老年危重患者容量管理課件

老年危重患者容量管理

老年危重患者容量管理中國已進入老齡化社會截止2015年，我國65歲及以上人口數(shù)量達到1.38億，占比超過10%中國已進入老齡化社會截止2015年，我國65老化對容量調(diào)節(jié)的影響機體組成：體內(nèi)含水量總量減少占45%(成男60%成女50%)循環(huán)系統(tǒng)：心搏出量減少40~50%泌尿系統(tǒng)：腎臟清除率減少40~50%激素系統(tǒng)：腎素活性下降，醛固酮生成減少多臟器功能減退老化對容量調(diào)節(jié)的影響機體組成：體內(nèi)含水量總量減少占45%(成合并內(nèi)科疾?。ɡ夏耆顺Ｒ娂膊。┓尾考膊?4%腦血管疾病13%惡性腫瘤8%帕金森4%風濕病3%腎病3%營養(yǎng)不良58%心血管疾病24-26%老年人認知缺損24-38%糖尿病9%多臟器病理改變合并內(nèi)科疾?。ɡ夏耆顺Ｒ娂膊。┓尾考膊∧X血管疾病惡性老年人容量調(diào)節(jié)影響

老年患者對容量變化的耐受性下降，所并發(fā)的心、肺、腎以及腦部疾患進一步縮窄容量的可調(diào)節(jié)窗體液過多體液不足老年人容量調(diào)節(jié)影響骨科住院患者老年人增多65歲以上老年人每年約30%發(fā)生跌倒，其中20-30%會發(fā)生髖部骨折等中度的創(chuàng)傷老年骨折是生命中最后一次疾??！“死亡骨折”骨科住院患者老年人增多65歲以上老年人每年約30%發(fā)生跌倒，病例基本信息：患者，女性，93歲，摔傷10天入院入院診斷：左股骨粗隆間骨折既往史：腦梗死，雙下肢肌力下降約3年，但可扶拐移動：心律失常約20年生命體征：T38.9?C，RH84次/分，R30次/分，BP121/86mmHg，SPO295%檢查檢驗：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流；生化：白蛋白27.8g/L；BNP：79ng/LPH

7.5，PO2

65mmHg，PCO228mmHg病例基本信息：患者，女性，93歲，摔傷10天入院患者診療過程時間診斷治療手術當日完善術前準備全麻下行閉合復位內(nèi)固定術；抗炎、抗凝、營養(yǎng)支持治療術后第5天咳嗽咳痰，胸片示：左下肺密度增高，體溫最高39.6抗炎治療。護理上定時翻身拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰術后第8天左下肢腫脹明顯，彩超示雙側(cè)脛后靜脈自主血流差抗凝治療。指導踝泵運動術后第10天患者腹脹消化科會診多潘立酮，嗜酸乳桿菌口服術后第12天患者腹脹明顯，13:10分進食蘿卜湯后訴胸悶，呼吸困難，喘憋明顯，不能平臥，大汗。RH101次/分，BP165/94mmHg，SPO291%，R29次/分；BNP1240，血氣分析：PH7.47，PO281mmHg，PCO226mmHg；胸片：雙肺門影大，上縱隔增寬，左下肺密度增高面罩吸氧FiO250%，取坐位癥狀不緩解，急請多學科會診給予：強心、利尿、擴血管藥物治療診斷為急性左心衰患者診療過程時間診斷治療手術完善術前準備全麻下行閉合復位內(nèi)固出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期Hb白蛋白紅C血漿白蛋白入量出量平衡累計量術日10727.82u2001日11726.34u20022811810+471+4712日12010g15202375-855-3843日27.425010g24322040+392+84日9723121665+647+6555日24241826+598+12536日23121416+896+21497日86302u22311375+856+30058日2u20211350+671+36769日2u21101507+603+427910日1012224192105+314+459311日10g23102635-325+4268合計1500650150+4268+4268出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期Hb白蛋白紅C血漿白蛋白入出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期BNP入量出量平衡累計量術后12日124024194705-2286-2286術后13日80522393268-1029-3315術后14日25320163180-1164-4479術后15日18202974-1154-5633術后16日7217801650+1305503合計-5503-5503563316日共出入量=[+4268（心衰前）]+[–5503（心衰后）]=–1235出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期BNP入量出量平衡累計量術正常成人體液平衡表攝入水排出水飲水1500ml/d尿1500ml/d食物700ml/d

糞150ml/d

內(nèi)生水300ml/d皮膚500ml/d氣道350ml/d其他？ml/d合計2500ml/d合計2500ml/d體溫升高1.0°C皮膚蒸發(fā)0.3L/d正常成人體液平衡表攝入水排出水飲水1500ml/體液容量及其血液量體液容量：男性：60%女性：50%老年人：45%患者體液量：60×0.45=27L人體血量：血液占體重7-8%患者血液量：60×7%=4.2L體液容量及其血液量體液容量：人體血量：影響體液分布因素晶體滲透壓-----小分子物質(zhì)構成-正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；-90-95晶體滲透壓（K+、Na+

）不能自由透過細胞膜；

-水分子、Glu、尿素可以自由通過-細胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動維持平衡；-細胞內(nèi)外液體分布關鍵因素是晶體滲透壓

低鈉性水腫細胞內(nèi)水腫影響體液分布因素晶體滲透壓-----小分子物質(zhì)構成膠體滲透壓----大分子（>10000道爾頓）-晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；-膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；-血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/Lvs0.3mOsm/L）-膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移

低蛋白性水腫組織間隙水腫影響體液分布因素膠體滲透壓----大分子（>10000道爾頓）影響體液分布因靜水壓-液體對周圍組織的壓力-心臟搏動擠壓血液流動，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg

vs5mmHg）；-靜水壓促進血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移

心衰性水腫組織間隙水腫影響體液分布因素靜水壓影響體液分布因素晶體滲透壓膠體滲透壓靜水壓增高影響體液分布因素晶體滲透壓影響體液分布因素輸液的種類晶體膠體糖及水血制品生理鹽水林格液白蛋白血漿全血血細胞葡萄糖人工膠體天然膠體賀斯萬汶明膠右旋糖酐輸液的種類晶體膠體糖及水血制品生理鹽水白蛋白全血葡萄液體種類的選擇不同類型液體的功效-等張鹽液用于補充功能性細胞外液的丟失，其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；-高滲鹽水用于有細胞水腫，如腦水腫-膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義-葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)液體種類的選擇不同類型液體的功效晶體液作用擴充功能性細胞外液補充電解質(zhì)增加腎小球濾過率生理鹽水（等張液）Na150mmolCl150mmol-大量輸入高氯性酸中毒-輸入后30分鐘內(nèi)達到平衡-1/4留在血管內(nèi)，3/4在細

胞間隙，不進入細胞內(nèi)-血漿增容率25%

平衡液（等張液）-電解質(zhì)濃度/酸堿度/滲透壓及緩

沖堿均與細胞外液相近-輸入后30分鐘后達到平衡-僅20-30%存在血管內(nèi)-為補充流失的血容量，需輸入4~5倍的液體，增加組織水腫，

肺水腫和顱內(nèi)壓風險晶體液作用擴充功能性細胞外液生理鹽水（等張液）晶體液作用高張晶體液-3-10%生理鹽水-增加有效循環(huán)血量的效率高，維

持時間較長，約2小時-降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓-增肌心肌收縮力、改善微循環(huán)-缺點：電解質(zhì)紊亂-適應癥：低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊咂咸烟且?快速達到細胞內(nèi)外平衡1000ml輸入后700ml進入細胞內(nèi)250ml進入細胞間隙50ml停留在血管中-葡萄糖溶液沒有擴容作用！-補充水分-補充能量-作為溶媒晶體液作用高張晶體液葡萄糖液（分子量>10000道爾頓）擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少有不良反應發(fā)生膠體液作用（分子量>10000道爾頓）膠體液作用常用膠體液組成成分溶液成分分子量NaCl半衰期血漿增容率右旋糖酐多聚糖4-7萬1541546-12小時20-50%羥乙基淀粉淀粉10-30萬1541543-4小時80-100%明膠多肽3-5萬1541544-6小時20-50%人血白蛋白白蛋白7萬18天7ml/g-增加血漿容量-消除組織水腫-營養(yǎng)常用膠體液組成成分溶液成分分子量NaCl半衰期血漿增容率右旋白蛋白的擴容作用輸入20%白蛋白150ml（30g）能增加容量？

3.5%×（X+50）=20%×50X=236ml

血漿白蛋白濃度越低，增容量越多白蛋白的擴容作用輸入20%白蛋白150ml（30g）能增加容患者大概4000ml血。輸10g白蛋白大概能提高血漿白蛋白2.5g/L，能增加加多少血容量呢？測得白蛋白（g/L）每克蛋白相對的血容量（ml）輸入10g蛋白相對的血容量（ml）20200500251604003013032535114285輸30g20%白蛋白能擴容1000ml以上患者大概4000ml血。輸10g白蛋白大概能提高血漿白蛋白2患者出入量成分術后3-10日患者出入量：+4977ml-晶體液、葡萄糖、水2727ml-紅細胞12u，血漿600ml，白蛋白150ml（30g），共2250ml-晶體液和膠體液在維持循環(huán)血量中作用？-30g白蛋白相當于多少液量？-為什么補充白蛋白時要同時給與利尿劑？患者出入量成分術后3-10日患者出入量：+4977ml-晶體正常成人每日體液平衡表攝入水（ml/d）-飲水1000-1500-食物700-內(nèi)生水300基本2.0-2.5L/d排出（ml/d）-尿1000-1500-糞150-皮膚500氣道350基本2.4L/d體溫升高1.0?C—皮膚蒸發(fā)0.3L/d記錄出入量包括哪些項目？隱性入水和出水如何記錄？正常成人每日體液平衡表攝入水（ml/d）排出（ml/d）體溫認識心衰的早期癥狀-肢體腫脹-消化道癥狀-呼吸道癥狀-監(jiān)測BNP認識心衰的早期癥狀-肢體腫脹心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性左心衰---肺循環(huán)淤血

呼吸困難咳嗽咳痰咯血疲倦乏力頭暈心悸尿量變化及腎功能損害脈快肺部濕啰音左下肺密度增高影心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性左心衰---肺循環(huán)淤血心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性右心衰---體循環(huán)淤血

消化道癥狀：腹脹納差惡心嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈充盈怒張肝腫大壓痛心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性右心衰---體循環(huán)淤血心力衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰---肺水腫呼吸困難咳嗽咯粉紅色泡沫樣痰煩躁不安大汗淋漓皮膚濕冷面色灰白或紫紺肺部聽診濕羅音和哮鳴音心率快高血壓心力衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰---肺水腫心力衰竭變化情況慢性左心衰慢性右心衰急性左心衰咳嗽咳痰肢體腫脹呼吸困難腹脹不能平臥心力衰竭變化情況慢性左心衰慢性右心衰心衰標志物心衰標志物：B型利鈉肽（BNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標。其臨床意義如下：心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP<100ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP>400ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。心衰標志物心衰標志物：B型利鈉肽（BNP）的濃度增高已成為公分析患者發(fā)生心衰的原因老年患者對容量變化的耐受性下降，心、肺、腎功能進一步縮窄容量的可調(diào)節(jié)窗出入量失衡沒有得到關注輸入血液、血漿致使循環(huán)血量持續(xù)增多輸入白蛋白隱性增加血容量心功能不全既是原因，也是必然結果分析患者發(fā)生心衰的原因老年患者對容量變化的耐受性下降，心、肺什么是容量管理？對靜脈、非靜脈途徑輸入液體的總量、種類、速度的管理。什么是容量管理？對靜脈、非容量管理輸入液體（量）（成分）（速度）輸入白蛋白后給于利尿劑觀察記錄累積出入量觀察患者心衰癥狀中心靜脈壓（CVP）動態(tài)測BNP的變化評估機體的容量狀態(tài)評估患者容量耐受情況（年齡心腎感染休息睡眠）容量管理輸入液體（量）（成分）（速度）引發(fā)思考出入量記錄包括哪些內(nèi)容？是否有必要累加記錄出入量？如何確保出入量記錄的準確性？晶體液與膠體液是否需要分開記錄？對急性心衰診斷敏感指標？觀察尿量的重要性?護理上如何預防及早期發(fā)現(xiàn)？引發(fā)思考出入量記錄包括哪些內(nèi)容？

生命，與精彩同在謝謝大家

規(guī)范教學查房細則

規(guī)范教學查房細則38

3.3.2住培相關教學情況10專業(yè)基地應開展以下教學活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導培訓對象病歷書寫及技能操作（手術）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓對象教學查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標3.4.1教學查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學查房，并指導培訓對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關教學情況10專業(yè)基地應開展以下教學活動39

及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學，糾正學員不正確或不規(guī)范的技術操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學查房的目的及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識40

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學查房對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師41

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查42病例要求：具在教學價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認真作好教學查房記錄。

教學查房要求病例要求：具在教學價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉43查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準備好有關資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結果等。b:查閱相關文獻、資料。c:準備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級醫(yī)生查房前準備時間：與醫(yī)療查房44②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準備好查房病例的基礎及新近研究的動態(tài)③病人準備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準備②主持者查房前準備45教學查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：教學查房