珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件

珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循的原則

吳恒義幽默段子：話說(shuō)賴(lài)昌星回北京后，溫總理接見(jiàn)了他，握著他的手熱情地說(shuō)：“回來(lái)就好，我們不會(huì)殺你。祖國(guó)可比你12年前出走時(shí)變化多了，你可以回廈門(mén)看看嘛”。說(shuō)著，從兜里掏出張北京到廈門(mén)的高鐵票，賴(lài)昌星一看，頓時(shí)臉就青了，嚎啕大哭說(shuō)：“總理，您還是槍斃了我吧，動(dòng)車(chē)的那種死法太恐怖、太殘忍了！”當(dāng)然，笑話說(shuō)的是“7.23”溫州南甬溫動(dòng)車(chē)事故，場(chǎng)面慘不忍睹、觸目驚心，死亡人數(shù)40人。另一方面也說(shuō)明了創(chuàng)傷的嚴(yán)重后果已深入人心。珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)1珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件2珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件3珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件4珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件5列車(chē)相撞，地動(dòng)山搖列車(chē)相撞，地動(dòng)山搖6地震災(zāi)害、天崩地裂、地震災(zāi)害、天崩地裂、7藐視交規(guī)，車(chē)毀人亡藐視交規(guī)，車(chē)毀人亡8醉酒駕車(chē)，乘客喪命

醉酒駕車(chē)，乘客喪命9在雜技團(tuán)也看不到這種令人瞠目的場(chǎng)面在雜技團(tuán)也看不到這種令人瞠目的場(chǎng)面10嚴(yán)重超載、不戴頭盔、兒戲生命嚴(yán)重超載、不戴頭盔、兒戲生命11多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn)12

一、定義：在同一外力的作用下，造成身體兩處或兩處以上部位的損傷，其中有一處是致命性的。

13二、多發(fā)傷的特點(diǎn)：1、休克多、傷情重、變化快。休克是早期致死的主因之一。原因：劇烈的疼痛刺激，臟器或肢體本身的或血管損傷大出血，心衰，缺水脫水、體液重新分布引起有效循環(huán)量不足。休克約占嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的50~71.2%。若合并有三腔（顱腔、胸腔和腹腔）損傷時(shí)，傷情明顯加重。二、多發(fā)傷的特點(diǎn)：14

2、傷員多處應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗大。負(fù)氮平衡，電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、代謝酸中毒普遍存在，神經(jīng)-內(nèi)分泌自我調(diào)節(jié)失控，內(nèi)環(huán)境失衡嚴(yán)重。半數(shù)以上傷員存在低氧血癥。2、傷員多處應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗大。負(fù)氮平衡，電解質(zhì)紊亂、153、感染率高。傷員存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（AIRS），免疫功能下降，易感性增強(qiáng)，可通過(guò)嚴(yán)重污染的創(chuàng)面（主要途徑）、腸道細(xì)菌的移位和侵入性導(dǎo)管等多種途徑侵入。不僅有需氧菌感染，而且還可能有厭氧菌感染。3、感染率高。傷員存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（AIRS），免疫功164、傷情錯(cuò)綜復(fù)雜。常常開(kāi)放性和閉合性損傷并存、顱腦、胸腔、腹腔臟器傷兼有。傷員早期多因休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情，有些深部癥狀早期不明顯，以后才逐步表現(xiàn)出來(lái)，使初診誤診漏診率高達(dá)12～20%，涉及多學(xué)科領(lǐng)域，診療上需要多學(xué)科協(xié)助。4、傷情錯(cuò)綜復(fù)雜。常常開(kāi)放性和閉合性損傷并存、顱腦、胸腔、腹17

5、致殘、死亡率高。

即刻死亡多因腦挫裂傷、腦干損傷、窒息、心臟大血管傷、高位脊髓傷；

數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)死亡多因呼吸、循環(huán)功能衰竭及不能制止的大出血休克（內(nèi)臟、骨盆或雙下肢的損毀傷）；

后期死亡多因嚴(yán)重感染、高位脊髓損傷、呼吸循環(huán)衰竭、MODS等。5、致殘、死亡率高。18嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療，是項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。由于創(chuàng)傷的復(fù)雜性、時(shí)限性和危險(xiǎn)性，要求在治療的策略上必須做到心中有數(shù)，思路清晰，高屋建瓴，統(tǒng)攬全局，重點(diǎn)突出，主次有序，抓住關(guān)鍵，有取有舍。有些原則必須堅(jiān)持，有些理念必須融入，有些作法必須借鑒，有些風(fēng)險(xiǎn)必須避免。這樣，創(chuàng)傷中遇到的疑點(diǎn)和難點(diǎn)才能迎刃而解，療效才能提高。嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療，是項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。由于創(chuàng)傷的復(fù)雜性、時(shí)限性19

需要遵循的原則需要遵循的原則20

一、必須堅(jiān)持優(yōu)先處理危及生命原發(fā)傷的原則。

這是創(chuàng)傷救治中的必須遵循的、毋容置疑的原則。原發(fā)傷及時(shí)準(zhǔn)確的處理具有舉足輕重的意義，是治“本”之舉、治“源”之策。在危及生命的原發(fā)傷的處理上若有重大閃失或疏漏，就會(huì)造成極嚴(yán)重后果，其它一切措施都將于事無(wú)補(bǔ)。只要原發(fā)病灶已威脅生命，手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。一、必須堅(jiān)持優(yōu)先處理危及生命原發(fā)傷的原則。21沒(méi)有條件，應(yīng)創(chuàng)造條件盡快手術(shù)，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。有時(shí)只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最大限度的解決問(wèn)題。如嚴(yán)重顱腦傷血腫清除、及時(shí)減壓；破裂的腹腔臟器和大血管的及時(shí)修補(bǔ)或摘除；氣胸和血胸的充分引流；粉碎性長(zhǎng)骨干骨折整復(fù)和毀損性肢體的及時(shí)處理等。沒(méi)有條件，應(yīng)創(chuàng)造條件盡快手術(shù)，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)22實(shí)例分析1：8月23日下午4時(shí)，胡澤園因“胸部挫傷，右肩部、右前臂開(kāi)放傷，創(chuàng)傷性失血性休克，全身多處軟組織挫傷”入院。簡(jiǎn)單包扎后做胸腹部CT，直送ICU。查：傷員神志清，有簡(jiǎn)短對(duì)話，極度煩躁，隨之淡漠無(wú)言，恍惚不定。雙側(cè)瞳孔2.5mm，光反射存在，面色蒼白，唇無(wú)色。血壓60~50/40mmHg，脈搏160次/min（休克指數(shù)≥2.5）右肩大部離斷，鎖骨開(kāi)放骨折，三角肌肉裸露，出血如注，右前臂皮膚撕裂傷，肌肉裸露，尺撓骨斷端可見(jiàn)（如圖）。實(shí)例分析1：8月23日下午4時(shí)，胡澤園因“胸部挫傷，右肩部、23珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件24聽(tīng)診：雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)、粗糙，心音（一），腹部無(wú)膨隆，無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)腸鳴音，肝濁音界尚在，四肢多處皮膚擦傷。無(wú)尿。CT：雙肺挫傷，無(wú)血胸氣胸。右鎖骨骨折。脾臟模糊不清，腹腔有少許液體，擬似少量游離氣體。問(wèn)答題？1、嚴(yán)重多部位損傷，優(yōu)先處理什么？為什么？2、如何補(bǔ)液？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？3、還應(yīng)該想到什么？如何安排？聽(tīng)診：雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)、粗糙，心音（一），腹部無(wú)膨隆，無(wú)移動(dòng)性25處理經(jīng)過(guò)：1、迅速建立輸液通道，快速大量補(bǔ)液，晶體：膠體=2：1，應(yīng)用少量多巴胺，把血壓↑到100~90/60~50mmHg，以尿量多少為準(zhǔn)。（血壓≯120~90/80~70mmHg，為什么？）2、18：00骨科立即手術(shù)：清創(chuàng)、止血、縫合。（不要求神經(jīng)損傷的重建，不要求骨折端的解剖對(duì)位。為什么？）經(jīng)2個(gè)多小時(shí)手術(shù)，血壓↑100~90/60~50mmHg，脈搏↓110次/min。尿液有1500ml。20：35緊接著（為什么要接著尋查？）3、床邊B超，再次確定腹腔有少許游離氣體液體。處理經(jīng)過(guò)：1、迅速建立輸液通道，快速大量補(bǔ)液，晶體：膠體=2264、腹腔穿刺：即在左下腹兩次穿刺抽到少量不凝血液。高度懷疑腹腔有空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器的損傷。有明確手術(shù)探查指征。5、立即手術(shù)探查：脾臟有一2cm裂口，脾窩處有800ml積血，予以脾切除。小腸和結(jié)腸漿膜有幾處挫傷小裂口，予以修補(bǔ)。置引流管一根。兩次術(shù)后，加上適量補(bǔ)充紅細(xì)胞、白蛋白、血漿，傷情日趨平穩(wěn)，血壓穩(wěn)定在100/70~60mmHg，脈搏100次/min左右，傷員神志清，安靜，尿量≮70ml~100ml/h。轉(zhuǎn)危為安，搶救成功。4、腹腔穿刺：即在左下腹兩次穿刺抽到少量不凝血液。高度懷疑腹27實(shí)例分析2：7月16日下午2時(shí)，外來(lái)工楊某心臟刀刺傷，出血如注，面色蒼白。2：15送急診科，神志不清，呼吸42次/分，血壓為0，脈搏不清，四肢紫紺，奄奄一息。診斷明確，直送手術(shù)室！快！疏通綠色通道，一切從簡(jiǎn)，不辦入院手續(xù)，即使如此，入手術(shù)室時(shí)，心跳停止，瞳孔散大。立即氣管插管、呼吸機(jī)支持?？焖傺a(bǔ)液。實(shí)例分析2：7月16日下午2時(shí)，外來(lái)工楊某心臟刀刺傷，出血如28

手術(shù)醫(yī)生來(lái)不及洗手泡手，碘酒倒在手上戴雙手套就開(kāi)胸，按壓心臟，經(jīng)8分鐘，心臟復(fù)跳，瞳孔縮?。〉r血直冒，心率180次/分，心律失常，立即縫扎出血口，并打開(kāi)膈肌，修補(bǔ)肝臟裂口。經(jīng)4小時(shí)搶救，血壓↑到100mmHg/70mmHg，心率180次/分↓到130次/分→↓110次/分，律齊，少有失常，SaO2保持≥95%，瞳孔漸縮到正常，尿量1500ml，搶救成功！手術(shù)醫(yī)生來(lái)不及洗手泡手，碘酒倒在手上戴雙手套就開(kāi)胸，按29如果同時(shí)存在“顱腦傷并四肢傷”時(shí)，應(yīng)評(píng)估誰(shuí)輕誰(shuí)重，重者優(yōu)先。如“腦疝合并四肢傷”，則要優(yōu)先處理顱腦傷，去骨瓣減壓、血腫清除，四肢骨折只要沒(méi)有開(kāi)放的活動(dòng)大出血，可暫時(shí)包扎固定、待傷情穩(wěn)定后再行專(zhuān)科手術(shù)。若只是頭皮傷、腦實(shí)質(zhì)無(wú)損傷，而四肢為毀損傷，則要優(yōu)先處理四肢傷。胸腹聯(lián)合傷中，多數(shù)只要胸腔閉式引流即可。只有胸腔內(nèi)出血無(wú)法控制，才考慮剖胸探查。如果同時(shí)存在“顱腦傷并四肢傷”時(shí)，應(yīng)評(píng)估誰(shuí)輕誰(shuí)重，重者優(yōu)先。30

注意協(xié)調(diào)好特殊檢查和第一時(shí)間搶救的關(guān)系傷后第一時(shí)間內(nèi)要不要做特殊檢查？這是個(gè)經(jīng)常遇到回避不了的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備確可提供翔實(shí)的資料，在嚴(yán)重度判斷和治療方向上極有指導(dǎo)意義。另一方面，傷后60分鐘的處置是決定傷員生命的“黃金時(shí)段”，尤其嚴(yán)重多發(fā)傷。具體如何操作，要看傷情如何，條件是否具備？這項(xiàng)檢查對(duì)診療到底有多大意義？

注意協(xié)調(diào)好特殊檢查和第一時(shí)間搶救的關(guān)系31如果診斷不明確，特檢對(duì)明確診斷十分必要又刻不容緩，傷情暫時(shí)允許搬運(yùn)傷員就近檢查，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值得冒。但應(yīng)在充分做好急救準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)、確保生命安全前提下，迅速完成這項(xiàng)檢查；如果傷情極端危險(xiǎn)，頻臨死亡，不允許搬動(dòng)，則特檢要慎重，最好不做，不要輕易冒這個(gè)險(xiǎn)；如果診斷不明確，特檢對(duì)明確診斷十分必要又刻不容緩，傷情暫時(shí)允32如果傷情穩(wěn)定，特殊檢查并非十分必要，僅僅是為了提高診斷率，以防誤診漏診，篩選排除其它可能，則特殊檢查堅(jiān)決不做。切忌把時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上，浪費(fèi)傷后寶貴搶救時(shí)間，特別是搬動(dòng)傷員到?jīng)]有搶救條件的特殊場(chǎng)合。

如果傷情穩(wěn)定，特殊檢查并非十分必要，僅僅是為了提高診斷率，以33實(shí)例分析3：車(chē)禍致84歲老太太，“頭皮廣泛撕脫傷”，傷口出血不止。入院時(shí)神清，具有有意識(shí)攔護(hù)腹前錢(qián)包的動(dòng)作，不讓人動(dòng)。頭部傷口簡(jiǎn)單包扎。接診醫(yī)生怕有疏診，給病人做全身CT和胸腹部B超。途中頭部敷料脫落，出血如注，未予處理。1小時(shí)后，全部檢查完畢，老人血壓70/60mmHg,脈搏細(xì)弱無(wú)力，枕頭被血浸透，入ICU時(shí)，處重度休克，傷口不再出血，雖快速補(bǔ)液無(wú)濟(jì)于事，不久，因失血性休克死亡。實(shí)例分析3：車(chē)禍致84歲老太太，“頭皮廣泛撕脫傷”，傷口出血34教訓(xùn)??！

一、具有活動(dòng)性出血傷員，應(yīng)優(yōu)先清創(chuàng)縫合，徹底止血，確保沒(méi)有大的出血。而此病人特檢過(guò)程中，頭部繃帶脫落沒(méi)有再包扎，繼續(xù)出血。應(yīng)該知道，高齡傷員，動(dòng)脈硬化，傷口的自凝功能差，機(jī)體代償能力弱，經(jīng)不起體液的重大丟失。二、對(duì)有無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷、有無(wú)腹腔臟器損傷心中無(wú)數(shù)，缺乏準(zhǔn)確判斷。只是為了保險(xiǎn)起間，就輕率給傷員做既費(fèi)時(shí)、又無(wú)必要的特殊檢查，耽誤了寶貴的治療時(shí)間。教訓(xùn)不謂不深！教訓(xùn)??！35二、處理中遇到器官“取舍留棄”選擇時(shí)，須堅(jiān)持“救命第一，保存器官、肢體第二，維護(hù)功能第三”原則。這在地震傷、坍塌擠壓傷處理中常見(jiàn)。出于種種考慮，為保存已經(jīng)嚴(yán)重病變的殘肢，舍不得將其斬?cái)?，一拖再拖，結(jié)果，殘肢成為嚴(yán)重感染源和致死原因，因小失大，禍及全身。地震災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)，早期截肢，目的是拯救生命，降低急性腎衰、

二、處理中遇到器官“取舍留棄”選擇時(shí)，須堅(jiān)持“救命第一，保存36DIC、嚴(yán)重感染、MODS、高鉀血癥的發(fā)生，消除對(duì)生命的威脅。這樣做雖會(huì)增加殘疾人數(shù)量，但殘疾人也是人。重視殘疾人的生命和提高他們的生活質(zhì)量，讓殘疾人得到應(yīng)有的尊重和權(quán)力，已經(jīng)成為全社會(huì)的共識(shí)。要尊重生命，珍惜生命，并要義無(wú)反顧挽救生命，生命對(duì)于人只有一次。（從奧運(yùn)會(huì)和殘奧會(huì)的相同規(guī)格和等級(jí)即可看出）DIC、嚴(yán)重感染、MODS、高鉀血癥的發(fā)生，消除對(duì)生命的威脅37廢墟掩埋150小時(shí)，營(yíng)救長(zhǎng)達(dá)56小時(shí)。

探洞底部只有1平方米，

探洞極其狹窄，華西醫(yī)大骨科醫(yī)師就地進(jìn)行高位截肢手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行近2個(gè)小時(shí)。

廢墟掩埋150小時(shí)，營(yíng)救長(zhǎng)達(dá)38到達(dá)部隊(duì)醫(yī)院，斷肢再行截肢術(shù)。到達(dá)部隊(duì)醫(yī)院，39被埋70小時(shí)搜索發(fā)現(xiàn)即送水送食左下肢被卡住現(xiàn)場(chǎng)肢體斬?cái)嘈g(shù)營(yíng)救成功被埋70小時(shí)40南非運(yùn)動(dòng)員奧斯卡.皮斯托留斯南非運(yùn)動(dòng)員奧斯卡.皮斯托41StephenWilliamHawking

殘疾人英國(guó)宇宙物理學(xué)家不錯(cuò)，他是位重殘人，但他更是位科學(xué)巨人，他的大腦主宰著科學(xué)世界?。tephenWilliamHawking

殘42實(shí)例分析4：一車(chē)禍傷員，明確為“嚴(yán)重顱腦開(kāi)放性損傷、右眼毀損性損傷、右側(cè)多處肋骨骨折合并血胸，右髂骨翼骨折、創(chuàng)傷失血性休克?！闭?qǐng)問(wèn)：如何處理？重點(diǎn)是什么？實(shí)例分析4：一車(chē)禍傷員，明確為“嚴(yán)重顱腦開(kāi)放性損傷、右眼毀損43

治療經(jīng)過(guò)：相關(guān)學(xué)科主任均參與搶救處理。首先，胸科用15分鐘于右胸部放置根引液管，立即引出1500ml血水。其次，神經(jīng)外科用了150分鐘開(kāi)放顱腦傷清創(chuàng)、縫合硬腦膜，復(fù)位粉碎骨瓣，放置一根引流管。接著，骨科和眼科同臺(tái)處理，骨科用40分鐘上了根長(zhǎng)螺絲釘固定髂骨翼。眼科考慮傷者容貌，用了105分鐘清創(chuàng)復(fù)位大部掉落的眼球、縫合創(chuàng)面。據(jù)麻醉單記錄：4臺(tái)手術(shù)共用4個(gè)半小時(shí)。治療經(jīng)過(guò)：相關(guān)學(xué)科主任均參與搶救處理。首先，胸科用1544

結(jié)果：術(shù)后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到邊，血壓高，脈搏洪大有力、緩慢，骨窗張力高，無(wú)腦波動(dòng)。第二天，自主呼吸消失，一切反射消失，血壓下降，脈搏增快，靠多巴胺、阿拉明維持，呈腦干功能衰竭狀。第三天，無(wú)尿，血壓下降，加大血管活性藥用量。第四天，呼吸循環(huán)衰竭死亡。

結(jié)果：術(shù)后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到邊，血壓高，脈搏洪大45案例點(diǎn)評(píng)：表?yè)P(yáng)胸外科，處理簡(jiǎn)捷明快（15分鐘），改善呼吸，增大潮氣量，處理得當(dāng)有效，為其它學(xué)科下一步處理打好基礎(chǔ)。骨科，處理純屬多此一舉。生死未卜，做此何益，添亂，浪費(fèi)時(shí)間，批評(píng)。眼科：弄巧成拙，亂彈琴！能否保住命還很難說(shuō)，整什么容！如果去世了，“皮將不存，毛將焉附？”如果存活，安個(gè)義眼也可以。結(jié)果，延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生理創(chuàng)傷。嚴(yán)肅批評(píng)！案例點(diǎn)評(píng)：表?yè)P(yáng)胸外科，處理簡(jiǎn)捷明快（15分鐘），改善呼吸，增46神經(jīng)外科：有嚴(yán)重失誤。本應(yīng)徹底清創(chuàng)、清除失活的毀損組織、最大限度降低顱壓，保存生命才是硬道理！不應(yīng)該復(fù)位骨瓣，更不應(yīng)該嚴(yán)密縫合硬腦膜。結(jié)果，腦水腫高峰時(shí)，受壓的腦組織一點(diǎn)松解的余地也沒(méi)有，不發(fā)生腦疝才怪。神經(jīng)外科處理應(yīng)是嚴(yán)肅批評(píng)！神經(jīng)外科：有嚴(yán)重失誤。本應(yīng)徹底清創(chuàng)、清除失活的毀損組織、最大47

三、必須融入“損傷控制性”的理念，提倡“適度治療”。就是以挽救生命為核心，其它一切治療都要服從它。這是不少外科醫(yī)生容易犯的錯(cuò)誤，特別是遇到嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，在良好愿望下，容易采用“分組實(shí)施，聯(lián)合作戰(zhàn)，齊頭迸進(jìn)”的作法，而很少顧及傷員整體情況，如休克狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)、酸中毒程度、對(duì)再手術(shù)的耐受力等。三、必須融入“損傷控制性”的理念，提倡“適度治療”。就是以48事實(shí)上，這樣做效果并不理想?！皳p傷控制性的外科理念”就是根據(jù)傷情嚴(yán)重程度、機(jī)體所能承受的能力，分清主次、區(qū)別輕重，實(shí)施傷員所能接受的、最簡(jiǎn)單的、而且是急需要解決的手術(shù)。決不做超出傷員承受能力以外的事，不擴(kuò)大治療，把損傷的不良影響減少到最低程度。事實(shí)上，這樣做效果并不理想。“損傷控制性的外科理念”49特別是對(duì)損傷嚴(yán)重又特別衰竭的傷員，就是在第一時(shí)間內(nèi)只做1小時(shí)內(nèi)可完成的簡(jiǎn)單手術(shù)，如鉗夾止血、控制出血，夾閉破損腸管，減少污染，擴(kuò)容補(bǔ)液，糾正休克，改善微循環(huán)，糾正酸中毒，對(duì)彌漫性滲血?jiǎng)?chuàng)面填塞紗布、包裹。體溫過(guò)低者復(fù)溫，有出血傾向者輸入凝血因子，改善凝血功能等?；謴?fù)和提高機(jī)體應(yīng)激能力，創(chuàng)造條件，接受必要的治療。特別是對(duì)損傷嚴(yán)重又特別衰竭的傷員，就是在第一時(shí)間內(nèi)50

不主張兩臺(tái)大手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。因?yàn)閭麊T已存在嚴(yán)重創(chuàng)傷的打擊，兩個(gè)大手術(shù)同臺(tái)同時(shí)進(jìn)行，勢(shì)必造成傷員在同一時(shí)間內(nèi)的雙重打擊、付出更多的出血失液，手術(shù)方案可能無(wú)懈可擊、手術(shù)技巧可能完美無(wú)缺，但傷員常因難以承受的重創(chuàng)和巨大內(nèi)環(huán)境的改變而更加衰竭或并發(fā)MODS死亡。不主張兩臺(tái)大手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。因?yàn)閭麊T已存在嚴(yán)重創(chuàng)傷的打擊51

因?yàn)槿耸莻€(gè)有機(jī)體，在臟器損傷中，造成的連鎖反應(yīng)的后果，絕不是1+1=2的算術(shù)效應(yīng)，而是倍增的幾何效應(yīng)。所以要分清主次、分步實(shí)施，盡量避免兩種大手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行。這種在特定條件下的手術(shù)，原則上不做確定性手術(shù)，如腸管吻合、器官修復(fù)、器官移植、矯形手術(shù)。因?yàn)槿耸莻€(gè)有機(jī)體，在臟器損傷中，造成的連鎖反應(yīng)的后果，52珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件53珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件54珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件55

黎介壽院士說(shuō)黎介壽院士說(shuō)56四、必須引入復(fù)溫，使機(jī)體之接近正常體溫的概念。

適度降溫，確可降低腦組織氧耗，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的釋放，減輕腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞，促進(jìn)腦功能修復(fù)，是最重要的治療措施之一，這點(diǎn)已被公認(rèn)和接受。

顱內(nèi)溫度應(yīng)維持在340C-360C，周身體溫350C-360C為宜。如果體溫≯36.50C，就不必刻意降溫。四、必須引入復(fù)溫，使機(jī)體之接近正常體溫的概念。57

不適當(dāng)?shù)牡蜏貙?duì)機(jī)體的損害是多方面的：超低溫可影響血小板的功能、降低凝血因子活性，妨礙纖維蛋白合成，使凝血障礙發(fā)生率↑↑，增加病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，使心律失?！?，分解代謝↑，還可使機(jī)體免疫功能↓，感染率↑。體溫每↓1~30C，切口感染率↑2~3倍。超低溫后失血失液、術(shù)后心律失常、分解代謝率均↑，是加重出血和增加病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不適當(dāng)?shù)牡蜏貙?duì)機(jī)體的損害是多方面的：58低溫對(duì)凝血因子活性的影響低溫對(duì)凝血因子活性的59傷員早期常存在低溫。原因：輸入大量冰冷液體；受傷現(xiàn)場(chǎng)耽誤或途中轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，保暖不夠；長(zhǎng)時(shí)間裸露在手術(shù)臺(tái)上，冰冷酒精碘酊消毒；室溫過(guò)低，保暖不夠；麻醉狀態(tài)；液量不足，能量供給缺乏。糾正措施：室溫勿過(guò)低，保持傷員身體干燥，加蓋毛毯，必要時(shí)輸入的液體應(yīng)經(jīng)加溫器保持400C以上的溫度。

傷員早期常存在低溫。60五、必須確立快速補(bǔ)液擴(kuò)容、改善微循環(huán)，糾正休克的理念。

補(bǔ)液擴(kuò)容至今為止仍然是創(chuàng)傷救治中最重要的、必不可少的環(huán)節(jié)。

體液丟失有三個(gè)途徑：一、創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲（全血為主）；二、血管通透性增強(qiáng)，血漿大量外滲到組織間隙（血漿為主，內(nèi)含大量白蛋白和水）；三、毛細(xì)血管擴(kuò)張（正常情況下只有20%開(kāi)放），灌注儲(chǔ)存量倍增。因此導(dǎo)致有效血容量明顯不足，休克居高不下。

五、必須確立快速補(bǔ)液擴(kuò)容、改善微循環(huán)，糾正休克的理念。

補(bǔ)液61介紹一種簡(jiǎn)單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）。正常健康成年人30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。

0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。介紹一種簡(jiǎn)單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈62另外，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于機(jī)體呈高代謝、高消耗、分解>合成，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失衡，低血壓低灌注，微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，大量乳酸生成，出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒，產(chǎn)生了一系列嚴(yán)重后果：

另外，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于機(jī)體呈高代謝、高消耗、分解>合成，內(nèi)環(huán)63首先，直接影響到ATP的合成、代謝和利用，涉及全身能源供給問(wèn)題；其次，影響到凝血機(jī)制。當(dāng)pH值<7.0時(shí)，各凝血因子的功能大為降低。pH從7.4降至7.0，重組VII因子（rFVIIa）活性下降>90%；當(dāng)pH<7.2時(shí)，

即使應(yīng)用rFVIIa，也難以制止出血。首先，直接影響到ATP的合成、代謝和利用，涉及全身能源供給問(wèn)64糖元代謝細(xì)胞漿糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸無(wú)氧糖酵解有氧糖酵解氧化線粒體O2

CO2H2O

36ATP三羧酸循環(huán)糖元代謝細(xì)胞漿無(wú)氧糖酵解有氧糖酵解氧化線粒體三羧酸循環(huán)65當(dāng)然，最終影響到傷員的預(yù)后

血乳酸<1.4mmol/L，病死率為0；血乳酸<4.4mmol/L，病死率為22%；血乳酸4.4~8.7mmol/L，病死率為78%；血乳酸>8.7mmol/L，病死率為90%；若血乳酸>13mmol/L，則病死率為100%。當(dāng)然，最終影響到傷員的預(yù)后66血乳酸濃度如果能在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者，生存率為100％24～48小時(shí)恢復(fù)正常者，生存率為78％>48小時(shí)恢復(fù)正常者，生存率僅為14％血乳酸濃度如果能在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者，生存率為100％67第三、持續(xù)的低血壓低灌注，勢(shì)必造成腦組織的長(zhǎng)時(shí)間的缺血和缺氧，根據(jù)公式：腦有效灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）—顱內(nèi)（ICP）。MAP↓，ICP↑，必然→CPP↓↓，直接導(dǎo)致腦細(xì)胞的衰減、變性、液化和壞死。第三、持續(xù)的低血壓低灌注，勢(shì)必造成腦組織的長(zhǎng)時(shí)間的缺血和缺氧68

如何補(bǔ)鹼？一、如果病人PH≤7.20，則應(yīng)果斷補(bǔ)5%碳酸氫鈉，同時(shí)快速補(bǔ)液。二、如果PH≮7.25，就無(wú)需補(bǔ)鹼，僅靠快速補(bǔ)液就可以糾正代酸、改善微循環(huán)、糾正休克。過(guò)度補(bǔ)鹼弊大利小，最好呈“略酸勿鹼”狀，即PH7.30~7.35。但時(shí)間不宜過(guò)久，<24h為限。過(guò)久，適得其反。糾正代謝性酸中毒最根本的措施是補(bǔ)充足量的液體，改善微循環(huán)，減少乳酸的生成。如何補(bǔ)鹼？69理由：1、過(guò)量的NaHCO3與機(jī)體中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2→進(jìn)入腦血管→擴(kuò)張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。2、NaHCO3釋放的Na+→腦細(xì)胞內(nèi)→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。3、過(guò)量應(yīng)用→PH↑→周?chē)|性環(huán)境→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離↓，氧的釋放↓。理由：70液體療法上的三點(diǎn)共識(shí)：一、一定要維持足夠的血容量，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是復(fù)蘇中第一要?jiǎng)?wù)。二、人工膠體的使用是當(dāng)前液體復(fù)蘇的主流，在相當(dāng)程度上可以取代天然膠體。三、目前主張晶膠體聯(lián)合使用。晶體可為開(kāi)始復(fù)蘇首選液體，隨后加用膠體。晶體：膠體=2：1或1：1液體療法上的三點(diǎn)共識(shí)：71

六、應(yīng)該引入“可允許性低血壓”處理的理念。主要指有活動(dòng)性出血病灶或者說(shuō)出血?jiǎng)?chuàng)面未得到有效控制之前，應(yīng)審慎的實(shí)施以晶體+膠體液體、較為緩慢的補(bǔ)液方式，把血壓穩(wěn)定在MAP60~70mmHg（100/50mmHg）即可，不要試圖通過(guò)快速大量補(bǔ)液提高血壓來(lái)挽救病人。這是近年來(lái)創(chuàng)傷研究的一個(gè)亮點(diǎn)。

六、應(yīng)該引入“可允許性低血壓”處理的理念。72理由：在徹底止血前，按超常補(bǔ)液會(huì)造成血壓升高，加重出血；血液過(guò)度稀釋?zhuān)灰仔纬尚碌哪獕K或使已形成的凝血塊脫落，降低機(jī)體的凝血機(jī)能，引發(fā)再出血；會(huì)造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過(guò)度稀釋?zhuān)亟档停焕谘醯臄y帶和運(yùn)送等。理由：在徹底止血前，按超常補(bǔ)液會(huì)造成血壓升高，加重出血；血液73如果沒(méi)有活動(dòng)性出血病灶或者說(shuō)出血灶已妥善處理，休克依然存在，則可根據(jù)需求快速、足量補(bǔ)液?？?，即在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入量為估計(jì)丟失液量2~3倍。因?yàn)檩斎氲囊后w，2/3沒(méi)有參加到有效循環(huán)而是進(jìn)入第三間隙。改變“丟什么，補(bǔ)什么”，“丟多少，補(bǔ)多少”的觀念，改為“需什么，補(bǔ)什么”，“要多少，補(bǔ)多少”。如果沒(méi)有活動(dòng)性出血病灶或者說(shuō)出血灶已妥善處理，休克依然74休克指數(shù)休克指數(shù)（S）：脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之商。

成年男性休克指數(shù)S正常值為0.54±0.02；

表明體液容量相對(duì)正常或接近正常；此公式僅限于創(chuàng)傷病人。老年人，小孩子和有心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的傷員、有COPD病人除外。

休克指數(shù)75

若S＜1，丟失液體量＜血容量的1/4，即＜1000ml左右；

S=1，表明丟失的液體占總?cè)萘康?/4~1/3，即1000~1500ml左右；若S=2，丟失液體>血容量的1/3，即>2000ml左右；若S>2或者血壓測(cè)不到，丟失液體>血容量的1/2，即2500~3000ml左右。

若S＜1，丟失液體量＜血容量的1/4，76創(chuàng)傷性休克補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式V=R+B補(bǔ)液速度V（ml/h）=調(diào)節(jié)值R（ml/h）+定值B（100ml/h）。調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來(lái)確定：當(dāng)0.5<S<1時(shí)，R=10Sml/h；當(dāng)S=1時(shí)，R=100Sml/h；當(dāng)1<S<2時(shí)，R=200Sml/h；當(dāng)S>2時(shí)，R=200S2ml/h。

創(chuàng)傷性休克補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式V=R+B補(bǔ)77七、必須重視腹腔間室綜合癥的診斷和處理定義：因各種原因引起腹腔內(nèi)壓↑、導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦功能障礙或衰竭的綜合征。這是個(gè)至今仍被忽視的問(wèn)題，也是治療上一個(gè)盲點(diǎn)。即遇到關(guān)腹困難時(shí)，不惜用鹽水墊、壓腸板把腸管使勁壓回去，然后密密縫合腹膜和腹壁。必須指出：這是錯(cuò)誤的！這種狀態(tài)稱(chēng)為“急性腹腔間室綜合征”（ACS），是腹部外科處理中的一種危相。七、必須重視腹腔間室綜合癥的診斷和處理78腹內(nèi)壓正常值8.8cmH2O，常波動(dòng)在0.27cmH2O~22.0cmH2O之間。當(dāng)IAP≥22.0cmH2O時(shí)即為腹內(nèi)高壓（IAH）。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。常見(jiàn)原因：腹腔內(nèi)大出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、大量腹水、腹膜炎、臟器移植、腫瘤、腹部大手術(shù)后、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后。腹內(nèi)壓正常值8.8cmH2O，常波動(dòng)在0.27cmH2O~279危害：不僅僅局限腹腔，而是波及多個(gè)臟器。胃腸道：IAP↑時(shí)，壓迫腸系膜靜脈→內(nèi)臟及腹膜后器官血流↓，內(nèi)臟水腫→加重了IAP，→惡性循環(huán)，腸道缺血，粘膜受損，細(xì)菌易位、腸源性感染。

珍藏版創(chuàng)傷早期處理中10個(gè)需要遵循課件80肺臟：膈肌上抬→胸內(nèi)壓↑，肺受壓，肺容量↓，肺泡膨脹不全，氧運(yùn)送↓，肺泡死腔↑，

CO2排出↓，高碳酸血癥，氣道壓↑↑，肺部感染↑，低氧血癥。心血管系統(tǒng)：胸腔內(nèi)壓↑直接壓迫心臟，心室容積↓，順應(yīng)性↓，收縮力↓，CO↓，后負(fù)荷↑；另外，IAP↑，壓迫下腔靜脈、門(mén)靜脈，下肢回心血量↓↓，四肢水腫。

肺臟：膈肌上抬→胸內(nèi)壓↑，肺受壓，肺容量↓，肺泡膨脹不全，氧81腎臟：輸尿管、腎實(shí)質(zhì)受壓，腎血管阻力↑↑，→腎皮質(zhì)、腎小球血流↓，腎小球?yàn)V過(guò)率↓→腎衰。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：CVP和胸內(nèi)壓↑，腦靜脈回流受阻，→ICP↑→

CPP↓。肝臟：機(jī)械受壓，CO↓，→肝動(dòng)脈供血↓，門(mén)靜脈阻力↑，肝臟缺血→肝功能↓。腎臟：輸尿管、腎實(shí)質(zhì)受壓，腎血管阻力↑↑，→腎皮質(zhì)、腎小球血82診斷：腹痛、高度腹脹，腹內(nèi)壓↑>27.2cmH2O，腹腔前后徑/橫徑>0.8；生命體征不穩(wěn)；出現(xiàn)多臟器功能不全或衰竭。以胱膀?qū)Ч軠y(cè)壓最準(zhǔn)確。方法簡(jiǎn)單、實(shí)用。研究表明，ACS發(fā)生3小時(shí)內(nèi)治療死亡率10%~30%，>24小時(shí)再處理死亡率>66%，因此，及時(shí)處理極為重要。診斷：腹痛、高度腹脹，腹內(nèi)壓↑>27.2cmH2O，腹腔前后83“ItisunwisenottomeasureintraabdominalpressureintheICUorevennottothinkaboutit”在ICU不測(cè)腹內(nèi)壓甚至不去考慮它是不明智的。

“Itisunwisenottomeasurei84治療：補(bǔ)充血容量；正壓通氣，改善機(jī)體氧合，注意不要壓力過(guò)大→氣壓傷；血液凈化，減輕組織間隙水分，清除炎性介質(zhì)；腹腔減壓，若IAP34.0~46.2cmH2O，

則應(yīng)該立即腹腔減壓。若IAP

>

47.2cmH2O，必須立即剖腹減壓。Fenn等報(bào)道，ACS不予處理是致死的，即使進(jìn)行減壓術(shù)，死亡率仍在28%~39%。

治療：補(bǔ)充血容量；正壓通氣，改善機(jī)體氧合，注意不要壓力過(guò)大→85八、合理的氧供仍是治療中不可忽視的環(huán)節(jié)。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，第一時(shí)間要做的就是三件事：供氧、補(bǔ)液和處理危及生命的原發(fā)傷。而首當(dāng)其沖、重中之重就是確保呼吸道通暢、有充足氧供。如果完全中斷氧供，傷員的一切診療都無(wú)從談起；如果存在嚴(yán)重氧供不足，則直接影響后續(xù)治療和預(yù)后。氧供重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不過(guò)份，必須樹(shù)立把氧供放在頭等重要位置上的理念。八、合理的氧供仍是治療中不可忽視的環(huán)節(jié)。86理由：腦組織重量?jī)H占體重2%，但血供卻占心輸出量的15%，耗氧占全身20%～25%。腦內(nèi)能源貯存量很小，能量供給95%靠有氧代謝，只有2-6%為無(wú)氧代謝。所以必須盡快地最大限度的縮短缺氧時(shí)間，否則，最好的治療結(jié)果就是營(yíng)造植物人。理由：腦組織重量?jī)H占體重2%，但血供卻占心輸出量的15%87根據(jù)DO2=1.39×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.39×血色素×心排出量×動(dòng)脈血氧飽和度)，可通過(guò)有效止血和輸血糾正貧血，提高Hb；通過(guò)保持良好輸液通道、及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥舒張血管以提高CO；通過(guò)改善肺的通氣、氧合環(huán)境提高SaO2，確保SaO2>90%以上。如果面罩給氧不能改善氧供，則應(yīng)果斷氣管插管或氣管切開(kāi)上呼吸機(jī)支持。根據(jù)DO2=1.39×Hb×CO×SaO288九、糾正營(yíng)養(yǎng)支持中兩種偏差一是靜脈營(yíng)養(yǎng)（PN）過(guò)早，即在嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救關(guān)頭，如心肺腦復(fù)蘇中、休克未糾正時(shí)、嚴(yán)重酸鹼失衡、水電解質(zhì)紊亂時(shí)，急性呼衰，膿毒血癥嚴(yán)重感染期等，迫不及待上腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。結(jié)果，適得其反，忙中添亂，營(yíng)養(yǎng)支持很難奏效，加重了臟器負(fù)擔(dān)，使內(nèi)環(huán)境更加紊亂，病情更趨惡化。九、糾正營(yíng)養(yǎng)支持中兩種偏差89二是胃腸營(yíng)養(yǎng)（EN）過(guò)晚，指胃腸道功能已恢復(fù)，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）遲遲不敢應(yīng)用，繼續(xù)依靠腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。結(jié)果：紊亂的電解質(zhì)遲遲得不到糾正；胃腸道粘膜萎縮，防御屏障減弱，細(xì)菌不能排出、細(xì)菌移位，毒素重吸引，腸源性感染增多；營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充很難周全合理，常常顧此失彼，缺這少那，而EN就很少有這種情況。

二是胃腸營(yíng)養(yǎng)（EN）過(guò)晚，指胃腸道功能已恢復(fù)，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（E90客觀地說(shuō)，如果胃腸道功能健全、沒(méi)有禁忌征，則EN就是最佳選擇。它更合理，更經(jīng)濟(jì)，更方便，更快捷，并發(fā)癥也最少，感染率降低，住院時(shí)間縮短。循證醫(yī)學(xué)