老年危重患者容量管理課件

老年危重患者容量管理

老年危重患者容量管理中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)截止2015年，我國(guó)65歲及以上人口數(shù)量達(dá)到1.38億，占比超過10%中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)截止2015年，我國(guó)65老化對(duì)容量調(diào)節(jié)的影響機(jī)體組成：體內(nèi)含水量總量減少占45%(成男60%成女50%)循環(huán)系統(tǒng)：心搏出量減少40~50%泌尿系統(tǒng)：腎臟清除率減少40~50%激素系統(tǒng)：腎素活性下降，醛固酮生成減少多臟器功能減退老化對(duì)容量調(diào)節(jié)的影響機(jī)體組成：體內(nèi)含水量總量減少占45%(成合并內(nèi)科疾?。ɡ夏耆顺Ｒ娂膊。┓尾考膊?4%腦血管疾病13%惡性腫瘤8%帕金森4%風(fēng)濕病3%腎病3%營(yíng)養(yǎng)不良58%心血管疾病24-26%老年人認(rèn)知缺損24-38%糖尿病9%多臟器病理改變合并內(nèi)科疾病（老年人常見疾病）肺部疾病腦血管疾病惡性老年人容量調(diào)節(jié)影響

老年患者對(duì)容量變化的耐受性下降，所并發(fā)的心、肺、腎以及腦部疾患進(jìn)一步縮窄容量的可調(diào)節(jié)窗體液過多體液不足老年人容量調(diào)節(jié)影響骨科住院患者老年人增多65歲以上老年人每年約30%發(fā)生跌倒，其中20-30%會(huì)發(fā)生髖部骨折等中度的創(chuàng)傷老年骨折是生命中最后一次疾??！“死亡骨折”骨科住院患者老年人增多65歲以上老年人每年約30%發(fā)生跌倒，病例基本信息：患者，女性，93歲，摔傷10天入院入院診斷：左股骨粗隆間骨折既往史：腦梗死，雙下肢肌力下降約3年，但可扶拐移動(dòng)：心律失常約20年生命體征：T38.9?C，RH84次/分，R30次/分，BP121/86mmHg，SPO295%檢查檢驗(yàn)：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流；生化：白蛋白27.8g/L；BNP：79ng/LPH

7.5，PO2

65mmHg，PCO228mmHg病例基本信息：患者，女性，93歲，摔傷10天入院患者診療過程時(shí)間診斷治療手術(shù)當(dāng)日完善術(shù)前準(zhǔn)備全麻下行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；抗炎、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持治療術(shù)后第5天咳嗽咳痰，胸片示：左下肺密度增高，體溫最高39.6抗炎治療。護(hù)理上定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰術(shù)后第8天左下肢腫脹明顯，彩超示雙側(cè)脛后靜脈自主血流差抗凝治療。指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)術(shù)后第10天患者腹脹消化科會(huì)診多潘立酮，嗜酸乳桿菌口服術(shù)后第12天患者腹脹明顯，13:10分進(jìn)食蘿卜湯后訴胸悶，呼吸困難，喘憋明顯，不能平臥，大汗。RH101次/分，BP165/94mmHg，SPO291%，R29次/分；BNP1240，血?dú)夥治觯篜H7.47，PO281mmHg，PCO226mmHg；胸片：雙肺門影大，上縱隔增寬，左下肺密度增高面罩吸氧FiO250%，取坐位癥狀不緩解，急請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診給予：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療診斷為急性左心衰患者診療過程時(shí)間診斷治療手術(shù)完善術(shù)前準(zhǔn)備全麻下行閉合復(fù)位內(nèi)固出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期Hb白蛋白紅C血漿白蛋白入量出量平衡累計(jì)量術(shù)日10727.82u2001日11726.34u20022811810+471+4712日12010g15202375-855-3843日27.425010g24322040+392+84日9723121665+647+6555日24241826+598+12536日23121416+896+21497日86302u22311375+856+30058日2u20211350+671+36769日2u21101507+603+427910日1012224192105+314+459311日10g23102635-325+4268合計(jì)1500650150+4268+4268出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期Hb白蛋白紅C血漿白蛋白入出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期BNP入量出量平衡累計(jì)量術(shù)后12日124024194705-2286-2286術(shù)后13日80522393268-1029-3315術(shù)后14日25320163180-1164-4479術(shù)后15日18202974-1154-5633術(shù)后16日7217801650+1305503合計(jì)-5503-5503563316日共出入量=[+4268（心衰前）]+[–5503（心衰后）]=–1235出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期BNP入量出量平衡累計(jì)量術(shù)正常成人體液平衡表攝入水排出水飲水1500ml/d尿1500ml/d食物700ml/d

糞150ml/d

內(nèi)生水300ml/d皮膚500ml/d氣道350ml/d其他？ml/d合計(jì)2500ml/d合計(jì)2500ml/d體溫升高1.0°C皮膚蒸發(fā)0.3L/d正常成人體液平衡表攝入水排出水飲水1500ml/體液容量及其血液量體液容量：男性：60%女性：50%老年人：45%患者體液量：60×0.45=27L人體血量：血液占體重7-8%患者血液量：60×7%=4.2L體液容量及其血液量體液容量：人體血量：影響體液分布因素晶體滲透壓-----小分子物質(zhì)構(gòu)成-正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；-90-95晶體滲透壓（K+、Na+

）不能自由透過細(xì)胞膜；

-水分子、Glu、尿素可以自由通過-細(xì)胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動(dòng)維持平衡；-細(xì)胞內(nèi)外液體分布關(guān)鍵因素是晶體滲透壓

低鈉性水腫細(xì)胞內(nèi)水腫影響體液分布因素晶體滲透壓-----小分子物質(zhì)構(gòu)成膠體滲透壓----大分子（>10000道爾頓）-晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；-膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；-血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/Lvs0.3mOsm/L）-膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移

低蛋白性水腫組織間隙水腫影響體液分布因素膠體滲透壓----大分子（>10000道爾頓）影響體液分布因靜水壓-液體對(duì)周圍組織的壓力-心臟搏動(dòng)擠壓血液流動(dòng)，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg

vs5mmHg）；-靜水壓促進(jìn)血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移

心衰性水腫組織間隙水腫影響體液分布因素靜水壓影響體液分布因素晶體滲透壓膠體滲透壓靜水壓增高影響體液分布因素晶體滲透壓影響體液分布因素輸液的種類晶體膠體糖及水血制品生理鹽水林格液白蛋白血漿全血血細(xì)胞葡萄糖人工膠體天然膠體賀斯萬汶明膠右旋糖酐輸液的種類晶體膠體糖及水血制品生理鹽水白蛋白全血葡萄液體種類的選擇不同類型液體的功效-等張鹽液用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；-高滲鹽水用于有細(xì)胞水腫，如腦水腫-膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義-葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)液體種類的選擇不同類型液體的功效晶體液作用擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液補(bǔ)充電解質(zhì)增加腎小球?yàn)V過率生理鹽水（等張液）Na150mmolCl150mmol-大量輸入高氯性酸中毒-輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡-1/4留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)

胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)-血漿增容率25%

平衡液（等張液）-電解質(zhì)濃度/酸堿度/滲透壓及緩

沖堿均與細(xì)胞外液相近-輸入后30分鐘后達(dá)到平衡-僅20-30%存在血管內(nèi)-為補(bǔ)充流失的血容量，需輸入4~5倍的液體，增加組織水腫，

肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn)晶體液作用擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液生理鹽水（等張液）晶體液作用高張晶體液-3-10%生理鹽水-增加有效循環(huán)血量的效率高，維

持時(shí)間較長(zhǎng)，約2小時(shí)-降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓-增肌心肌收縮力、改善微循環(huán)-缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂-適應(yīng)癥：低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊咂咸烟且?快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡1000ml輸入后700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中-葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！-補(bǔ)充水分-補(bǔ)充能量-作為溶媒晶體液作用高張晶體液葡萄糖液（分子量>10000道爾頓）擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營(yíng)養(yǎng)性血流量組織水腫少有不良反應(yīng)發(fā)生膠體液作用（分子量>10000道爾頓）膠體液作用常用膠體液組成成分溶液成分分子量NaCl半衰期血漿增容率右旋糖酐多聚糖4-7萬1541546-12小時(shí)20-50%羥乙基淀粉淀粉10-30萬1541543-4小時(shí)80-100%明膠多肽3-5萬1541544-6小時(shí)20-50%人血白蛋白白蛋白7萬18天7ml/g-增加血漿容量-消除組織水腫-營(yíng)養(yǎng)常用膠體液組成成分溶液成分分子量NaCl半衰期血漿增容率右旋白蛋白的擴(kuò)容作用輸入20%白蛋白150ml（30g）能增加容量？

3.5%×（X+50）=20%×50X=236ml

血漿白蛋白濃度越低，增容量越多白蛋白的擴(kuò)容作用輸入20%白蛋白150ml（30g）能增加容患者大概4000ml血。輸10g白蛋白大概能提高血漿白蛋白2.5g/L，能增加加多少血容量呢？測(cè)得白蛋白（g/L）每克蛋白相對(duì)的血容量（ml）輸入10g蛋白相對(duì)的血容量（ml）20200500251604003013032535114285輸30g20%白蛋白能擴(kuò)容1000ml以上患者大概4000ml血。輸10g白蛋白大概能提高血漿白蛋白2患者出入量成分術(shù)后3-10日患者出入量：+4977ml-晶體液、葡萄糖、水2727ml-紅細(xì)胞12u，血漿600ml，白蛋白150ml（30g），共2250ml-晶體液和膠體液在維持循環(huán)血量中作用？-30g白蛋白相當(dāng)于多少液量？-為什么補(bǔ)充白蛋白時(shí)要同時(shí)給與利尿劑？患者出入量成分術(shù)后3-10日患者出入量：+4977ml-晶體正常成人每日體液平衡表攝入水（ml/d）-飲水1000-1500-食物700-內(nèi)生水300基本2.0-2.5L/d排出（ml/d）-尿1000-1500-糞150-皮膚500氣道350基本2.4L/d體溫升高1.0?C—皮膚蒸發(fā)0.3L/d記錄出入量包括哪些項(xiàng)目？隱性入水和出水如何記錄？正常成人每日體液平衡表攝入水（ml/d）排出（ml/d）體溫認(rèn)識(shí)心衰的早期癥狀-肢體腫脹-消化道癥狀-呼吸道癥狀-監(jiān)測(cè)BNP認(rèn)識(shí)心衰的早期癥狀-肢體腫脹心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性左心衰---肺循環(huán)淤血

呼吸困難咳嗽咳痰咯血疲倦乏力頭暈心悸尿量變化及腎功能損害脈快肺部濕啰音左下肺密度增高影心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性左心衰---肺循環(huán)淤血心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性右心衰---體循環(huán)淤血

消化道癥狀：腹脹納差惡心嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈充盈怒張肝腫大壓痛心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性右心衰---體循環(huán)淤血心力衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰---肺水腫呼吸困難咳嗽咯粉紅色泡沫樣痰煩躁不安大汗淋漓皮膚濕冷面色灰白或紫紺肺部聽診濕羅音和哮鳴音心率快高血壓心力衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰---肺水腫心力衰竭變化情況慢性左心衰慢性右心衰急性左心衰咳嗽咳痰肢體腫脹呼吸困難腹脹不能平臥心力衰竭變化情況慢性左心衰慢性右心衰心衰標(biāo)志物心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。其臨床意義如下：心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP<100ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP>400ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。心衰標(biāo)志物心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）的濃度增高已成為公分析患者發(fā)生心衰的原因老年患者對(duì)容量變化的耐受性下降，心、肺、腎功能進(jìn)一步縮窄容量的可調(diào)節(jié)窗出入量失衡沒有得到關(guān)注輸入血液、血漿致使循環(huán)血量持續(xù)增多輸入白蛋白隱性增加血容量心功能不全既是原因，也是必然結(jié)果分析患者發(fā)生心衰的原因老年患者對(duì)容量變化的耐受性下降，心、肺什么是容量管理？對(duì)靜脈、非靜脈途徑輸入液體的總量、種類、速度的管理。什么是容量管理？對(duì)靜脈、非容量管理輸入液體（量）（成分）（速度）輸入白蛋白后給于利尿劑觀察記錄累積出入量觀察患者心衰癥狀中心靜脈壓（CVP）動(dòng)態(tài)測(cè)BNP的變化評(píng)估機(jī)體的容量狀態(tài)評(píng)估患者容量耐受情況（年齡心腎感染休息睡眠）容量管理輸入液體（量）（成分）（速度）引發(fā)思考出入量記錄包括哪些內(nèi)容？是否有必要累加記錄出入量？如何確保出入量記錄的準(zhǔn)確性？晶體液與膠體液是否需要分開記錄？對(duì)急性心衰診斷敏感指標(biāo)？觀察尿量的重要性?護(hù)理上如何預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)？引發(fā)思考出入量記錄包括哪些內(nèi)容？

生命，與精彩同在謝謝大家

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則38

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，訪談師資和培訓(xùn)對(duì)象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對(duì)住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績(jī)＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)39

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)40

對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級(jí)醫(yī)師對(duì)該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級(jí)醫(yī)師41

對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級(jí)醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查42病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉43查房病例1--2例為宜

①下級(jí)醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開，總時(shí)長(zhǎng)45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級(jí)醫(yī)生查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房44②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動(dòng)態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備②主持者查房前準(zhǔn)備45教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級(jí)醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：教學(xué)查房