯；（4）機械并發(fā)癥：12/1512AMI機械并發(fā)癥為心臟破裂，包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近腱索裂等常發(fā)生在AMI發(fā)病第1周，生在第1及Q肌死藥物治療病死率高一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早交代病情并轉(zhuǎn)入有條件院應(yīng)做到每天認(rèn)真查體聽診，一般出現(xiàn)機并發(fā)癥均伴有心臟雜音現(xiàn)，一旦的雜音，需警惕。全聯(lián)是V4R)T段抬高0V是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時出現(xiàn)低血肺部羅音、伴頸靜脈充盈或Kussmaulsign（吸氣時頸靜脈充盈）是右室梗死的典型三聯(lián)征。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則下壁心梗合并低血壓時應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑需積極擴容治療液1000-2000ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺，在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對阿托品無反應(yīng)時，應(yīng)予臨時起搏以增加心排血量右室梗死時也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休克，處理同左室梗死源性休克。五、恢復(fù)期預(yù)后評價及處理對AMI恢復(fù)期無心肌缺血癥狀、動力學(xué)穩(wěn)定、無衰竭及嚴(yán)重室性心律者，應(yīng)行下列檢評價：(一)左心室功能的評價臨床癥狀(呼吸困難)和體征(肺部羅音、奔馬律、頸靜脈怒張、心臟擴大)仍是床旁判斷心功能和預(yù)后的重要依據(jù)。對所有STEMI患者入院24h內(nèi)盡可能行超聲心動圖檢查以檢側(cè)梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥。(二心肌血的評價（我院完善動態(tài)心電圖）13/1513在未行或已行再療但仍有心肌缺的患者STEMI發(fā)生4一6周內(nèi)可根據(jù)其病情完善動態(tài)心電圖，或者連續(xù)心電圖監(jiān)測，查看心肌缺血改善情況。STEMI后的左心室功能異常可由于心肌壞死、心肌頓、心肌冬眠或二者的結(jié)合所引起心肌頓抑通常在成功再灌注治療后2周內(nèi)恢復(fù)但反復(fù)的心肌頓抑在STEI心室功能持續(xù)異常的患者，心肌存活性的評價至關(guān)重要。(四)律失常風(fēng)險評價STEMI后心律失常價對于心臟性猝死具有的意義圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。無癥狀性心律失常和LVEF大于等于04