早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件

早期肺腺癌診斷進展

及特殊類型肺癌診斷

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院放射科張欣早期肺腺癌診斷進展

及特殊類型肺癌診斷

鄭州大學附屬鄭州中心1個人簡介鄭州市中心醫(yī)院影像診斷中心副主任、胸部學組組長、主任醫(yī)師河南省放射醫(yī)師協(xié)會常委中國肺癌聯(lián)盟肺癌早期診斷委員會委員河南省放射技術學會委員中華醫(yī)學會會員、中國抗癌協(xié)會會員、中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療委員會第一、二屆委員、河南省腫瘤影像診斷學會委員鄭州市腫瘤放射學會委員肺部聯(lián)盟胸科之窗核心成員、胸科之窗影像群群主、胸科之窗河南MDT群群主個人簡介鄭州市中心醫(yī)院影像診斷中心副主任、2早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件3肺癌的分期與預后的關系凸顯早期肺癌發(fā)現(xiàn)的重要性肺癌的分期與預后的關系凸顯早期肺癌發(fā)現(xiàn)的重要性4

腺癌的流行病現(xiàn)狀腺癌是肺癌中上升比例最高的類型占肺癌發(fā)病人數(shù)的6~12%有逐年上升趨勢女性發(fā)生率高于男性中位發(fā)病年齡~50歲與吸煙無關腺癌的流行病現(xiàn)狀腺癌是肺癌中上升比5肺腺癌的病理新分類病理學界定的早期肺腺癌：肺原位腺癌和微浸潤性腺癌。目前認為多數(shù)肺腺癌發(fā)生發(fā)展遵循：AAH--AIS--MIA—浸潤性癌，階梯式進展過程。1999年，WHO病理組織學首次引入AAH概念。肺腺癌的病理新分類病理學界定的早期肺腺癌：肺原位腺癌和微浸潤6肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類（2011）浸潤前病變浸潤性腺癌

非典型腺瘤性增生（AAH）

貼壁狀為主（浸潤灶＞5mm）

原位腺癌（≤3cm）

腺泡性為主

非黏液性

乳頭狀為主

黏液性

微乳頭狀為主

黏液/非黏液性混合性

實性為主半伴有黏液產(chǎn)物微浸潤性腺癌（浸潤灶<5mm

）浸潤性腺癌變異型

非黏液性

浸潤性黏液腺癌

黏液性

膠樣型

黏液/非黏液性混合性

胎兒型

腸型肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類（2011）浸潤前病變7病理新分類的意義

新分類首次由臨床、放射、分子生物學及病理多學科共同參與制定。建議摒棄BAC這一診斷術語。將AAH、AIS均歸入肺腺癌的浸潤前病變首次提出微小浸潤性腺癌的新概念提出小活檢、細胞學標本、免疫組織化學、分子生物學檢測的處理原則.病理新分類的意義新分類首次由臨床、放射、分子生物學及病理8原位肺腺癌AIS

（

adenocarcinomainsitu,AIS

）

AIS

是指病變直徑≤3cm，腫瘤細胞完全沿肺泡壁呈貼壁樣生長，無基質、血管、肺泡壁或胸膜侵犯的小腺癌。注：診斷AIS需基于切除標本，而非小穿刺標本絕大多數(shù)AIS屬非黏液性理論上講AAH應屬癌前病變，并非均發(fā)展成為AISAIS在薄層CT上常為pGGN，有時部分實變超過半數(shù)AIS呈惰性生物學行為原位肺腺癌AIS

（adenocarcinomain9AAH與AIS的關系AAH最大徑通常<5mm，極少>8mm.AAH病灶內(nèi)細胞在肺泡壁上不連續(xù)排列，AIS的瘤細胞在肺泡壁上連續(xù)排列CT影像：AAH表現(xiàn)為pGGN.----AIS是肺腺癌診斷的重要關卡。AAH與AIS的關系AAH最大徑通常<5mm，極少>8mm.10微小浸潤性腺癌

minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA*MIA被定義為≤3cm的肺部單發(fā)腺癌，以貼壁樣生長為主且伴有浸潤成分≤5mm的小腺癌。*MIA浸潤成分大小定義如下：1.排除貼壁樣生長后，其它成分的大?。ㄈ缦倥轄?、乳頭狀、微乳頭狀、和/或實性生長方式）或2.浸潤至基質的腫瘤細胞部分。微小浸潤性腺癌

minimallyinvasiveade11早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件12IASLC第8版TNM新分期標準首次提出亞實性結節(jié)的T分期（pGGN、PSN）將AIS定義為Tis

將MIA定義為T1mi

建議使用浸潤成分的大小作為T分期提出了亞實性結節(jié)大小測量辦法IASLC第8版TNM新分期標準首次提出亞實性結節(jié)的T分期（13

肺腺癌的影像與病理的對應關系肺腺癌的影像與病理的對應關系14早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件15早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件16早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件17

肺腺癌的影像診斷進展肺腺癌的影像診斷進展18早期肺癌的低劑量CT篩查低劑量CT的掃描條件：

一般16排以上CT可以采用120KVp、小于60mA、1秒/圈、骨算法重建重建層厚小于3mm、采集時間小于10秒等射線總量小于1mSv.如果機器有迭代算法，掃描條件可以進一步降低（100KVp、40mA射線總量可以低至0,5mSv)。

有效降低射線接受劑量，以便能接受重復查！！早期肺癌的低劑量CT篩查低劑量CT的掃描條件：19常規(guī)劑量CT2.2mSv低劑量CT0.35mSv常規(guī)劑量CT2.2mSv低劑量CT0.35mSv20早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件21原位腺癌原位腺癌22

低劑量CT篩查得到廣泛認可低劑量CT篩查得到廣泛認可23我國LDCT篩查狀況我國LDCT篩查狀況24AAH(不典型腺瘤樣增生)

肺純磨玻璃結節(jié)pGGNAAH(不典型腺瘤樣增生)

肺純磨玻璃結節(jié)pGGN25

pGGN的CT特征及病理基礎

pGGN的CT特征：局灶性磨玻璃狀結節(jié)影，結節(jié)內(nèi)血管和支氣管紋理清晰可辨，CT値為-600HU左右。薄層CTpGGN無實性成分，邊緣無毛刺及胸膜牽拉、周圍無微小血管進入，內(nèi)部無微小血管聯(lián)通。病理上：是肺末梢組織的局灶性增生

pGGN的CT特征及病理基礎

pGGN的CT特征：局灶性26A5mmpGGNB（冠狀面）3年后增大至7mm，邊緣見血管C（矢狀面）結節(jié)內(nèi)無血管進入。D顯微鏡下為AAHA5mmpGGNB（冠狀面）3年后增大至7mm27早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件28AIS的CT特征與病理對照大部分AIS表現(xiàn)為pGGN，與AAH相似。不同處：“腫瘤微血管CT成像征”，即可見磨玻璃結節(jié)周邊常見橫徑≤2mm微血管移動進入病灶，內(nèi)部還可以出現(xiàn)微血管分支?！澳[瘤細胞沿肺泡壁附壁生長”使肺泡壁進一步增厚，CT掃描見密度進一步增加-600～-430。病理上：AAH病灶內(nèi)細胞在肺泡壁上不連續(xù)排列，AIS的瘤細胞在肺泡壁上連續(xù)排列，形態(tài)多樣(柱立方狀、釘狀、圓頂狀)，但無浸潤表現(xiàn)。AIS的CT特征與病理對照大部分AIS表現(xiàn)為pGGN，與AA29早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件30早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件31原位腺癌原位腺癌32腫瘤血管生成是腫瘤演化、發(fā)展和轉移的重要環(huán)節(jié)腫瘤血管生成是腫瘤演化、發(fā)展和轉移的重要環(huán)節(jié)33微血管移動聯(lián)通征微血管移動聯(lián)通征34肺部分實性結節(jié)在磨玻璃病灶中見到密度增加的實變部分，在病理上是腫瘤的浸潤性生長部分。每當病變CT值增加100HU時，也就意味著腫瘤10%增量.CT：從實性結節(jié)形態(tài)、大小、密度、血管征、周圍邊界細心甄別。－－Radiology:Volume263Number1—April2012.肺部分實性結節(jié)在磨玻璃病灶中見到密度增加的實變部分，在病理上35病變大小變化及病理類型之間關系病變大小變化及病理類型之間關系36

實體成分與肺癌病理學類型之間的相關性實體成分與肺癌病理學類型之間的相關性37肺微浸潤腺癌的ＣＴ特征、病理基礎MIA被定義為≤3cm的肺部單發(fā)腺癌，以貼壁樣生長為主且伴有浸潤成分≤5mm的小腺癌。ＣＴ：≤5mm的實性浸潤灶；腫瘤微血管CT成像征（移動血管橫徑≥２ｍｍ，內(nèi)部血管聯(lián)通更豐富）；外緣可見細小毛刺、內(nèi)部亦可見空泡征及細支氣管充氣征。肺微浸潤腺癌的ＣＴ特征、病理基礎MIA被定義為≤3cm的肺部38早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件39早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件40早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件41亞實性結節(jié)大小測量辦法

病理大小評估ＣＴ上肺結節(jié)大小評估：１.使用１ｍｍ層厚的連續(xù)ＣＴ圖像２.所有測量均在肺窗下進行３.精確至ｍｍ４.對于實性結節(jié)和純ＧＧＮ，同時記錄最大層面的長徑和短經(jīng)，分期則采用長徑。５.對于ＰＳＮ，除了腫瘤最大層面的長徑和短經(jīng)，還需測實性成分最大層面長徑，分期時采用實性成分長徑。亞實性結節(jié)大小測量辦法

病理大小評估42早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件43早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件44早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件45早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件46早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件47早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件48早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件49早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件50微小肺癌的臨床應對策略外科（胸腔鏡）治療立體定向消融放療（ＳＡＢＲ）射頻消融治療微小肺癌的臨床應對策略外科（胸腔鏡）治療51

肺腺癌的多種表現(xiàn)形式早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件521.孤立結節(jié)型-毛玻璃型病變多1~2CMI或II類毛玻璃陰影中心沒有更高密度核心邊界清晰自然,圓或橢圓形肺血管自然呈現(xiàn)時間穩(wěn)定性好CT-PETFDG攝取值低應與非典型腺瘤樣增生（AAH）鑒別(依靠病理)胸腔積液30%1.孤立結節(jié)型-毛玻璃型病變多1~2CM53AtypicaladenomatoushyperplasiaAtypicaladenomatoushyperplas54早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件55早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件56NoguchitypeAadenocarcinomalocalizedNoguchitypeAadenocarcinoma57早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件58cryptogenicorganizingPneumonia（COP）reversedhalosignT1N0bronchioloalveolarcarcinoma(腺癌)鑒別診斷cryptogenicorganizingreversed59軍團菌肺炎鑒別診斷軍團菌肺炎鑒別診斷60肺毛細血管畸形鑒別診斷肺毛細血管畸形鑒別診斷612-實性（部分實性）結節(jié)型1~3CM類似腺癌的瘤周征象II類毛玻璃的中心有高密度核心空泡征部分為中等邊緣清晰程度或周圍伴有毛玻璃影時間穩(wěn)定性較好CT-PET低到中攝取值胸腔積液50%2-實性（部分實性）結節(jié)型1~3CM62NoguchitypeBadenocarcinoma(localizedBACwithfociofalveolarcollapse)NoguchitypeBadenocarcinoma63NoguchitypeCadenocarcinomaNoguchitypeCadenocarcinoma64AAHAAH65腺癌腺癌腺癌腺癌66腺癌腺癌腺癌腺癌67NoguchitypeDadenocarcinoma

NoguchitypeDadenocarcinoma683.肺炎樣型（肺葉實變型）急性炎癥樣（影像）,慢性炎癥樣（病變發(fā)展）不完全累及整個肺葉干性支氣管(常見)支氣管粘液栓(較少見)支氣管部分狹窄(少見)胸膜凹陷(-)臨近胸壁侵犯(-)伴有其它肺內(nèi)病灶不診斷此型3.肺炎樣型（肺葉實變型）急性炎癥樣（影像）,慢性炎癥樣（病69早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件70早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件71早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件724.肺炎樣型（毛玻璃型）鋪路石征一個或一個以上肺葉受累反相斑駁分布（相對于PAP肺外周到中帶）均質性較差(相對于PAP)具有主病灶胸膜凹陷(-)臨近胸壁侵犯(-)4.肺炎樣型（毛玻璃型）鋪路石征73DiffusemucinousbronchioloalveolarcarcinomaDiffusemucinousbronchioloalv74早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件75BACPAPPAPBACPAPPAP76SarcoidosisNSIPSarcoidosisNSIP77肺出血肺炎肺出血肺炎785.彌漫結節(jié)型-普通彌漫結節(jié)型病變3mm~2cm分布無特異性實性結節(jié)中等邊緣銳利度圓形多,多形少有/或無主病灶5.彌漫結節(jié)型-普通彌漫結節(jié)型病變3mm~2cm79BACBAC80早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件816.彌漫結節(jié)型-微小結節(jié)型病變1mm~3mm分布無特異性實性結節(jié)邊緣(不易評估)，軟于TB肉芽腫結節(jié)結節(jié)大小略有不同少許細間質增多(小葉核或小葉內(nèi))少有/或無主病灶需與TB、BOOP、結節(jié)病鑒別6.彌漫結節(jié)型-微小結節(jié)型病變1mm~3mm82早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件83TBTB鑒別診斷TBTB鑒別診斷84細支氣管炎／機化(BOOP)結節(jié)病鑒別診斷結節(jié)病鑒別診斷85

7.彌漫結節(jié)型-環(huán)形結節(jié)型病變3mm~2cm分布無特異性厚壁環(huán)形(甜甜圈)，含有少量實性結節(jié)中等銳利度的外邊緣和內(nèi)邊緣洞內(nèi)分隔空腔內(nèi)含氣,不含液體少有/或無主病灶需要與轉移性腺癌、腺鱗癌鑒別7.彌漫結節(jié)型-環(huán)形結節(jié)型病變3mm~2cm86早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件87腺癌轉移（結腸癌）腺癌腺癌轉移（結腸癌）腺癌88曲霉菌肺炎腦膿腫曲霉菌肺炎腦膿腫898.彌漫結節(jié)型-彌漫毛玻璃型2~4cm分布無特異性花瓣樣形狀或類圓形，無楔形中等銳利度的邊緣支氣管通氣或細支氣管閉塞有/或無主病灶不含有微小結節(jié)8.彌漫結節(jié)型-彌漫毛玻璃型2~4cm90早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件919.間質樣型十分少見的類型毛玻璃和間質增粗樣陰影混合進而間質陰影占優(yōu)勢最終囊性蜂窩形成病變分布的對稱性差臨床信息為影像診斷提供幫助9.間質樣型92早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件93早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件94腺癌伴有淋巴道轉移腺癌腺癌伴有淋巴道轉移腺癌95ANCA相關血管炎ANCA相關血管炎96結腸癌肺轉移膽管癌肺轉移結腸癌肺轉移膽管癌肺轉移97

10.間質樣型-囊樣變病變局限在某一肺葉囊腔較大分隔厚度不一致少數(shù)不規(guī)則實變參雜期間外界不容易確定復合其它類型BAC較易診斷，單獨出現(xiàn)難以診斷(應積極獲得病理)10.間質樣型-囊樣變病變局限在某一肺葉9805-5-1305-9-105-5-1305-9-19906-10-3106-10-31100早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件10107-4-307-4-3102早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件103早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件10411.混合型出現(xiàn)兩類型的病變約25%出現(xiàn)兩種以上類型病變約3%混合型因其同時出現(xiàn)兩類型或更多的類型病變，使診斷變得容易出現(xiàn)主病灶的類型實際上也可認為是特殊的混合型11.混合型出現(xiàn)兩類型的病變約25%105腺癌不同類型－不同階段腺癌不同類型－不同階段106早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件107早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件108早期肺腺癌診斷進展及特殊類型的肺癌影像診斷課件109

CT-PET診斷肺腺癌的價值僅有不足50%的肺腺癌有陽性表現(xiàn)原因腫瘤組織對FDG低攝取,較低生物活性腫瘤成分少瘤體硬化當CT-PET陰性時,CT成為主要診斷手段之一CT-PET診斷肺腺癌的價值僅有不足50%的肺110AdenocarcinomaFDGPET：focusofhighglucoseuptakeAdenocarcinomaFDGPET：foc111

FDGPET：littleglucoseuptake(arrowhead)FDGPET