支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件

支氣管哮喘

支氣管哮喘

1內(nèi)容概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療原則治療藥物藥物治療內(nèi)容概述2定義是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性3流行病學(xué)全世界億患者男女相似，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村，兒童高于成人，老年人群患病率有增高的趨勢中國患病率～患者有家族史與過敏性鼻炎、鼻息肉等有關(guān)流行病學(xué)全世界億患者4病因病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的影響多基因遺傳，與哮喘患者親緣關(guān)系越近，患病率越高環(huán)境因素：呼吸道感染：各種病毒、支原體變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶、面粉、添加劑環(huán)境：冷空氣、臭氧、、、各種煙霧精神因素：焦慮、緊張、大笑運動：尤其寒冷、干燥的氣候條件下藥物：非甾體抗炎藥、非選擇性β阻滯劑月經(jīng)、妊娠病因病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的影響5支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件6發(fā)病機制變態(tài)反應(yīng)抗原激活細(xì)胞()，產(chǎn)生白介素(、、、），再激活淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生，增高，促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)炎癥反應(yīng)：氣道炎癥——哮喘的本質(zhì)氣道高反應(yīng)性：氣道對各種特異性或非特異性刺激的收縮反應(yīng)增強氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥發(fā)病機制變態(tài)反應(yīng)7神經(jīng)機制β受體功能低下α腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增強迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)內(nèi)分泌機制有些哮喘在青春期消失在伴有月經(jīng)、妊娠、甲亢時加重神經(jīng)機制8病理生理肥大細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的浸潤粘膜下水腫，血管通透性增加分泌物在細(xì)支氣管中滯留支氣管平滑肌收縮氣道纖毛上皮剝脫，基膜暴露杯狀細(xì)胞增生，分泌增加長期發(fā)作致氣道重塑病理生理肥大細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞9支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件10支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件11臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長，嚴(yán)重病例哮鳴音反而減弱，稱“寂靜肺”上述癥狀可以自行緩解或通過治療緩解嚴(yán)重病例，患者被迫采取座位或端坐呼吸，可伴有大汗、焦慮、發(fā)紺、心率增快、講話不能連續(xù)成句等癥狀在夜間更加嚴(yán)重咳嗽（有時是唯一癥狀，稱“咳嗽變異型哮喘”）發(fā)作間期可以沒有任何癥狀和體征臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽12診斷反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），至少應(yīng)有下列三項中的一項：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜變異率大于等于。符合條或、條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、13哮喘分期急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持周以上哮喘分期急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重14支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件15分級臨床特點間歇狀態(tài)（第級）白天癥狀＜每周次，短期發(fā)作（一至數(shù)小時），夜間癥狀≤每月次，發(fā)作間期無癥狀，肺功能正常，或≥預(yù)計值，變異率<。輕度持續(xù)（第級）癥狀≥每周次，但<每天次，發(fā)作可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月次，或≥預(yù)計值，變異率為?。中度持續(xù)（第級）每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每周次，或在～預(yù)計值，變異率>重度持續(xù)（第級）癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動受限，、<預(yù)計值，變異率>慢性持續(xù)期嚴(yán)重程度分級分級臨床特點間歇狀態(tài)白天癥狀＜每周次，短期發(fā)作（一至數(shù)小時）16支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件17治療目的控制癥狀，防止病情惡化盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒幽芰Γòㄟ\動）避免治療副作用防止不可逆氣流阻塞避免死亡治療目的控制癥狀，防止病情惡化18治療原則堅持對因治療、對癥治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)相結(jié)合，最終達(dá)到癥狀消失或減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，最大呼氣流速峰值接近正常的目標(biāo)。給藥途徑以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療。治療方案需個體化，以最小的劑量、最簡單的聯(lián)合、最少的不良反應(yīng)達(dá)到最佳控制癥狀為原則。每月對病情進(jìn)行一次評估，然后在根據(jù)病情調(diào)整劑量，進(jìn)行升級或降級治療。治療原則堅持對因治療、對癥治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)相結(jié)合，最終達(dá)到癥19治療藥物抗炎藥物:消除或抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道反應(yīng)性。糖皮質(zhì)激素色甘酸鈉酮替芬白三烯受體拮抗劑支氣管擴張劑:快速緩解喘息癥狀β受體激動劑茶堿類抗膽堿能類治療藥物抗炎藥物:消除或抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道反應(yīng)性。20（一）糖皮質(zhì)激素作用機制抑制遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)抑制氣道炎癥抑制氣道反應(yīng)性抑制炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成增強平滑肌細(xì)胞β受體的反應(yīng)性（一）糖皮質(zhì)激素作用機制21給藥途徑吸入：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松氣霧劑：吸入要求高，建議用儲霧器干粉吸入劑：刺激小，污染少，使用方便，吸入量較多霧化溶液：對吸入要求不高，起效較快口服：強的松適用于病情較重者一般使用半衰期短的藥物，每日或隔日一次頓服靜脈：氫化可的松、甲強龍、地塞米松用于急性哮喘惡化和慢性嚴(yán)重的哮喘患者避免使用地塞米松或短期使用給藥途徑22支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件23隨著藥物微粉化技術(shù)和給藥裝置的不斷進(jìn)步，干粉吸入劑的類型和數(shù)量不斷增多，已上市和正在研制中的干粉吸入劑有多種，裝置多種多樣隨著藥物微粉化技術(shù)和給藥裝置的不斷進(jìn)步，干粉吸入劑的類型和數(shù)24噴射噴霧劑（）超聲噴霧劑（）根據(jù)霧化原理不同，常用的噴霧劑有兩種類型噴射噴霧劑（）超聲噴霧劑（）根據(jù)霧化原理不同，常用的噴霧25（二）β受體激動劑起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇福莫特羅特布他林丙卡特羅非諾特羅慢效沙美特羅（二）β受體激動劑起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇福26支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件27支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件28給藥途徑吸入：氣霧劑、干粉吸入劑、霧化溶液口服：不良反應(yīng)較吸入多，緩釋和控釋劑適用于夜間哮喘的預(yù)防及治療注射：不良反應(yīng)高，很少用注意事項：避免長期單一應(yīng)用該類藥物聯(lián)用，長期反復(fù)使用可出現(xiàn)“依賴性”，糖皮質(zhì)激素可減少耐受性產(chǎn)生嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛禁用最好心電監(jiān)護，心率大于者不宜使用副作用：低鉀、高糖、手指震顫、心悸。系統(tǒng)給藥多見給藥途徑29（三）茶堿類作用機制抑制磷酸二脂酶，提高濃度，舒張支氣管拮抗腺苷受體增加黏液纖毛的清除作用降低嗜酸性粒細(xì)胞對支氣管粘膜的浸潤增加隔肌收縮力抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用（三）茶堿類作用機制30

給藥途徑口服氨茶堿常用量～多索茶堿～控（緩）釋型茶堿靜脈：靜推：加于緩慢靜注靜脈滴注給藥途徑31注意事項與糖皮質(zhì)激素或抗膽堿類聯(lián)合具有協(xié)同作用與β受體激動劑合用易出現(xiàn)心率增快和心率失常治療窗窄，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，保持在μ西米替丁、紅霉素、伊諾沙星等可降低茶堿的清除率，升高血藥濃度副作用有失眠、惡心、心律失常、震顫、胃腸道癥狀、低血鉀癥、胃食管反流、中樞神經(jīng)癥狀注意事項32（四）抗膽堿能藥物作用機制：降低迷走神經(jīng)張力，舒張支氣管，作用比β受體激動劑弱，起效較慢，長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥該類藥物與β受體激動劑聯(lián)合具有協(xié)同、互補作用給藥途徑：氣霧劑、霧化溶液異丙托溴胺塞托溴胺長效（四）抗膽堿能藥物作用機制：降低迷走神經(jīng)張力，舒張支氣管，作33（五）白三烯受體拮抗劑抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)本品不能取代糖皮質(zhì)激素，但作為聯(lián)合用藥的一種，可以減少每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量該類藥物尤適用于阿司匹林哮喘和運動型哮喘的治療安全性好一般口服給藥。扎魯司特，；孟魯司特，；異丁司特，（五）白三烯受體拮抗劑抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)34（六）其他治療藥物色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞脫顆粒和炎性介質(zhì)的釋放適用于輕、中度持續(xù)哮喘的長期治療，預(yù)防變應(yīng)原、運動、干冷空氣等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕癥狀。干粉吸入劑抗組胺藥物作用弱，可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者酮替芬片，，（六）其他治療藥物色甘酸鈉：35急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療36哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。37輕度和部分中度急性發(fā)作可在家庭或社區(qū)治療。主要措施是重復(fù)吸入速效β受體激動劑。在第小時每吸入～噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每～～噴，中度急性發(fā)作每～～噴如果對吸入性β受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，占預(yù)計值>或個人最佳值，且療效維持～），通常不需要使用其他藥物如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍～或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診輕度和部分中度急性發(fā)作可在家庭或社區(qū)治療。主要措施是重復(fù)吸入38部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。糾正缺氧（通常；孕婦或心臟病患者）重復(fù)使用速效β受體激動劑，推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每次）前尚無證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用β受體激動劑聯(lián)合使用β受體激動劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張作用茶堿的支氣管舒張作用弱于，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。39中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對速效β受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，副作用小。推薦用法：潑尼松龍～或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍～，或氫化可的松～分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素～，繼之以口服激素～。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對速效β受體激動40重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、≥（）等。可先采用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機械通氣。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（～）或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改41支氣管哮喘防治指南長期治療支氣管哮喘防治指南長期治療42如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少；單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日次用藥；聯(lián)合吸入激素和的患者，將吸入激素劑量減少約，仍繼續(xù)使用聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日次聯(lián)合用藥或停用，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級43支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)課件44藥物低劑量（）中劑量（）高劑量（）二丙酸倍氯米松大于布地奈德大于丙酸氟替卡松大于常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量高低與互換關(guān)系藥物低劑量（）中劑量（）高劑量（）二丙酸倍氯米松大于布地奈德45緩解期的治療防止急性發(fā)作及惡化提高生活質(zhì)量緩解期的治療46.測定監(jiān)視病情變化，記錄哮喘日記。注意有無發(fā)作先兆，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時加用藥物以減輕發(fā)作癥狀.測定監(jiān)視病情變化，記錄哮喘日記。注意有無發(fā)作先兆，一旦發(fā)現(xiàn)47.避免接觸各種誘導(dǎo)物上海試發(fā)花粉指數(shù)預(yù)報宜賞花與否上網(wǎng)查詢可知（新聞晨報）嘗試采用級預(yù)報機制，每天在網(wǎng)上對公眾發(fā)布信息。低、中、高、極高個級別預(yù)示著花粉濃度逐級上升，當(dāng)級別達(dá)到高濃度級別時，輕度過敏患者需適當(dāng)防護，而重度過敏患者就要特別注意.避免接觸各種誘導(dǎo)物上海試發(fā)花粉指數(shù)預(yù)報宜賞花與否上網(wǎng)查48.脫敏治療.脫敏治療49.其他免疫調(diào)節(jié)劑：卡介苗、胸腺肽等，提高免疫力，增強抗感染、抗過敏能力藥物預(yù)防：色甘酸鈉、酮替芬等.其他免疫調(diào)節(jié)劑：卡介苗、胸腺肽等，提高免疫力，增強抗感染、50特殊哮喘患者的藥物治療特殊哮喘患者的藥物治療51妊娠期哮喘避免觸發(fā)因素，預(yù)防哮喘發(fā)作不治療比藥物治療更危險應(yīng)同非妊娠患者一樣積極治療輕度發(fā)作：吸入β受體激動劑，分娩前應(yīng)停用中度發(fā)作：需加吸入糖皮質(zhì)激素，首選倍氯米松重度發(fā)作：氧療、吸入β受體激動劑，短期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入色甘酸是安全的茶堿不常用，作為三線治療藥物妊娠期哮喘避免觸發(fā)因素，預(yù)防哮喘發(fā)作52兒童哮喘治療策略同成人相同，劑量較低早期應(yīng)用吸入β受體激動劑和糖皮質(zhì)激素吸入色甘酸鈉或口服酮替芬預(yù)防全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素僅限于嚴(yán)重急性發(fā)作的治療抗膽堿藥物不推薦用于兒童哮喘的長期治療兒童哮喘治療策略同成人相同，劑量較低53老年哮喘慎用茶堿類β受體激動劑宜減量使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)監(jiān)測骨密度，防止骨質(zhì)疏松老年哮喘慎用茶堿類54全球性哮喘防治創(chuàng)議

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防治哮喘的重要指南全球性哮喘防治創(chuàng)議

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防治哮喘的重要指南55年要點哮喘治療藥物可分為控制哮喘藥物和緩解癥狀藥物大多數(shù)患者需要長期每天使用控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素（）是目前公認(rèn)治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物單用未能控制時，聯(lián)合吸入長效β受體激動劑（）是首選方案吸入性短效β受體激動劑是急性加重時緩解氣道痙攣的有效藥物嚴(yán)重哮喘急性加重時全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素非常重要白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿、抗膽堿藥物為上述不能控制時的附加治療藥物年要點哮喘治療藥物可分為控制哮喘藥物和緩解癥狀藥物56實例某患者，女性，歲，以“咳嗽、氣短月”主訴于入院現(xiàn)病史：月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣短，夜間加重，伴流清鼻涕、打噴嚏、咳痰，痰量少、泡沫狀、不黏，難咳出，伴頭暈，無發(fā)熱、胸痛、咯血及胸悶，無反酸、燒心、腹痛、腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“支氣管炎”，給予抗炎、平喘、化痰等治療（具體不詳）好轉(zhuǎn)后出院，周前再次出現(xiàn)上述癥狀，不伴有伴流清鼻涕、打噴嚏，余基本同前，為求進(jìn)一步診治遂來我院。起病以來，夜休差,食納、精神可，二便如常，體重?zé)o明顯變化。實例某患者，女性，歲，以“咳嗽、氣短月”主訴于入院57既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓病及糖尿病史，年前因“膽囊結(jié)石”行“膽囊切除術(shù)”，月前因“宮頸糜爛”行“電刀環(huán)切術(shù)”，否認(rèn)輸血史及外傷史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物過敏史既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血58個人史：出生并久居原籍，無長期外地居住史，無毒物接觸史，無疫區(qū)居住史，無煙酒嗜好。婚姻生育史：適齡婚育，愛人及子女均體健。家族史:父母健在，母親患有高血壓，家族中否認(rèn)類似疾病，否認(rèn)高血壓、糖尿病等家族遺傳性疾病。個人史：出生并久居原籍，無長期外地居住史，無毒物接觸史，無疫59各項檢查體檢：雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，日下午點分出現(xiàn)氣短、咳嗽加重，大汗淋漓，話語不能連續(xù)，聽診可聞及雙肺彌漫性鼾音血常規(guī)：中性，嗜酸性支氣管舒張試驗：陽性，改善率為血氣分析：堿血癥、低碳酸血癥、中度低氧血癥、低堿血癥、呼堿失代償、Ⅰ型呼衰肺功能：預(yù)計值，中度混合性肺通氣功能障礙，小