心臟疾病課件

心臟疾病1心臟疾病1先天性心臟病的外科治療

CongenitalHeartDisease2先天性心臟病的外科治療

CongenitalHeartD概述發(fā)病率7‰自然死亡率5歲以內(nèi)50%，其中40%死于6月以內(nèi)外科手術(shù)是有效的治療方法，目前手術(shù)成功率已達(dá)90％以上3概述發(fā)病率7‰3

病因內(nèi)在因素：與遺傳有關(guān)，染色體畸變、易位外在因素：宮內(nèi)感染放射線接觸藥物影響代謝性疾病4病因內(nèi)在因素：4

先天性心臟病分類(lèi)左向右分流型（非青紫型）ASD、VSD、PDA右向左分流型（青紫型）TOF、TGA、TAPVC無(wú)分流型PS、AS、IAA5先天性心臟病分類(lèi)左向右分流型（非青紫型）ASD、VSD、臨床表現(xiàn)及體征反復(fù)咳嗽、咳痰心悸、胸悶發(fā)紺、氣促心前區(qū)隆起杵狀指（趾）蹲踞征胸骨左緣的收縮期雜音震顫伴P2亢進(jìn)或減弱

6臨床表現(xiàn)及體征反復(fù)咳嗽、咳痰6

診斷心電圖：心臟大小、心律失常胸片：心臟大小、肺血多少心超：解剖畸形、功能檢查心導(dǎo)管：心血管造影、介入治療CT、MRI：心外血管畸形7診斷心電圖：心臟大小、心律失常7

治療內(nèi)科治療：控制癥狀、改善心功能治療手術(shù)：解剖矯治、功能矯治介入治療：簡(jiǎn)單先心病微創(chuàng)手術(shù)：小切口、不停跳、非體外8治療內(nèi)科治療：控制癥狀、改善心功能8體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）

定義：利用特殊人工裝置將靜脈血引出體外，通過(guò)氧合器進(jìn)行氣體交換變成動(dòng)脈血，然后通過(guò)血泵注入體內(nèi)動(dòng)脈參與循環(huán)的生命支持技術(shù)9體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）定義：利用特殊人工裝置將靜

裝置血泵：代替心臟排血功能氧合器：代替肺的氧合功能變溫器：調(diào)節(jié)體溫過(guò)濾器：氣體、微栓等各種管道、接頭10裝置血泵：代替心臟排血功能10轉(zhuǎn)流方式常溫體外循環(huán)低溫體外循環(huán)深低溫停循環(huán)11轉(zhuǎn)流方式常溫體外循環(huán)11

血泵與變溫器12血泵與變溫器12

氧合器13氧合器13

體外循環(huán)14體外循環(huán)14法洛氏四聯(lián)癥

--TOF15法洛氏四聯(lián)癥--TOF15

病理解剖室間隔缺損：

高位大室缺、連接不良型肺動(dòng)脈狹窄：右室流出道、肺動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)、肺總動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈主動(dòng)脈騎跨右心室肥大16病理解剖室間隔缺損：16TOF解剖示意圖17TOF解剖示意圖17

病理生理右室流出道狹窄，右室排血減少右室壓力可超過(guò)左室，右向左分流主動(dòng)脈騎跨、接受兩心室的血18病理生理右室流出道狹窄，右室排血減少18

血流動(dòng)力學(xué)改變肺動(dòng)脈狹窄→肺循環(huán)血流量減少肺動(dòng)脈狹窄→右心排血受阻→右心壓力↑→右心負(fù)荷增加→右心大肺動(dòng)脈狹窄→通過(guò)VSD→右→左分流→發(fā)紺19血流動(dòng)力學(xué)改變肺動(dòng)脈狹窄→肺循環(huán)血流量減少19

臨床表現(xiàn)發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，P2↓杵狀指20臨床表現(xiàn)發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作20杵狀指21杵狀指21

實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白15~20g紅血球壓積↑50%左右22實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白15~20g

心電圖電軸右偏右心大心肌勞損23心電圖電軸右偏23X

線心影不大，呈靴形心主動(dòng)脈影增寬肺動(dòng)脈段凹陷右室大肺血少24X線心影不大，呈靴形心24心臟超聲檢查室缺的大小、位置右室流出到狹窄部位、程度主動(dòng)脈騎跨程度左、右肺動(dòng)脈發(fā)育情況有無(wú)合并畸形25心臟超聲檢查室缺的大小、位置25手術(shù)指征診斷明確年齡1周歲以上26手術(shù)指征診斷明確26姑息手術(shù)體肺分流術(shù)Blalock—Taussig術(shù)

右室流出道擴(kuò)大疏通術(shù)27姑息手術(shù)體肺分流術(shù)Blalock—Taussig術(shù)27

根治術(shù)修補(bǔ)室間隔缺損擴(kuò)大右室流出道處理合并畸形28根治術(shù)修補(bǔ)室間隔缺損28手術(shù)示意圖補(bǔ)片修補(bǔ)室缺29手術(shù)示意圖補(bǔ)片修補(bǔ)室缺29手術(shù)示意圖右室流出道疏通30手術(shù)示意圖右室流出道疏通30手術(shù)示意圖擴(kuò)大右室流出道31手術(shù)示意圖擴(kuò)大右室流出道31后天性心臟病的外科治療32后天性心臟病的外科治療32一、風(fēng)濕性心臟病33一、風(fēng)濕性心臟病33發(fā)病概況急性風(fēng)濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病二尖瓣發(fā)病率最高，其次為主動(dòng)脈，三尖瓣少尖見(jiàn)，肺動(dòng)脈瓣極為罕見(jiàn)風(fēng)濕性病變中可以單獨(dú)損害一個(gè)瓣膜，也可以損害多個(gè)瓣膜，最為常見(jiàn)的是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。34發(fā)病概況急性風(fēng)濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病34

心臟瓣膜35心臟瓣膜353636風(fēng)濕性二尖瓣狹窄37風(fēng)濕性二尖瓣狹窄37病理特點(diǎn)瓣葉交界粘連融合瓣葉增厚、攣縮、變硬、鈣化瓣下結(jié)構(gòu)腱索、乳頭肌纖維鈣化、攣縮僵硬的瓣葉失去開(kāi)閉功能，后瓣較前瓣嚴(yán)重38病理特點(diǎn)瓣葉交界粘連融合38分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連漏斗型：大小瓣均增厚、攣縮變硬和鈣化，可波及瓣下結(jié)構(gòu)，將瓣葉下拉，瓣口狹窄呈魚(yú)口狀，常有關(guān)閉不全39分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連39病理生理

正常二尖瓣口面積為4～5cm2輕度狹窄：瓣口面積2～2.5cm2中度狹窄：瓣口面積在1.1～2.0cm2重度狹窄：瓣口面積在1.0cm2以下40病理生理正常二尖瓣口面積為4～5cm240病理生理左房壓升高，左房擴(kuò)大，肺靜脈性淤血，肺水腫，肺出血逆向肺動(dòng)脈高壓，右心室阻力負(fù)荷增加，右心功能不全41病理生理左房壓升高，左房擴(kuò)大，肺靜脈性淤血，肺水腫，肺臨床表現(xiàn)左心房代償期：可無(wú)癥狀左心房衰竭期：氣促、咳嗽、咯血和發(fā)紺等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起端坐呼吸右心衰竭期：除上述癥狀外，還可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝腫大，下肢水腫等右心功能衰竭表現(xiàn)42臨床表現(xiàn)左心房代償期：可無(wú)癥狀42體征二尖瓣面容心房顫動(dòng)、心律不齊心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)舒張期震顫P2↑43體征二尖瓣面容43心電圖電軸右偏P波增寬，呈雙峰右心室肥大心房顫動(dòng)44心電圖電軸右偏44心電圖45心電圖45X線檢查左心房擴(kuò)大食管壓跡雙心房陰影主動(dòng)脈結(jié)小、肺動(dòng)脈段隆出46X線檢查左心房擴(kuò)大46X線檢查47X線檢查47X線檢查48X線檢查48

超聲心動(dòng)圖心臟超聲檢查：直接顯示二尖瓣瓣葉增厚、變形、鈣化二尖瓣活動(dòng)異常，瓣口變小左房增大49超聲心動(dòng)圖心臟超聲檢查：49診斷根據(jù)病史、體征、X線及超聲心動(dòng)圖等檢查，二尖瓣狹窄診斷并不困難注意與左房粘液瘤相鑒別。左房粘液瘤患者常有體循環(huán)栓塞史，雜音可隨體位改變，腫瘤可突然堵塞二尖瓣孔而產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀50診斷根據(jù)病史、體征、X線及超聲心動(dòng)圖等檢查，二尖瓣狹窄診手術(shù)適應(yīng)癥心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)沒(méi)有風(fēng)濕活動(dòng)左房血栓形成，反復(fù)發(fā)生栓塞史全身情況好51手術(shù)適應(yīng)癥51手術(shù)方法

瓣膜成形術(shù):病變輕、以功能改變?yōu)橹靼昴ぶ脫Q術(shù)：病變重、以結(jié)構(gòu)損害為主52手術(shù)方法瓣膜成形術(shù):病變輕、以功能改變?yōu)橹?2二尖瓣替換術(shù)53二尖瓣替換術(shù)53二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

54二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病54定義

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種缺血性心臟病55定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是因5656病理特點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯動(dòng)脈主干及其近端的分支左冠狀動(dòng)脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動(dòng)脈為高57病理特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔臨床表現(xiàn)輕度無(wú)明顯癥狀心絞痛心肌梗塞心律失常猝死58臨床表現(xiàn)輕度無(wú)明顯癥狀58診斷方法典型心絞痛病史心肌酶學(xué)檢查心電圖心超冠狀動(dòng)脈造影，左室造影59診斷方法典型心絞痛病史59治療

內(nèi)科藥物治療介入治療：PTCA外科治療：CABG60治療內(nèi)科藥物治療60外科治療

術(shù)前應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，明確狹窄的部位、范圍及遠(yuǎn)側(cè)端冠狀動(dòng)脈通暢情況手術(shù)適應(yīng)征：藥物治療無(wú)效的心絞痛主干或主要分支病變，狹窄超過(guò)50％狹窄遠(yuǎn)端血流通暢吻合處冠脈直徑≥1.0mm左室功能較好，射血分?jǐn)?shù)≥30％

61外科治療術(shù)前應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，明確狹窄的部位、范圍及手術(shù)方法自體大隱靜脈作為血管橋（最常用）乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈作為血管橋胃網(wǎng)膜動(dòng)脈作為血管橋