SCI患者的泌尿系并發(fā)癥防治策略課件

SCI患者的泌尿系并發(fā)癥防治策略SCI患者的泌尿系并發(fā)癥防治策略1目錄SCI患者腎臟損害的風(fēng)險正確的評估和處理SCI的膀胱問題膀胱管理方式對膀胱功能的影響嚴(yán)格控制CAUTI幫助降低SCI患者腎臟損害目錄SCI患者腎臟損害的風(fēng)險2SCI患者神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率高88.3~97.3%神經(jīng)源性膀胱發(fā)生率(%)97.3%88.3%91.6%120.0%100.0%80.0%60.0%40.0%20.0%0.0%美國研究N=21723國際研究N=2431巴西研究N=6021.WeldKJ.Urology,2000,

55(4):490-4942.BlanesL.ArquivosdeNeuro-Psiquiatria,2009,67(2b):388-3903.SawinKJ.JofPediatrics,2015,

166(2):444-450SCI患者神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率高88.3~97.3%神經(jīng)源性膀3SCI患者膀胱功能正常比例不足10%*JeongSJ,ChoSY,OhSJ.Spinalcord/braininjuryandtheneurogenicbladder.[J].UrolClinNorthAm,2010,

37(4):537-546不同損傷節(jié)段尿動力學(xué)檢查結(jié)果(%)80%60%40%20%0%100%頸椎(n=259)逼尿肌過度活動胸椎(n=215)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)腰椎(n=137)逼尿肌無反射骶椎(n=46)膀胱功能正常SCI患者膀胱功能正常比例不足10%*JeongSJ,4神經(jīng)源性膀胱1年易發(fā)生多種并發(fā)癥*ManackA，etal.NeurourolUrodyn.2011

Mar;30(3):395-4011年觀察期后泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率(%)31.3%1.7%3.7%14.0%10.7%2.1%4.6%7.9%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%神經(jīng)源性膀胱1年易發(fā)生多種并發(fā)癥*ManackA，et5文獻(xiàn)報道：尿路并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸為腎病后死亡率極高*

1.Gormley

EA.

Urol

Clin

North

Am.

2010

Nov;37(4):601-7.

2．趙麗麗，李唐棣，馬洪穎，等．中國康復(fù)理論與實踐，2014，20（10）：975-978.膀胱輸尿管反流易引起腎功能惡化，患者死亡率高達(dá)60%60%40%存在持續(xù)反流的患者不合并持續(xù)反流的患者中國研究：神經(jīng)源性膀胱的首要致死原因是腎衰33.5%24.5%17.5%1002030401988年 2003年 2013年存在持續(xù)反流腎功能惡化死亡率(%)尿毒癥占死亡原因比例(%)文獻(xiàn)報道：尿路并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸為腎病后死亡率極高*1.Gorml6目錄SCI患者腎臟損害的風(fēng)險正確的評估和處理SCI的膀胱問題膀胱管理方式對膀胱功能的影響嚴(yán)格控制CAUTI幫助降低SCI患者腎臟損害目錄SCI患者腎臟損害的風(fēng)險7儲尿期膀胱壓力升高和未能及時排空膀胱是導(dǎo)致泌尿系并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展至腎衰的主要原因1.GormleyEA.UrolClinNorthAm.2010Nov;37(4):601-7.2.KimBR,etal.AnnRehabilMed.2012

Apr;36(2):248-53.3.SauerweinD.IntJAntimicrobAgents.2002

Jun;19(6):592-7.逼尿肌壓力↑(>40cm

H2O)膀胱輸尿管反流68%腎盂積水81%死于腎?。I衰等）60%上尿路結(jié)石10-20%膀胱結(jié)石36%泌尿系感染風(fēng)險4.87倍2未能及時排空↑(殘余尿>100ml)并發(fā)癥相互影響互為因果1儲尿期膀胱壓力升高和未能及時排空膀胱是導(dǎo)致泌尿系并發(fā)癥發(fā)生8正確評估和處理膀胱問題正確評估和處理膀胱問題9系統(tǒng)問診、體格檢查、實驗室檢查系統(tǒng)問診病史—遺傳性及先天性病史、神經(jīng)病史、外傷史、代謝病史等。癥狀—泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。體格檢查感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)實驗室檢查尿常規(guī)腎功能檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查尿動力學(xué)檢查系統(tǒng)問診、體格檢查、實驗室檢查系統(tǒng)問診病史—遺傳性及先天性病10尿動力學(xué)檢查—尿流率測定記錄一次完記錄一次完整的排尿時間Quraml/s尿流率(Qmax)

最大尿流率尿流時間排尿時間

(Vv)排尿容量排尿容量(Qave)平均尿流率100毫升時間尿動力學(xué)檢查—尿流率測定記錄一次完記錄一次完整的排尿時間Q11尿動力學(xué)檢查—壓力—流率測定分別記錄膀胱壓、腹壓及排尿期的壓力和流率充盈膀胱Pves測壓管PumpPabd壓力傳感器PabdPvesVinfus尿動力學(xué)檢查—壓力—流率測定分別記錄膀胱壓、腹壓及排尿期的12尿動力學(xué)檢查（含肌電圖）尿動力學(xué)檢查（含肌電圖）13尿動力學(xué)檢查—尿道測壓圖Puller

牽引器1

mm/s壓力LengthCatheter括約肌膀胱前列腺陰莖尿動力學(xué)檢查—尿道測壓圖Puller牽引器1mm/s壓力14尿動力學(xué)檢查—影像尿動力尿動力學(xué)檢查—影像尿動力15一個25歲高位脊髓損傷男性患者的尿動力學(xué)報告.注意到伴隨膀胱逼尿肌不穩(wěn)定性收縮有漏尿發(fā)生。此時從肌電圖的表現(xiàn)來看，括約肌的活動性是增加的，表明患者有逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)?？梢杂^察到整個逼尿肌不穩(wěn)定收縮期間（DO），括約肌的肌電活動持續(xù)存在，且發(fā)生DO時逼尿肌壓很高，以對抗括約肌收縮帶來的阻力。尿動力學(xué)檢查一個25歲高位脊髓損傷男性患者的尿動力學(xué)報告.注意到伴隨膀胱16高位脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱的影像尿動力學(xué)表現(xiàn)。表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，逼尿肌外括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)，右側(cè)輸尿管返流。高位脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱的影像尿動力學(xué)表現(xiàn)。表現(xiàn)為逼尿肌17神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)和要求治療目標(biāo)保護上尿路功能(保護腎臟功能)保證膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)重建下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿，預(yù)防泌尿系感染，提高生活質(zhì)量治療要求儲尿期無逼尿肌過度活動或逼尿肌過度活動被抑制逼尿肌漏尿點壓(DLPP)<40

cmH2O膀胱順應(yīng)性>20

ml/cmH2O排尿期無逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)、無膀胱輸尿管返流等病理生理改變膀胱殘余尿量一般控制在100

ml以下《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》中國康復(fù)理論與實踐2013年4月第19卷第4期神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)和要求治療目標(biāo)保護上尿路功能(保護腎臟18治療方法—藥物治療藥物分類主要藥物治療逼尿肌過度活動的藥物M受體阻斷劑是治療神經(jīng)源性DO的一線藥物，托特羅定與索利那新最為常用。常見的副作用，口干、便秘以及視物模糊。治療逼尿肌收縮無力的藥物尚無有效的藥物IC仍是治療逼尿肌無反射的首選治療降低膀胱出口阻力的藥物α受體阻滯劑可改善排尿困難等排尿期癥狀，也可部分改善尿頻、尿急、夜尿等儲尿期癥狀增加膀胱出口阻力的藥物鹽酸米多君治療方法—藥物治療藥物分類主要藥物M受體阻斷劑是治療神經(jīng)源性19治療方法—腔內(nèi)藥物灌注藥物分類主要藥物抗膽堿能藥物托特羅定奧昔布寧C纖維阻滯劑辣椒辣素類似物RTX（resiniferatoxin）治療方法—腔內(nèi)藥物灌注藥物分類主要藥物托特羅定辣椒辣素20治療方法—手術(shù)治療術(shù)式分類特點A 型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)保守治療無效但膀胱壁尚未纖維化自體膀胱擴大術(shù)主要包括逼尿肌切除腸道膀胱擴大術(shù)也是常見術(shù)式治療方法—手術(shù)治療術(shù)式分類特點A 型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)21治療方法—神經(jīng)調(diào)控盆神經(jīng) S1-4，陰部神經(jīng) S1-4，脛神經(jīng) L4-S3相同的水平進(jìn)入腰骶段脊髓在腰骶部脊髓中相互影響可以通過骶神經(jīng)、陰部神經(jīng)、脛神經(jīng)電刺激調(diào)控膀胱功能治療方法—神經(jīng)調(diào)控盆神經(jīng) S1-4，陰部神經(jīng) S1-4，脛22目錄SCI患者腎臟損害的風(fēng)險正確的評估和處理SCI的膀胱問題膀胱管理方式對膀胱功能的影響嚴(yán)格控制CAUTI幫助降低SCI患者腎臟損害目錄SCI患者腎臟損害的風(fēng)險234種膀胱管理方式女性男性間歇導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿膀胱造瘺手法輔助排尿4種膀胱管理方式女性男性間歇導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿膀胱造瘺手法輔助排尿24治療方法—手法輔助排尿扳機點排尿、Crede手法排尿、Valsalva排尿特殊情況下對于部分病情穩(wěn)定患者適用應(yīng)用期間必須長期嚴(yán)密隨訪必須通過影像尿動力學(xué)檢查明確上尿路功能狀態(tài)，除外膀胱輸尿管反流，以確保其安全性禁忌證主要包括存在膀胱輸尿管返流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、腎積水、盆腔器官脫垂、癥狀性泌尿系感染、合并疝氣等治療方法—手法輔助排尿扳機點排尿、Crede手法排尿、Val25通過誘發(fā)骶髓反射使膀胱收縮排尿是非生理性的，膀胱收縮是不隨意、間斷的，90

%以上的患者同時出現(xiàn)尿道括約肌的收縮，后者阻止了尿的排出或使尿流中斷?？沙霈F(xiàn)膀胱形態(tài)改變、功能減退、腎盂積水和腎功能破壞。扳機點排尿通過誘發(fā)骶髓反射使膀胱收縮排尿是非生理性的，膀胱收縮是不隨26大部分不能排空盆底肌完全弛緩性癱瘓的患者，這些手法可誘發(fā)機械性梗阻后尿道的壓力增高，尿液向前列腺和精囊的流入誘發(fā)前列腺炎或附睪炎上尿路的返流Crede手法排尿、Valsalva排尿大部分不能排空Crede手法排尿、Valsalva排尿27留置導(dǎo)尿43天菌尿感染達(dá)100%*DucelG,etal.WHOPreventionofhospital-acquiredInfectionsAPRACTICALGUIDE2nd

edition.不同排尿方式的菌尿發(fā)生率100%44%80%100806040200留置導(dǎo)尿（n=83）膀胱造瘺（n=50）反射性排尿（n=5）留置導(dǎo)尿43天菌尿感染達(dá)100%*DucelG,et28清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）維持膀胱順應(yīng)性*WeldKJ1,GraneyMJ,DmochowskiRR.Differencesinbladdercompliancewithtimeandassociationsofbladdermanagementwithcomplianceinspinalcordinjuredpatients.JUrol.2000

Apr;163(4):1228-33.不同膀胱管理方式的膀胱順應(yīng)性的下降情況不同膀胱管理方式的正常順應(yīng)性膀胱比例0%20%40%60%80%<1年 1-5年 6-10年

11-15年16-20年

>20年清潔間歇性導(dǎo)尿 自主排尿 留置導(dǎo)尿67%49%38%0%20%40%60%80%間歇性導(dǎo)尿 自主排尿 留置導(dǎo)尿清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）維持膀胱順應(yīng)性*WeldKJ1,29*WeldKJ1,GraneyMJ,DmochowskiRR.Differencesinbladdercompliancewithtimeandassociationsofbladdermanagementwithcomplianceinspinalcordinjuredpatients.JUrol.2000

Apr;163(4):1228-33.不同膀胱順應(yīng)性患者的上尿路并發(fā)癥發(fā)生率5%12%2%27%26%39%6%42%50%40%30%20%10%0%輸尿管返流（P<0.01)上尿路結(jié)石（P<0.01)上尿路異常（P<0.01)膀胱正常順應(yīng)性腎盂腎炎（P=0.04)膀胱低順應(yīng)性*WeldKJ1,GraneyMJ,Dmochows30清潔間歇導(dǎo)尿降低上尿路并發(fā)癥風(fēng)險*WeldKJ1,GraneyMJ,DmochowskiRR.Differencesinbladdercompliancewithtimeandassociationsofbladdermanagementwithcomplianceinspinalcordinjuredpatients.JUrol.2000

Apr;163(4):1228-33.清潔間歇導(dǎo)尿降低上尿路并發(fā)癥風(fēng)險*WeldKJ1,Gra31CIC尿道狹窄、膿腫、尿道炎、血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率低于留置導(dǎo)尿*SinghR,RohillaRK,SangwanK,etal.Bladdermanagementmethodsandurologicalcomplicationsinspinalcordinjurypatients.[J].IndianJournalofOrthopaedics,45,2(2011-02-26),2011,45(2):141-147.尿道狹窄尿道周圍膿腫附睪炎假道尿道炎尿道瘺結(jié)石血尿腎盂腎炎尿失禁留置導(dǎo)尿n=22440%*26%*25%*9%43%*7%9%27%*1%3%CICn=18018%*9%*9%*9%20%*3%4%7%*1%15%尿套n=452%5%4%2%8%-2%4%1%17%反射性排尿n=322%2%2%1%3%-5%2%2%16%恥骨上膀胱造瘺n=241%2%2%1%2%1%2%2%1%4%CIC尿道狹窄、膿腫、尿道炎、血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率低于留置32自我間歇性導(dǎo)尿（ISC）的特點特點ISC是由患者或看護者在家里完成。一般而言，ISC不需要使用無菌手套、采用普通的清洗技術(shù)下尿路感染（LUTI）發(fā)生率因不同ISC方法及判斷LUTI的標(biāo)準(zhǔn)等因素的不同而有較大的差異文獻(xiàn)報道ISC菌尿的發(fā)生率在12%～88%，約11%的LUTI患者無臨床癥狀自我間歇性導(dǎo)尿（ISC）的特點特點ISC是由患者或看護者在家33ISC抗感染機制機制膀胱本身有抵抗細(xì)菌的能力定時導(dǎo)尿緩解膀胱過度充盈和降低膀胱壓力，膀胱壁的血運得以恢復(fù)，提高抗感染能力防止/降低細(xì)菌繁殖到侵害膀胱壁的程度ISC抗感染機制機制膀胱本身有抵抗細(xì)菌的能力定時導(dǎo)尿緩解膀胱34間歇導(dǎo)尿患者下尿路感染的危險因素危險因素原因未能及時排空膀胱過長時間的導(dǎo)尿間隔時間導(dǎo)致膀胱過度充盈導(dǎo)尿時未充分排空膀胱膀胱內(nèi)的殘余尿有助于提供一個細(xì)菌生長的環(huán)境；液體攝入量不當(dāng)液體量攝入不足可以導(dǎo)致導(dǎo)尿次數(shù)減少液體量攝入過度將增加導(dǎo)尿造成的感染機會導(dǎo)尿造成損傷破壞尿路上皮及防護層的完整性，增加尿路感染風(fēng)險間歇導(dǎo)尿患者下尿路感染的危險因素危險因素原因未能及時排空膀胱35清潔間歇導(dǎo)尿延長SCI患者壽命*SvihraJ,KrhutJ,ZachovalR,etal.Impactofcleanintermittentcatheterizationonqualityadjustedlifeyears(QALYs)inspinalcordinjurypatientswithneurogenicurinaryincontinence[J].Neurourology&Urodynamics,2017:S309-S309.質(zhì)量調(diào)整生命年改善情況尿失禁問卷評分變化14.839.1205101520基線值終點值9.0217.4505101520基線值終點值P<0.05P<0.05清潔間歇導(dǎo)尿延長SCI患者壽命*SvihraJ,Krh362017

Meta分析：選擇親水涂層導(dǎo)尿管降低UTI發(fā)生率*ChristisonK,WalterM,JjmW,etal.Intermittentcatheterization:Thedevilisinthedetails[J].JournalofNeurotrauma,

2017.納入研究研究組 對照組UTI例數(shù)

總例數(shù)

UTI例數(shù)

總例數(shù)風(fēng)險比權(quán)重 M-H，95%置信區(qū)間風(fēng)險比M-H，95%置信區(qū)間UTI例數(shù) 53

67異質(zhì)性:

I2=0%,

τ2=0,

H=1.00,

Q=0.3,

df=3,

p=0.959合并效應(yīng)量檢驗:

Z=-2.02;P=0.043更偏愛親水涂層更偏愛非親水涂層2017Meta分析：*ChristisonK,Wa372017

Meta分析：選擇親水涂層導(dǎo)尿管降低UTI發(fā)生率*RognoniC,TarriconeR.Intermittentcatheterisationwithhydrophilicandnon-hydrophilicurinarycatheters:systematicliteraturereviewandmeta-analyses[J].BmcUrology,2017,

17(1):4.納入研究研究組UTI例數(shù)

總例數(shù)對照組UTI例數(shù)

總例數(shù)風(fēng)險比權(quán)重 M-H，95%置信區(qū)間風(fēng)險比M-H，95%置信區(qū)間更偏愛親水涂層更偏愛非親水涂層156UTI例數(shù) 123異質(zhì)性:

I2=0%,

τ2=0,

df=5,

p=0.82合并效應(yīng)量檢驗:

Z=-3.02;P=0.0032017Meta分析：*RognoniC,Tarri38指南推薦：神經(jīng)源性膀胱患者采用間歇導(dǎo)尿排空膀胱*DucelG,etal.WHOPreventionofhospital-acquiredInfectionsAPRACTICALGUIDE2nd

edition.WHO推薦神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系感染預(yù)防措施盡可能避免留置導(dǎo)尿采用清潔間歇導(dǎo)尿排空膀胱指南推薦：神經(jīng)源性膀胱患者采用間歇導(dǎo)尿排空膀胱*Ducel39目錄SCI患者腎臟損害的風(fēng)險正確的評估和處理SCI的膀胱問題膀胱管理方式對膀胱功能的影響嚴(yán)格控制CAUTI*幫助降低SCI患者腎臟損害*CAUTI：Catheter-associatedurinarytract

infection導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染目錄SCI患者腎臟損害的風(fēng)險*CAUTI：Catheter-40降低留置導(dǎo)尿的策略與時機*MeddingsJ,RogersMAM,KreinSL,etal.Reducingunnecessaryurinarycatheteruseandotherstrategiestopreventcatheter-associatedurinarytractinfection:anintegrativereview[J].BmjQuality&Safety,2014,

23(4):277.降低留置導(dǎo)尿的策略主要包括2個方面：（1）降低非必要的留置導(dǎo)尿操作。（2）盡早拔除留置導(dǎo)尿管，減少導(dǎo)尿時間。左圖為留置導(dǎo)尿管的生命周期（Lifecycle），留置導(dǎo)尿包括4個階段：1、開始階段：插入導(dǎo)尿管2、維持階段：導(dǎo)尿管留置3、拔除階段4、再次準(zhǔn)備插管階段降低留置導(dǎo)尿的策略與時機*MeddingsJ,Roge41從導(dǎo)尿操作層面降低CAUTI的策略LaminE,NewmanDK.Cleanintermittentcatheterization

revisited[J].InternationalUrology&Nephrology,2016,

48(6):931-939.策略保持衛(wèi)生，徹底清洗雙手和陰部在排便前進(jìn)行插管，性交后不宜立即導(dǎo)尿正確定位尿道，減少穿過尿道彎曲部分時的創(chuàng)傷提醒患者避免接觸尖端使用HCIC可降低出血及插管困難每天4~6次導(dǎo)尿保持適量的液體攝入從導(dǎo)尿操作層面降低CAUTI的策略LaminE,Newm42不應(yīng)作為

CAUTI

常規(guī)預(yù)防策略的方法方法證據(jù)級別不要常規(guī)使用抗微生物

/

抗菌制劑浸漬的導(dǎo)尿管I級不要在留置導(dǎo)尿管的患者中篩查無癥狀性菌尿II級避免行導(dǎo)尿管沖洗：⑴不要將抗菌劑持續(xù)沖洗膀胱作為常規(guī)的感染預(yù)防措施。⑵如果持續(xù)沖洗是用來防止導(dǎo)尿管阻塞，則應(yīng)維持封閉系統(tǒng)。I級不要將全身性使用抗生素作為常規(guī)的預(yù)防方法III級不要常規(guī)更換導(dǎo)尿管III級不應(yīng)作為CAUTI常規(guī)預(yù)防策略的方法方法證據(jù)級別不要常規(guī)43CAUTI發(fā)生機制（留置導(dǎo)尿）*No?lJ,WongLM,ThiruchelvamN.Urologyasaspecialty--arewebecomingacatheterservice?[J].BjuInternational,2013,

111(4):534-536.奇異變形桿菌脲酶尿素二氧化碳和氨pH升高結(jié)晶體形成生物膜中性粒細(xì)胞組織破壞導(dǎo)尿管甘露糖抗性/變形桿菌樣菌毛尿路上皮定植炎癥細(xì)胞凋亡表皮脫落組織破壞細(xì)菌溶血素毒素A鐵離子清除表皮脫落滲透壓滲漏肌動蛋白解聚穿透凝集素絲狀形成CAUTI發(fā)生機制（留置導(dǎo)尿）*No?lJ,Wong44UTI發(fā)生、累及腎臟過程尿道及尿周區(qū)域被病原體污染菌落侵入尿道及膀胱細(xì)菌通過纖毛和黏附完成定植膀胱炎癥反應(yīng)

纖維蛋白原附著于導(dǎo)尿管中性粒細(xì)胞浸潤細(xì)菌繁殖、免疫系統(tǒng)失衡形成生物膜細(xì)菌毒素和蛋白酶破壞上皮上行至腎臟，定植宿主臟器損害菌血癥腎臟輸尿管膀胱尿道嗜中性粒細(xì)胞生物膜腎靜脈腎動脈腹主動脈上腔靜脈UTI發(fā)生、累及腎臟過程尿道及尿周區(qū)域被病原體污染菌落侵入尿45院內(nèi)泌尿系感染（HAUTI）導(dǎo)致住院天數(shù)延長及死亡風(fēng)險增加患者中位住院日(天)患者死亡率(%)5302520151050P<0.001215.7%2.6%10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%HAUTI組 非HAUTI組 HAUTI組 非HAUTI組*MitchellBG,FergusonJK,AndersonM,etal.Lengthofstayandmortalityassociatedwithhealthcare-associatedurinarytractinfections:amulti-statemodel[J].JournalofHospitalInfection,2016,

93(1):92-99.P<0.001院內(nèi)泌尿系感染（HAUTI）導(dǎo)致住院天數(shù)延長及死亡風(fēng)險增加46CAUTI增加醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)高達(dá)7790美元SCI

患者住院費用比較1527620000300002306610000