肺炎內(nèi)科學(xué)課件

肺炎1肺炎1【概述】

定義

終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥2【概述】定義2病因

感染：最常見

其他：

理化因素、免疫損傷、過敏、藥物流行病學(xué)

近年來，肺炎發(fā)病率、病死率有上升趨勢(shì)我國(guó)肺炎曾居人口死因第5位3病因感染：最常見流行病學(xué)近年來，肺炎發(fā)病發(fā)病機(jī)制咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入細(xì)菌的數(shù)量及毒力↑呼吸道防御機(jī)制↓

肺炎周圍器官空氣病原血液4發(fā)病機(jī)制咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入細(xì)菌的數(shù)量及毒力↑肺炎周圍發(fā)病機(jī)制2病原體：數(shù)量毒力

宿主因素：呼吸道局部防御全身防御5發(fā)病機(jī)制2病原體：宿主因素：5臨床特點(diǎn)

發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺浸潤(rùn)炎癥體征、X線改變病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙肺炎治愈后結(jié)構(gòu)、功能不損害6臨床特點(diǎn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰6臨床分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類

（地點(diǎn)分類）

7臨床分類解剖分類7一、解剖分類

（一）大葉性(肺泡性)肺炎（二）小葉性(支氣管)肺炎（三）間質(zhì)性肺炎8一、解剖分類（一）大葉性(肺泡性)肺炎8（一）大葉性(肺泡性)肺炎病理改變（肺實(shí)質(zhì)炎癥）病原菌→肺泡炎變典型表現(xiàn)：肺實(shí)變征

X線：肺葉或肺段的實(shí)變陰影致病菌：肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺葉實(shí)變9（一）大葉性(肺泡性)肺炎病理改變（肺實(shí)質(zhì)炎癥）Cohn孔肺（二）小葉性(支氣管)肺炎病理改變：（支氣管侵入）細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡炎癥臨床表現(xiàn)：多繼發(fā)于其他疾病濕啰音無實(shí)變體征

X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影致病菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體等10（二）小葉性(支氣管)肺炎病理改變：（支氣管侵入）細(xì)支氣管（三）間質(zhì)性肺炎病理改變：肺間質(zhì)為主的炎癥臨床表現(xiàn)：呼吸道癥狀多較輕，體征較少

X線：肺下部不規(guī)則條索狀、網(wǎng)狀陰影，從肺門向外伸展致病菌：細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒等11（三）間質(zhì)性肺炎病理改變：1112121313

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二、病因分類

有利于選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬?一)細(xì)菌性肺炎

最常見，約占80%1．需氧革蘭染色陽性球菌

肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等2．需氧革蘭染色陰性菌

肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等3．厭氧桿菌

棒狀桿菌、梭形桿菌等15二、病因分類

有利于選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬?一細(xì)菌變遷：

近20年來，肺炎球菌比例↓

G-桿菌比例↑(肺克、綠膿)

新病原菌(軍團(tuán)菌)出現(xiàn)↑

此種情況，與抗生素的普遍使用、細(xì)菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變等有關(guān)。16細(xì)菌變遷：16續(xù)

:二、病因分類(二)非典型病原體體肺炎

支原體、衣原體、軍團(tuán)菌(三)病毒性肺炎

腺v、RSV、流感v、CMV等

(四)肺真菌病

白色念球菌、曲霉等(五)其它病原體所致肺炎

立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等(六)物理化學(xué)及過敏因素所致肺炎

放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、過敏性肺炎17續(xù):二、病因分類(二)非典型病原體體肺炎1三、患病環(huán)境分類（細(xì)菌性肺炎）

有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療（一）社區(qū)獲得性肺炎

(Communityacquiredpneumonia,CAP)

非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小時(shí)內(nèi)或特殊病原菌在平均潛伏期內(nèi)所發(fā)生的肺炎病原分布：

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌卡他莫拉菌、非典型病原體

18三、患病環(huán)境分類（細(xì)菌性肺炎）

有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療（一）社區(qū)（附：社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)）

1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛

2．發(fā)熱

3．肺實(shí)變體征和/或濕性啰音

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變以上1~4中任一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外其他疾病19（附：社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)）1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，續(xù)

:三、地點(diǎn)分類（二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(Nosocomialpneumonia，NP)

特點(diǎn)

:

多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重患者

G-桿菌比例高常為混合感染耐藥菌株多（18~35%）病死率高20續(xù):三、地點(diǎn)分類（二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎20病原分布：

無感染高危因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌、大腸桿菌肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌

有感染高危因素

銅綠假單孢菌、腸桿菌屬肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌21病原分布：無感染高危因素21（附：醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）

入院48小時(shí)后發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)性陰影并符合下列兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)者：

1．發(fā)熱超過38℃

2．血白細(xì)胞增多或減少

3．膿性氣道分泌物

必須與其他非感染性疾病相鑒別22（附：醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）CAPHAP發(fā)病時(shí)間住院前或住院后48小時(shí)內(nèi)住院后48小時(shí)后病人基礎(chǔ)情況健康人，于勞累受涼后發(fā)病老年人，患基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，術(shù)后，機(jī)械通氣等。病原學(xué)常見致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)對(duì)抗生素敏感，療效好對(duì)抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預(yù)后較好，多可治愈不佳，死亡率高23CAPHAP發(fā)病時(shí)間住院前或住院后48小時(shí)內(nèi)住院后48小時(shí)后臨床表現(xiàn)癥狀

呼吸道咳嗽咳痰胸痛氣促

全身/肺外表現(xiàn)發(fā)熱肌痛關(guān)節(jié)炎胸膜炎體征

肺部體征視觸叩聽

全身/肺外體征24臨床表現(xiàn)癥狀體征24肺部體征視診

觸診

叩診

聽診

充血期局部呼吸動(dòng)度減弱

觸覺語顫稍增強(qiáng)

輕度叩濁

呼吸音減低，捻發(fā)音，胸膜摩擦音實(shí)變期呼吸動(dòng)度減弱觸覺語顫明顯增強(qiáng)濁音或?qū)嵰粽Z音共振明顯增強(qiáng)，支氣管呼吸音，胸膜摩擦音消散期逐漸變?yōu)榍逡糁夤芎粑糁饾u減弱；濕啰音增多→消失→呼吸音正常續(xù):

體征２25肺部體征視診觸診叩診聽診充血期局部呼吸觸覺語顫輕度診斷與鑒別診斷確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體26診斷與鑒別診斷確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體261.與上/下呼吸道感染區(qū)別2.與其他類似肺炎的疾病區(qū)別肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn)確定肺炎診斷271.與上/下呼吸道感染區(qū)別確定肺炎診斷27【鑒別診斷】

不典型病例需鑒別⒈干酪樣肺炎①

肺結(jié)核史，結(jié)核中毒癥狀②

X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，多形性表現(xiàn)（密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散）③一般抗菌治療無效，抗結(jié)核治療有效④

確診：痰中找到結(jié)核桿菌28【鑒別診斷】不典型病例需鑒別⒈干酪樣肺炎282．肺癌①中老年人多見②急性感染中毒癥狀不明顯，一般不發(fā)熱或僅低熱；刺激性干咳、咯血、聲嘶、胸痛、體重下降等常見③影像學(xué)：反復(fù)同一部位炎癥(阻塞性肺炎)；肺門淋巴結(jié)腫大及肺不張。④

確診：痰脫落細(xì)胞病理檢查，纖維支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢等續(xù):

鑒別診斷４292．肺癌①中老年人多見續(xù):鑒別診斷４23．急性肺膿腫①

咳嗽、咳大量膿臭痰②

X線顯示膿腔及氣液平面續(xù):

鑒別診斷３303．急性肺膿腫①咳嗽、咳大量膿臭痰續(xù):鑒別診斷4．肺血栓栓塞癥①靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素②呼吸困難、胸痛、咯血、③

D-二聚體④

X線、CTPA、MRI、肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣/灌注顯像314．肺血栓栓塞癥①靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素315．非感染性肺部浸潤(rùn)1．肺間質(zhì)纖維化2．肺水腫3．肺不張4．肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥5.

肺血管炎續(xù):

鑒別診斷５325．非感染性肺部浸潤(rùn)1．肺間質(zhì)纖維化續(xù):鑒別診斷干酪性肺炎33干酪性肺炎33干酪性肺炎234干酪性肺炎2343535中央型肺癌阻塞性肺炎36中央型肺癌36急性肺膿腫37急性肺膿腫37主要因素：

局部炎癥程度炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度危險(xiǎn)因素病史（年齡，基礎(chǔ)疾?。w征（生命征、意識(shí)等）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常評(píng)估嚴(yán)重程度38主要因素：評(píng)估嚴(yán)重程度38美國(guó)IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率>30次/分②PaO2/FiO2≤250③多肺葉受累④意識(shí)障礙/定向障礙⑤BUN≥20mg/dLWBC<4×10^9PLT<10×10^9T<36℃低血壓主要標(biāo)準(zhǔn)①需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療②感染性休克需要血管收縮劑治療39美國(guó)IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)39

痰經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸檢血/胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗(yàn)確定病原體（質(zhì)控、標(biāo)準(zhǔn)）40痰確定病原體（質(zhì)控、標(biāo)準(zhǔn)）40治療

抗感染治療

經(jīng)驗(yàn)性治療流行病學(xué)（社區(qū)/醫(yī)院內(nèi)獲得性）危險(xiǎn)因素（患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否誤吸、普通/監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短、肺炎炎癥的嚴(yán)重程度）

抗病原體治療：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

重癥肺炎：廣譜、足量、聯(lián)合用藥

痰液引流41治療抗感染治療41療效評(píng)估

—抗感染無效或體溫再升，須注意1.

藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥2.

特殊病原體感染3.

出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（免疫抑制、阻塞性肺炎等）4.

是否為藥物熱或藥物反應(yīng)5.

非感染性疾病誤診42療效評(píng)估

—抗感染無效或體溫再升，須注意1.藥【預(yù)防】

1．避免誘因，增強(qiáng)體質(zhì)

2．注射疫苗：

老弱體衰和免疫功能減退者43【預(yù)防】1．避免誘因，增強(qiáng)體質(zhì)43

肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia（自學(xué)）44肺炎球菌肺炎44病原體：肺炎球菌(肺炎鏈球菌)臨床特征：起病急驟高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛近年來多不典型。45病原體：45其他病原體肺炎（自學(xué)）

46其他病原體肺炎46①金黃色葡萄球菌肺炎②肺炎支原體肺炎③肺炎衣原體肺炎④病毒性肺炎⑤肺真菌病47①金黃色葡萄球菌肺炎47致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他金黃色葡萄球菌全身毒血癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重1.多形性、易變性2.氣液空洞1.院外感染:大劑量PG;2.院內(nèi)感染:耐酶青霉素(頭孢菌素)+氨基糖苷類;MRSA:萬古霉素、替考拉寧;3.積極早期引流原發(fā)病灶常有轉(zhuǎn)移、遷徒性化膿病灶肺炎克雷白桿菌起病急,毒血癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，痰呈粘稠膿性、帶血,灰綠色或磚紅色、膠凍狀。多樣性,

多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。第二、第三代頭孢菌素或氧哌嗪青霉素+氨基糖甙類病死率較高,為20%～50%48致病菌癥狀體征X線征象首選抗生素其他全身毒血癥狀及呼致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他

肺炎支原體呼吸道癥狀輕微。起病較緩慢、陣發(fā)性刺激性嗆咳,咳少量粘痰間質(zhì)性肺炎或斑片狀融合性支氣管肺炎，形態(tài)多樣，呈游走性，病變3~4w自行消散（自限性）。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:紅霉素近年發(fā)病率有所增加(15%~20%)肺炎衣原體呼吸道癥狀輕微。全身/肺外表現(xiàn)多無特征性：?jiǎn)蝹?cè)下葉肺泡滲出多見大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:紅霉素多西環(huán)素常見非典型病原體49致病菌癥狀體征X線征象首選其他呼吸道癥狀輕微。起病較緩致病菌癥