縣區(qū)級醫(yī)院全院制度匯編（編輯好最終版）

預防接種工作制度1、預防接種室負責本院出生新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種。2、嚴格按照衛(wèi)生部門頒發(fā)的《計劃免疫技術(shù)管理規(guī)程》要求，做好預防接種的實施。3、預防接種室工作人員應具備工作責任心，并取得執(zhí)業(yè)護士資格，且經(jīng)過縣級以上計劃免疫知識技術(shù)培訓，取得合格證后方可上崗。接種時應著裝整齊，患手部皮膚病或傳染病期間不能參加接種工作。接種人員應主動向群眾宣傳計劃免疫知識，告知下次接種時間和地點。4、接種前做好準備工作，包括統(tǒng)計應種對象、填寫卡片資料，準備疫苗、注射器及各種藥械等。保持接種室清潔衛(wèi)生。5、做到“三查七對”，即接種前診查健康狀況和接種禁忌，查看疫苗外觀與批號、有效期；核對接種對象姓名、年齡、疫苗品名、規(guī)格、劑量、接種部位、接種途徑等。6、嚴格執(zhí)行安全注射制度，使用由衛(wèi)生部門統(tǒng)一配發(fā)的注射器和規(guī)定濃度及皮膚消毒液；已開啟未用完的疫苗安碚應蓋上滅菌的干棉球并冷藏，活疫苗超過半小時、滅活疫苗超過1小時，未用完的疫苗應廢棄，接種過程應確保無菌操作安全有效。7、協(xié)助疾控機構(gòu)開展免疫檢測、相應傳染病個案調(diào)查及疫情控制等工作。放射診療和放射防護安全管理制度為避免輻射事故的發(fā)生，確保輻射安全及工作人員的人身安全，根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》有關(guān)規(guī)定，制定如下制度：1、放射輻射防護工作由放射科主任負責，科室指定兼職人員協(xié)助科主任做好輻射防護工作。2、放射工作人員要增強放射防護意識和責任心，在放射診療工作中應當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，科室定期組織對放射診療場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢查，有記錄，備查。3、放射診斷人員必須按要求具備相應的資質(zhì)；各級各類人員應熟悉放射設(shè)備的主要結(jié)構(gòu)和安全性能，確保設(shè)備安全，防止意外放射事件的發(fā)生。4、放射科各X線檢查室、治療室、控制室的輻射防護必須達到國家要求，放射診療場所必須設(shè)有電離輻射警告標志和工作指示燈，必須配備工作人員和受檢查防護用品。5、在放射檢查前應事先告知受檢者輻射對健康的影響，在登記室、X線檢查室設(shè)置告示牌，對育齡婦女腹部或骨盆進行X線檢查前，應問明是否懷孕，非特殊需要對受孕后8周至15周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查，在放射檢查中對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，在不影響診斷的前提下，攝片、透視、介入治療、放療等，盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。6、操作人員在放射檢查前應關(guān)閉檢查室門、窗，無關(guān)人員不得進入檢查室，確實因病情需要必須陪同檢查者，應給予必要的防護用品，陪同人員應盡量遠離設(shè)備。7、技術(shù)人員要嚴格執(zhí)行各種放射設(shè)備的操作規(guī)程，確保影像質(zhì)量、減少廢片、避免重復照射。8、放射工作人員工作期間應佩帶個人計量儀、接受專業(yè)及放射防護培訓，定期健康查體，醫(yī)院應建立個人計量、職業(yè)健康管理。新發(fā)腫瘤登記報告管理制度一、登記報告（一）報告單位和報告人1、報告單位：各臨床科室、與診斷腫瘤有關(guān)的輔助科室（包括病理科、放射科、檢驗科、超聲科等）。2、報告人：執(zhí)行職務的所有醫(yī)務人員均為責任報告人。（二）報告范圍本市轄區(qū)內(nèi)的常住人口（本市居住6個月以上），符合下述條件的，均需填寫“腫瘤病例報告卡”：1、在門診、住院診治時，經(jīng)本院臨床診斷及通過生化、病理、CT、B超、內(nèi)窺鏡、手術(shù)、尸檢等檢查手段確診的惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤患者。2、既往已確診或在外地診斷后首次來本院復診和治療的惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤病例。（三）報告內(nèi)容按照腫瘤病例報告卡，填報患者的一般情況和腫瘤診治的相關(guān)信息。主要包括：1、腫瘤患者一般信息：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、電話、身份證號等。2、腫瘤患者疾病信息：如診斷、病理類型、診斷依據(jù)等。3、腫瘤患者死亡信息：如死亡日期、死亡原因等。4、填報人員信息。腫瘤分類編碼使用《國際疾病分類（ICD-10）》（第十次修訂本），編碼由病案室人員統(tǒng)一填寫。（四）報告流程1、門診部、住院部醫(yī)生對當日發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例，應及時在信息系統(tǒng)內(nèi)填寫腫瘤報告卡并電子簽名，輔助科室在發(fā)現(xiàn)腫瘤病例后應及時通知醫(yī)生進行報卡。預防保健科接到腫瘤報告卡后，經(jīng)審核、院內(nèi)查重并剔除重卡后，將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫中，于每月6日前將上一個月的腫瘤卡片集中報送至疾病預防控制中心。二、登記報告資料的管理（一）審核惡性腫瘤登記報告工作的管理人員對收到的腫瘤發(fā)病報告卡須進行錯項、邏輯錯誤等檢查，對有疑問的報告卡須及時向填卡人核實。（二）訂正發(fā)現(xiàn)報告病例診斷需變更或填卡錯誤時，應及時進行訂正報告，重新填寫惡性腫瘤發(fā)病報告卡，并注明原報告病名。（三）查重、補漏定期對報告病例資料進行查重，定期開展院內(nèi)自查，對發(fā)現(xiàn)本年度內(nèi)漏報的惡性腫瘤病例，應及時登記并補報。定期將從死因監(jiān)測系統(tǒng)獲得的惡性腫瘤死亡病例資料與腫瘤發(fā)病報告資料進行核對，并確認腫瘤病例的生存狀況。如發(fā)現(xiàn)死亡原因為惡性腫瘤但無腫瘤發(fā)病報告卡的，應及時反饋給就診醫(yī)生，通過查閱病例或訪問死者家屬獲取相關(guān)資料，補報腫瘤卡。（四）資料保存腫瘤報告卡由疾病預防控制機構(gòu)保存，錄入的電子文檔應分別保存在不同的介質(zhì)或者電腦中。三、醫(yī)院應對臨床醫(yī)生、及相關(guān)人員進行培訓新發(fā)腫瘤報告工作進行培訓，防?？曝撠熌[瘤病例報告工作的監(jiān)督執(zhí)行，接受上級機構(gòu)的監(jiān)督檢查。四、腫瘤病例報告自查與獎懲制度1、醫(yī)務人員不得因任何原因漏報、緩報、瞞報腫瘤及腫瘤死亡病例。2、醫(yī)院死亡病例報告管理領(lǐng)導小組每季度自查一次，對存在的問題進行及時反饋、整改。3、對查出有漏報、緩報、瞞報腫瘤死亡病例要責成有關(guān)人員立即進行補報。4、對查出的漏報、緩報、瞞報腫瘤死亡病例要查找原因，追究責任，給予處罰。5、對全院職工、新參加工作的醫(yī)務人員進行腫瘤、腫瘤死亡病例報告上崗前培訓。死亡病例報告、核查制度1、在醫(yī)療過程中患者死亡后，對死亡案例進行死因醫(yī)學診斷，由科室經(jīng)治醫(yī)生或科主任填寫，任何人不得隨意開具，開具死亡證明書時認真填寫存根聯(lián)，不得缺項。經(jīng)治醫(yī)生通過信息系統(tǒng)填報《死亡醫(yī)學證明（推斷）書》，電子簽名后生效。2、必要時由醫(yī)務科組織專家對死亡病例進行實地調(diào)查核實，采集病史，進行核對。3、網(wǎng)絡(luò)直報人員在收到醫(yī)生開具《死亡醫(yī)學證明（推斷）書》后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報工作。在進行直報時要認真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。對于不明原因死亡病例，要在《死亡醫(yī)學證明（推斷）書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。5、各科室每月進行一次《死亡醫(yī)學證明（推斷）書》核查，將死亡病例與《死亡醫(yī)學證明（推斷）書》使用情況進行對比，以防死亡病例的漏報、錯報，凡死亡病例與《死亡醫(yī)學證明（推斷）書》數(shù)目不符者，需查清原因。6、病案室做好原始《死亡醫(yī)學證明（推斷）書》的長期存檔與管理，協(xié)助縣級疾病預防控制機構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。7、醫(yī)務科、防?？埔ㄆ跈z查各科室死亡報告情況，并對網(wǎng)絡(luò)直報工作進行定期督導，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。急性弛緩性麻痹（AFP）病例主動監(jiān)測報告制度脊髓灰質(zhì)炎（下稱脊灰）是嚴重危害兒童健康的急性腸道傳染病。根據(jù)《急性弛緩性麻痹（AFP）病例監(jiān)測方案》，結(jié)合我院實際情況，特制定本報告制度。1、監(jiān)測目的：及時發(fā)現(xiàn)急性弛緩性麻痹（AFP）病例，避免遲報、漏報現(xiàn)象。2、監(jiān)測病例定義2.1急性弛緩性麻痹（AFP）病例：任何小于15歲出現(xiàn)急性弛緩性麻痹（AFP）癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷為脊髓灰質(zhì)炎的病例均作為AFP病例。AFP病例不是一個單一的疾病種類，而是以急性起病、肌張力減弱、肌力下降和腱反射減弱或消失為主要特征的一組癥候群。常見的AFP病例包括以下疾?。海?）脊髓灰質(zhì)炎；（2）格林巴利綜合征（感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，GBS）；（3）橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎；（4）多神經(jīng)?。ㄋ幬镄远嗌窠?jīng)病，有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病、原因不明性多神經(jīng)?。唬?）神經(jīng)根炎；（6）外傷性神經(jīng)炎（包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎）；（7）單神經(jīng)炎；（8）神經(jīng)叢炎；（9）周期性麻痹（包括低鉀性麻痹、高鉀性麻痹、正常鉀性麻痹）；（10）肌?。òㄈ硇椭匕Y肌無力、中毒性、原因不明性肌病）；（11）急性多發(fā)性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）；（14）短暫性肢體麻痹。2.2高危AFP病例：凡滿足下列條件之一，定為高危AFP病例：（1）年齡小于5歲、接種口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗次數(shù)少于3次或服苗史不詳、未采或未采集到合格糞便標本的AFP病例；（2）臨床高度懷疑為脊灰的病例：年齡小于5歲，發(fā)熱3天后出現(xiàn)弛緩性麻痹，麻痹時伴有發(fā)熱，退熱后，出現(xiàn)軀體或四肢肌張力減弱、深部腱反射減弱或消失，并出現(xiàn)不對稱性或雙側(cè)弛緩性麻痹，重癥伴有呼吸肌麻痹，無感覺障礙，后期肌肉萎縮，臨床上不能排除脊灰的AFP病例。2.3聚集性臨床符合病例同一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）或相鄰鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）發(fā)現(xiàn)2例或2例以上的臨床符合病例，發(fā)病時間間隔2個月以內(nèi)。3、監(jiān)測要求：包括主動監(jiān)測和主動搜索。3.1主動監(jiān)測內(nèi)容：醫(yī)院指定防?？曝撠熋垦_展1次監(jiān)測。3.1.1設(shè)置主動監(jiān)測科室：所有易發(fā)現(xiàn)AFP病例的科室定為主動監(jiān)測科室，一般為：兒科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、傳染科、急診科、針灸科、骨科等；3.1.2疫情管理人員：監(jiān)測人員主動到監(jiān)測科室，查詢AFP病例，填寫AFP主動監(jiān)測表，發(fā)現(xiàn)漏報AFP病例，按要求開展調(diào)查和報告。3.2主動搜索內(nèi)容：搜索對象為衛(wèi)生行政部門規(guī)定的14種15歲以下AFP病例，包括醫(yī)院住院病例和門診就診病例。4、AFP病例報告4.1AFP病例快速報告臨床科室發(fā)現(xiàn)AFP病例后，立即電話報告醫(yī)務科，同時填寫傳染病報告卡，防保科在規(guī)定時間內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報，并通知疾控部門。4.2AFP病例旬報防?？泼垦畬ο嚓P(guān)科室進行主動監(jiān)測，負責AFP病例旬報，每旬核實AFP病例情況，將結(jié)果以電話或報表形式報告市疾控中心。5、AFP病例報告流程患者就診患者就診醫(yī)生填寫門診日志、入院登記協(xié)助市疾控進行主動監(jiān)測協(xié)助市疾控開展流行病調(diào)查報告分管領(lǐng)導收集病人發(fā)病及基本信息資料電話報告防保科節(jié)假日報告總值班立即組織會診發(fā)現(xiàn)AFP或懷疑脊灰病例，科室通知醫(yī)務科協(xié)助市疾控進行主動監(jiān)測協(xié)助市疾控開展流行病調(diào)查報告分管領(lǐng)導收集病人發(fā)病及基本信息資料電話報告防?？乒?jié)假日報告總值班立即組織會診發(fā)現(xiàn)AFP或懷疑脊灰病例，科室通知醫(yī)務科通知市疾控中心取標本通知市疾控中心取標本通知感染性疾病科協(xié)助采集大便標本通知感染性疾病科協(xié)助采集大便標本對醫(yī)生填寫的AFP報告卡進行審核、網(wǎng)絡(luò)直報電話通知市疾控中心，做好每旬主動監(jiān)測工作 對醫(yī)生填寫的AFP報告卡進行審核、網(wǎng)絡(luò)直報電話通知市疾控中心，做好每旬主動監(jiān)測工作醫(yī)務人員職業(yè)安全監(jiān)測管理制度1、職業(yè)危害指醫(yī)院工作人員（包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥技、行政、后勤等）在職業(yè)活動中，接觸職業(yè)性有害因素引起的傷害。2、對職業(yè)危害的預防，以貫徹落實《中華人民共和國職業(yè)病防治法》為主。3、各科室、各部門應積極主動掌握工作環(huán)境、工作性質(zhì)下可能產(chǎn)生的職業(yè)危害因素、危害后果和應當采取的職業(yè)防護措施，建立健全有科室特色和針對性的防護制度，嚴格操作規(guī)程，健全各項規(guī)章制度。4、各科室、各部門對工作中可能產(chǎn)生的職業(yè)危險因素、危害程度應及時告知員工，提供符合防護要求的設(shè)施和防護用品。5、加強對工作人員的職業(yè)安全防護教育。上崗前對職工進行醫(yī)院感染、職工防護、安全工作技術(shù)和方法等崗前培訓。醫(yī)院不定期進行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓，對員工進行有關(guān)知識培訓。6、每二年為職工提供健康體檢一次，建立職工健康檔案。7、工作人員應加強自身防護，培養(yǎng)良好的工作習慣，凡違規(guī)操作，造成后果責任自負。8、職業(yè)安全監(jiān)測主要由各科室報告，如針刺傷等職業(yè)暴露，由院感科負責管理；放射防護，由預防保健科進行管理；化療防護、接觸消毒液防護等由護理部負責管理。9、對已受損害的接觸者可視情況調(diào)整工作崗位，并予以合理的治療，促進職工康復。第七章醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理制度認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。2、定期討論在貫徹醫(yī)院醫(yī)院感染管理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量的目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見和措施，并有反饋記錄文件。3、醫(yī)院感染管理科實行三級網(wǎng)絡(luò)管理：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床醫(yī)院感染監(jiān)控小組。4、制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染管理的重點管理項目。5、建立醫(yī)院感染防控知識培訓制度，定期對醫(yī)院員工進行預防、控制醫(yī)院感染知識的宣傳與教育。6、加強手術(shù)室、ICU、感染性疾病科、口腔科、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、介入室、檢驗科和消毒供應中心等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，嚴格抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。8、按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效的管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。醫(yī)院感染監(jiān)測制度醫(yī)院感染管理科對全院病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率，多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。并每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。醫(yī)院感染管理科每年開展一次全院性現(xiàn)患率調(diào)查。根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展目標性監(jiān)測，即ICU病房醫(yī)院感染監(jiān)測（呼吸機相關(guān)性肺炎、導尿管相關(guān)尿路感染、導管相關(guān)血流感染）、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測、細菌耐藥性、多重耐藥菌監(jiān)測、并按時限上報省監(jiān)控中心及全院通報。按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率為100%。血液透析室對血液透析液進行細菌學、內(nèi)毒素、化學污染物、電導率、軟水硬度、游離氯的監(jiān)測。6、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、介入室、血液病房、血液透析室、供應室等重點部門每季度進行對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。7、當疑似或發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，應隨時進行流行病學調(diào)查及相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。醫(yī)療廢物管理制度1、認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)，對醫(yī)療廢物進行嚴格管理。2、科室監(jiān)控組成員負責檢查監(jiān)督、落實本科室醫(yī)療廢物的管理工作。3、醫(yī)院感染管理科負責對從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處理等工作管理人員和保潔人員，進行相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)、安全防護、緊急處理等知識的培訓，培訓不得少于2小時。4、各類醫(yī)療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝袋或密閉容器內(nèi)，并標有警示標示和警示說明。5、使用防滲漏、防遺撒的專用運輸工具，按照規(guī)定的時間、路線，由專人將醫(yī)療廢物收集、運送至醫(yī)療廢物暫存間，每日工作結(jié)束后對車輛進行消毒，運送醫(yī)療廢物的車輛不得運送其他物品。6、規(guī)范醫(yī)療廢物交接登記，內(nèi)容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等。7、禁止任何科室或個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非儲存點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾中。8、醫(yī)療廢物不得露天存放。儲存時間不得超過2天，醫(yī)療廢物暫存間應設(shè)有明顯的警示標識，防滲漏、防鼠、防蟑螂、防盜。禁止兒童接觸。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運車應每天清洗消毒。9、醫(yī)療廢物中的病原體的培養(yǎng)基、標本、菌種、毒種保存液等高危險廢物，應就地消毒滅活后再送醫(yī)療廢物暫存間。10、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散傳染病或環(huán)境污染事故時，應立即疏散人員、控制現(xiàn)場，對致病人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援。應立即報告醫(yī)院感染管理科、院務科等，醫(yī)院應當在48小時內(nèi)上報市衛(wèi)生局、市疾病控制中心報告。醫(yī)院感染培訓制度各級人員接受培訓學時要求：1、醫(yī)院感染管理專職人員應參加省衛(wèi)生行政部門舉辦的醫(yī)院感染管理崗位培訓，每年不少于15學時。2、在醫(yī)院感染管理委員會的具體組織下，對全院各級人員進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓，醫(yī)務人員應參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動，每年不少于6學時。3、對新上崗的工作人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不少于3學時，考核合格后方可上崗。各級人員培訓內(nèi)容：1、各級管理人員：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)院感染診斷標準、院感監(jiān)控技術(shù)、醫(yī)療廢物管理制度。2、全院醫(yī)務人員：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、院感監(jiān)控技術(shù)、醫(yī)療廢物管理制度、抗菌藥物的合理應用、手衛(wèi)生、標準預防、職業(yè)防護、院感暴發(fā)應急預案。3、工勤人員：清潔消毒隔離、手衛(wèi)生、標準預防、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物處置、消毒劑使用與配制，現(xiàn)場示教。手衛(wèi)生管理制度1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、開展全員性培訓，使所有工作人員掌握手衛(wèi)生知識，提高洗手的依從性。3、醫(yī)院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水，用肥皂或洗手液洗手。4、醫(yī)院重點部門如

ICU、血透室、感染科、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應室、口腔科、內(nèi)鏡室、必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。5、使用肥皂必須保持干燥，容器定期清潔。禁止將洗手液直接

添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施應避免造成二次污染。6、每季度應對重點部門工作的醫(yī)務人員手進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。

7、所有醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》，掌握正確的洗手方法，保證洗手與手消毒的效果。8、醫(yī)務人員正確掌握洗手、手消毒指征。9、醫(yī)務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消

毒雙手代替洗手。10、醫(yī)務人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范一、洗手指征1、接觸患者前；2、進行無菌（清潔）操作前；3、接觸患者后；4、接觸患者病血液、體液后；5、接觸患者周圍環(huán)境后；二、醫(yī)務人員洗手方法1、采用流動水洗手，使雙手充分淋濕。2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；3、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；4、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。洗手注意事項1．洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等部位。2．禁止佩戴戒指、假指甲等飾物，指甲的長度不應該超過指尖。。3．洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。4．手洗凈后應用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應一用一消毒。5．當手上沒有肉眼可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6、當手上有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂或皂液和流動水洗手。三、醫(yī)務人員手消毒指征1、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；2、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后。四、醫(yī)務人員手消毒的方法1、取適量的速干手消毒劑于掌心；2、嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。五、醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準1、衛(wèi)生手消毒：檢測的細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2。2、外科手消毒：檢測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。六、手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配備1、處置室、換藥室、病房等應設(shè)有流動洗手設(shè)施，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關(guān)。2、用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內(nèi)，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。3、洗手后的干手物品或者設(shè)施應當避免造成二次污染。可使用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應一用一消毒。醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理制度為維護醫(yī)務人員的職業(yè)安全，有效預防醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，制定本制度。一、職業(yè)暴露定義指醫(yī)務人員從事診療、護理等工作過程中意外被含血源性病原體（艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等）感染者或者乙肝、丙肝、艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有血源性病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。二、醫(yī)務人員防護措施（一）醫(yī)務人員預防血源性病原體感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)。（二）醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（三）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（四）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。三、醫(yī)務人員防銳器傷措施

（一）醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（二）使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。（三）禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應當立即實施緊急局部處理措施：（一）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（二）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（三）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。四、報告程序1、報告部門負責人（醫(yī)生向科主任報告，護士或工勤人員向護士長報告）。2、填寫“職業(yè)暴露個案登記表”，部門負責人簽字后送交院感科。五、評估與處理院感科接到報告后進行調(diào)查、分析，并組織職業(yè)暴露診治專家小組進行評估，確定損傷程度、感染類別及進一步處理方法。并盡可能在24h內(nèi)采取預防措施。1、立即給發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員開具HBsAg、抗—HBs、ALT、抗—HCV、抗—HIV、TPHA檢查單。2、若患者HBsAg、抗—HCV、抗—HIV、TPHA檢測結(jié)果未知，主管醫(yī)生應立即給患者開具這些項目的檢查單。3、患者HBsAg（+）：（1）醫(yī)務人員抗—HBs＜10mU/ml或抗—HBs水平不詳，應立即注射HBIG200—400U，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗（20ug），于1個月和6個月后分別接種第二針和第三針乙型肝炎疫苗（各20ug）。（2）醫(yī)務人員抗—HBs≥10mU/ml者，可不進行特殊處理。（3）暴露后3個月、6個月應檢查HBsAg、抗—HBs、ALT。4、患者抗—HCV（+）：發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員抗—HCV（-），暴露后3個月、6個月應檢查抗—HCV、ALT，并根據(jù)復查結(jié)果進行相應抗病毒治療。5、患者抗—HIV（+）：應立即向分管院長及當?shù)丶膊☆A防控制中心報告。由職業(yè)暴露診治專家小組進行評估與防護指導，根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平?jīng)Q定是否實施預防性用藥方案。暴露后1個月、2個月、3個月、6個月應檢查抗HIV。6、患者TPHA（+）：（1）推薦方案：芐星青霉素，240萬U，單次肌注。（2）青霉素過敏：強力霉素100mg，2次/d，連用14天；或四環(huán)素500mg，4次/d，口服，連用14天；頭孢曲松鈉最佳劑量和療程尚未確定，推薦1g/d，肌注，連用8—10天；或阿奇霉素2g，單次口服，但已有耐藥報道。六、隨訪與咨詢1、院感科負責督促職業(yè)暴露當事人按時進行疫苗接種和化驗，并負責追溯確認化驗結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進行定期監(jiān)測隨訪。2、在處理過程中，院感科應為職業(yè)暴露當事人提供咨詢，必要時請心理醫(yī)生幫助減輕其緊張恐懼心理，穩(wěn)定情緒。3、醫(yī)院和有關(guān)知情人應為職業(yè)暴露當事人嚴格保密，不得向無關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當事人的情況。醫(yī)院感染暴發(fā)報告、控制制度一、報告程序：醫(yī)院感染暴發(fā)報告范圍：包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序與時限：非傳染病引起的醫(yī)院感染暴發(fā)由院感科填寫醫(yī)院感染暴發(fā)信息表并按程序報告市衛(wèi)計委和疾控中心。傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除院感科按照醫(yī)院感染暴發(fā)程序報告外，防保科必須按照《傳染病防治法》規(guī)定進行報告。（一）我院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生發(fā)現(xiàn)以下情況時，應當于12小時內(nèi)向市衛(wèi)計委報告，并同時向疾病預防控制中心報告。1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（二）我院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)市衛(wèi)計委報告，并同時向XX市疾病預防控制中心報告。1、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；2、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。二、醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施：發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件應堅持“邊救治、邊調(diào)查、邊處理、邊核實”的原則，以最有效的措施使醫(yī)院感染在最短時間內(nèi)得以控制：1、開展院內(nèi)感染病人和疑似病人的診治和隔離防護工作，實施重癥和普通病人相對分區(qū)并床旁隔離管理，做到標識明確，及時排除或確診疑似病人。2、確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》將病人及時轉(zhuǎn)送傳染科隔離病房進行正規(guī)的治療和護理。3、必要時對易感病人實施分區(qū)隔離治療，甚至暫停收治新病人。4、醫(yī)院感染管理科須及時正確地開展標本采集、流調(diào)工作，注意不要銷毀用于調(diào)查的重要微生物標本。5、做好現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療廢物處理工作，防止進一步交叉感染和污染擴大。6、在院感科專職人員指導下，做好有針對性消毒隔離防控措施。具體原則：對腸道感染病例，應加強被污染物品和周圍環(huán)境的消毒；對呼吸道感染病例，應重視通風和空氣消毒；對蟲媒感染疾病，應重視殺蟲防病。7、主管院長應及時組織協(xié)助醫(yī)院感染科開展工作，并從人、財、物等方面予以保證。8、加強人員相關(guān)知識、技能的培訓，提高其醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置水平。三、相關(guān)詞匯含義1、醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。3、特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。4、醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。5、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。醫(yī)院感染病例報告制度1、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。2、臨床各科醫(yī)師要熟悉院內(nèi)感染診斷標準，并不斷加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學習，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。3、臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組組長報告，在24小時內(nèi)填寫感染病例登記表上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染病例登記表應要求填寫，做到字跡清楚，項目齊全。醫(yī)院感染病例報告應做到不漏報、不錯報。4、確定為傳染病的醫(yī)院感染，按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定報告。5、醫(yī)院感染管理科專職人員每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將醫(yī)院感染率控制在6%以內(nèi)。6、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，醫(yī)院感染管理科應24小時內(nèi)上報主管院長和醫(yī)務科，并通知相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，醫(yī)院應24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，并及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。醫(yī)院感染管理多學科、多部門合作制度1、醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、藥劑科、防?？?、設(shè)備科、院務科手衛(wèi)生督查表、檢驗科、臨床各科室相關(guān)人員組成。2、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科督促臨床科室落實感染控制的各項診療護理操作規(guī)程及制度，并組織培訓、考核、和督導檢查。3、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法規(guī)、制度，醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染診斷標準、醫(yī)院感染暴發(fā)概念、報告程序并及時上報。積極送檢，合理使用抗菌藥物。4、檢驗科積極開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗、耐藥菌監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)特殊病原體、多重耐藥菌、醫(yī)院感染流行跡像時應及時通報醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展環(huán)境微生物學監(jiān)測。5、藥劑科制定本院的抗菌藥物管理相關(guān)制度與考核辦法，定期總結(jié)、分析抗菌藥物使用情況，并向醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理科及臨床科室通報。督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行抗菌藥物合理使用的各項制度。6、院務科做好醫(yī)療廢物管理、一次性輸液空瓶管理、醫(yī)院污水處理、環(huán)境衛(wèi)生等工作。相關(guān)人員掌握醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識和技能。7、設(shè)備科依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具索取相關(guān)證件并存擋。定期檢查所有證件有效期。8、防?？埔罁?jù)《傳染病防治法》對全院傳染病管理工作進行監(jiān)督，做好傳染病疫情管理和上報工作，參與醫(yī)院感染暴發(fā)、突發(fā)原因不明疾病的調(diào)查與處理。9、質(zhì)控科定期檢查臨床醫(yī)師抗菌藥物合理使用情況，對違規(guī)者予以處罰。參與醫(yī)院感染疑難病例會診。安全注射制度1、實施注射操作的醫(yī)務人員應為注冊護士、醫(yī)師，安全規(guī)范的操作，嚴格執(zhí)行查對制度。2、嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行注射操作前停止清掃工作，嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備工作。3、注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整。嚴格執(zhí)行一人一針一管一用。4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，注射操作前后應洗手或衛(wèi)生手消毒。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明開啟時間，放置時間超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。6、樹立標準預防意識，掌握正確的銳器傷防護措施。7、嚴格皮膚消毒，皮膚消毒后應待干完全后再進行注射。皮膚消毒后不應再用未消毒的手指觸摸穿刺點。8、消毒產(chǎn)品、注射器材、藥物符合要求。9、使用同一溶媒配置不同藥液時，必須每次使用新的注射器和針頭抽取溶媒。10、盡可能使用單劑量注射用藥。

11、規(guī)范處置醫(yī)療廢物。耐多藥肺結(jié)核醫(yī)院感染管理制度1、單間隔離：患者安置于單人病房，并且不能隨便離開病房，禁止或盡可能減少探視，如必須出門或需要探視，患者和家屬要戴醫(yī)用防護口罩。痰菌轉(zhuǎn)陰后將耐多藥結(jié)核患者從單間病房轉(zhuǎn)出。2、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生：在接觸患者前后、進行無菌操作之前；接觸血液或其他體液后、接觸患者周圍環(huán)境之后均要洗手，接觸患者和患者周圍區(qū)域之前均需要戴手套，脫手套后洗手。同時告知家屬及探視者也應洗手。病房備配手消毒液。3、做好清潔消毒：對于地面、墻面、物體表面用500mg/L的含氯消毒液擦拭，有明顯痰跡和分泌物污染需加大濃度至1000mg/L?；颊叩挠闷?、食具用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30min以上，用清水沖洗干凈，痰液、嘔吐物用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h后倒入廁所下水道。衣物類在陽光下暴曬2h。4、做好空氣消毒：保持病房空氣新鮮，每日通風2次，必要時空氣消毒。5、及時消毒與終末消毒：病房內(nèi)的消毒清潔工具應專用，每天需進行日常清潔整理工作，隨時對污染物進行清洗和消毒，患者出院或死亡后，必須進行終末消毒處理。6、醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋裝好送醫(yī)療廢物暫存間。7、及時準確采集痰標本，收集痰標本后及時送檢。抗菌藥物合理使用制度1、病毒感染者一般不使用抗菌藥物。2、細菌感染者，使用抗菌藥之前必須病原微生物送檢，根據(jù)病原菌的種類及細菌藥敏實驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。3、臨床使用抗菌藥物，必須符合抗菌藥物使用指導原則及分線分級管理辦法。4、嚴格掌握預防性使用、治療性使用、聯(lián)合使用抗菌藥物的指征。5、根據(jù)抗菌藥物特點，選擇合理的給藥方式，并注意觀察用藥療效及不良反應。6、掌握圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥原則。圍手術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范圍手術(shù)期是指手術(shù)前、中、后的一段時間，包括術(shù)前準備、術(shù)中操作、術(shù)后處理。圍術(shù)期抗菌藥物使用合理與否，直接影響手術(shù)效果。特制訂圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范：1、預防性使用抗菌藥物必須術(shù)前使用。以術(shù)前半小時到1小時使用為宜，手術(shù)時間超過3小時者術(shù)中可追加一個劑量，一般而言，預防性作用抗菌藥物使用時間，不應超過24小時。2、預期性使用抗菌藥物時間可適當延長。3、圍術(shù)期抗菌藥物治療性應用，應嚴格掌握適應癥，要有針對性，少用“廣譜”抗菌藥物，限用“包圍療法”4、抗菌藥物要足量使用，避免頻繁更換，3天內(nèi)不應因為還看不到治療效果而更改使用的抗菌藥物，有效者使用時間亦不應超過2周。5、遵守階梯性用藥原則避免一開始就使用新型和高效抗菌藥物。6、嚴格遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，認真切實按落實抗生素分級管理。細菌耐藥監(jiān)測與預警機制按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，并建立細菌耐藥預警機制。一、抗菌藥物管理小組應及時根據(jù)細菌耐藥分析結(jié)果采取預警和管理措施，提出抗菌藥物臨床選用的建議及應注意的問題。二、感染管理科、臨床微生物試驗室和臨床藥師應對我院細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析、評價和總結(jié)，定期向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況，每季度通報1次。三、根據(jù)我院近期從臨床送檢的微生物檢驗樣本中分離出的主要病原菌種類和比例、分布等情況，結(jié)合我院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果和多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果，確定革蘭陰性桿菌中的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌；革蘭陽性球菌中的金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、白色念球菌作為主要目標細菌。四、為指導臨床抗菌藥物合理應用，根據(jù)其耐藥率的不同，針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施。1、對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員。2、對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員慎重經(jīng)驗用藥。3、對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。4、對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度1、各臨床醫(yī)師應有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關(guān)標本進行多重耐藥菌的培養(yǎng)。2、檢驗科微生物室若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌（MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR-PA、MDR-AB）應立即通知院感科及相關(guān)科室的科主任∕護士長。3、臨床科室接到通知后，醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑，盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離，并設(shè)隔離標識。禁與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。4、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手。5、醫(yī)務人員對患者實施診療、護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時戴防護口罩、面罩、眼罩、穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣。6、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品要專人專用，并及時消毒處理。對患者經(jīng)常接觸的物品、設(shè)施設(shè)備表面，應每班進行清潔和擦拭消毒。發(fā)現(xiàn)或疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應增加清潔和消毒頻率。7、盡量限制探視人群，探視者必須洗手或手消毒。8、多重耐藥菌感染或者定植患者需離開隔離室進行診斷、治療，應先電話通知相關(guān)科室做好準備，防止感染擴散。病人轉(zhuǎn)診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。9、醫(yī)生應嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，減少或延緩耐藥菌的產(chǎn)生，同時關(guān)注抗菌藥物治療效果。10、院感科督促多重耐藥菌感染患者所在科室做好各項防控措施，加強醫(yī)務人員，工勤人員防控知識的培訓。并報醫(yī)務科及時組織召開分析討論會，酌情提請相關(guān)科室會診。11、在有流行學證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源有關(guān)時，應對環(huán)境如物體表面、公共設(shè)施進行采樣培養(yǎng)。如采取以上控制措施后，傳播仍在繼續(xù)時，該病區(qū)應暫停收治患者，對環(huán)境進行徹底清潔消毒和評估。12、感染者或攜帶者用隔離至連續(xù)2次標本（每次間隔＞24小時）培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離。消毒產(chǎn)品進貨索證檢查驗收制度

1、器械科采購、倉庫保管等相關(guān)人員要認真學習相關(guān)法律法規(guī)，定期參加相關(guān)法律法規(guī)的培訓，建立或完善并執(zhí)行消毒產(chǎn)品的進貨、檢查、驗收制度。

2、采購人員采購消毒產(chǎn)品時，應當索取產(chǎn)品備案憑證，及時索要購進批次或半年內(nèi)的生產(chǎn)地市級以上檢驗機構(gòu)出具的有效檢驗報告；及時索取有效的保證產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量的相關(guān)證件。3、對消毒滅菌藥械選購采購，應按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件,使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

4、每次購置，必須進行質(zhì)量驗收，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。5、建立進購登記帳冊，由倉庫保管員負責記錄每次到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。6、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告市藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。7、院感科負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，并按采購情況應加強監(jiān)督，嚴格執(zhí)行采購索證、入庫檢查驗收、出庫和使用檢查制度，并按有關(guān)要求進行登記。消毒劑管理規(guī)定消毒劑指用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達消毒或滅菌要求的制劑。包括滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。一、基本要求（一）醫(yī)院使用的消毒劑必須是獲得衛(wèi)生行政部門“衛(wèi)生許可證”的產(chǎn)品。使用前應認真閱讀產(chǎn)品包裝上的“產(chǎn)品說明”、“使用范圍”、使用方法”和“注意事項”等，并嚴格遵照執(zhí)行。（二）消毒劑應放置于陰涼通風處，避光、防潮、密封保存。（三）根據(jù)不同消毒對象，合理選用消毒劑，按產(chǎn)品說明，根據(jù)有效成份含量按稀釋定律配制所需濃度。（四）消毒劑應現(xiàn)用現(xiàn)配、使用前監(jiān)測濃度，用于浸泡消毒時容器應加蓋。（五）用過的醫(yī)療器材和物品應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒。（六）小瓶碘伏、酒精使用期限7天?？焖偈窒緞┦褂闷谙抟粋€月。（七）消毒劑均有一定的腐蝕性，不宜長時間浸泡物品或殘留在物體表面，作用時間達到后應取出或采取有效措施去除殘留消毒劑。（八）消毒人員應做好個人防護，必要時戴口罩、橡膠手套、護目鏡或面罩等。二、常用消毒劑使用管理（一）含氯消毒劑1、屬高效消毒劑，廣譜、高效、低毒。腐蝕性強，受有機物影響大，穩(wěn)定性差。常用的含氯消毒劑有：次氯酸鈉、二氯異氰尿酸鈉、三氯異氰尿酸，適用于物品、物體表面、分泌物、排泄物等的消毒。2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑與干粉消毒等。浸泡法：將待消毒的物品浸沒于裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對細菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。擦拭法：大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，所用濃度和作用時間同浸泡法。噴灑法：對一般污染的物品表面，用含有效氯400mg/L～700mg/L的消毒液均勻噴灑，作用10min～30min；對經(jīng)血傳播病原體、結(jié)核桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用＞60min。噴灑后有強烈的刺激性氣味，人員應離開現(xiàn)場。干粉消毒：對排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯達10000mg／L，作用2h以上；對污水的消毒，加入干粉，使有效氯達50mg／L，作用2h后排放。（二）戊二醛1、屬滅菌劑，廣譜、高效、毒副作用大。腐蝕性小，受有機物影響小，穩(wěn)定性好。常用濃度為2％，適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等的浸泡消毒與滅菌。2、浸泡法：10h達到滅菌水平；消毒作用按產(chǎn)品使用說明的時間。3、用于碳鋼制品的醫(yī)療器械消毒或滅菌前應先加入0.5％亞硝酸鈉防銹。堿性戊二醛使用前應按照使用說明加入適量碳酸氫鈉調(diào)節(jié)PH值，此時穩(wěn)定性明顯降低，使用時應注意。（三）醇類消毒劑（含乙醇、異丙醇、正丙醇、或兩種成分的復方制劑）1、屬中效消毒劑，中效、速效、無毒、對皮膚粘膜有刺激性、對金屬無腐蝕性，受有機物影響很大，易揮發(fā)、不穩(wěn)定等特點。適用于手、皮膚、物表及醫(yī)療器械的消毒。2、常用消毒方法。手消毒：使用符合國家有關(guān)規(guī)定的含醇類手消毒劑，手消毒方法遵循WS/T313的要求。皮膚消毒：使用75%乙醇溶液擦拭皮膚2遍，作用3min。物體表面的消毒：使用75%乙醇溶液擦拭物體表面2遍，作用3min。診療器具的消毒：將待消毒的物品浸沒于裝有75%的乙醇溶液中消毒≥30min，加蓋；或進行表面擦拭消毒。（四）含碘類消毒劑1、碘伏屬中效消毒劑，中效、速效、低毒，對皮膚粘膜無刺激無黃染，受有機物影響大，穩(wěn)定性好。適用于皮膚、粘膜等的消毒，消毒方法有：擦拭法：皮膚、粘膜擦拭消毒，用浸有碘伏消毒液原液的無菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。外科手消毒用碘伏消毒液原液擦拭揉搓作用至少3min。手術(shù)部位的皮膚消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2～3遍，作用至少2min。注射部位的皮膚消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2遍，作用時間遵循產(chǎn)品的使用說明?？谇火つぜ皠?chuàng)面消毒，用含有效碘1000mg/L～2000mg/L的碘伏擦拭，作用3min～5min。沖洗法：對陰道黏膜創(chuàng)面的消毒，用含有效碘500mg/L的碘伏沖洗，作用到使用產(chǎn)品的規(guī)定時間。消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理科按照國家的有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲、使用進行全程監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，并檢查消毒藥械使用產(chǎn)品是否與器械科進貨產(chǎn)品相符。對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。3、采購部門應跟據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購消毒藥械，按國家規(guī)定查驗、索取所需證件，所有產(chǎn)品必須合格，證件齊全，在有效期內(nèi)。4、建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。5、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。6、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用的一次性無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一集中采購，臨床科室不得自行購入和試用。2、醫(yī)院感染管理科應對一次性無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理進行全程監(jiān)督管理。3、醫(yī)院所采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理科備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性無菌醫(yī)療用品采購登記制度，登記購進產(chǎn)品的企業(yè)名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、產(chǎn)品有效期、每一批的檢驗報告等。按照記錄能夠追查到每批產(chǎn)品的進貨來源。4、在采購一次性無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。5、醫(yī)院設(shè)置一次性無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按照失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其他物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、超過有效期和產(chǎn)品不潔等現(xiàn)象不得使用；若使用中發(fā)現(xiàn)熱源反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，將物品封存，妥善保管，及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，并報告科室負責人，科室負責人報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科、器械科。7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑的產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理登記后通報器械科，器械科聯(lián)系廠家，不得自行作退貨、換貨處理。8、一次性無菌醫(yī)療用品禁止重復使用。一次性無菌醫(yī)療用品使用后，按照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。9、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。醫(yī)院感染的分級防護管理制度1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作衣、必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。2、工作人員發(fā)生銳器傷、化學燒傷醫(yī)院感染事件應及時報告醫(yī)院感染管理科。3、在進行消毒工作時的工作人員應當采取防護措施，防止人身傷害。4、各類人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘除手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。5、醫(yī)院感染實行分級防護原則5、1基本防護適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門診、急診以外的從事診療工作的醫(yī)護人員。防護配備：工作服、工作褲、工作鞋、戴工作帽、醫(yī)用口罩防護要求：按照標準預防的原則。5、2加強防護防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)務工作人員。進入傳染病區(qū)的醫(yī)務工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的醫(yī)務人員；轉(zhuǎn)運疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務工作人員。著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）面罩(有可能被血液、體液、分泌物噴濺時)、鞋套（進入傳染病區(qū)時）。5、3嚴密防護防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病患者進行氣管插管、氣管切開、吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。重點部位醫(yī)院感染預防控制制度1、呼吸機相關(guān)性肺炎1、1嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1、2有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知并嚴格遵循。1、3對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。1、.4重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1-2次，回路管道如果有明顯分泌物污染則及時更換。1、5連接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾倒，并有制度保證。1、6定期作重點部位病原學檢查，在符合“吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，應在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。1、7有完整的操作與觀察處理記錄。1、8有吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2、導管相關(guān)血流感染2.1嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應癥。2.2有留置血管內(nèi)導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。2.3應用透明敷貼、或覆蓋紗布，如果敷貼、紗布潮濕、污染應及時更換。2.4三通鎖閉，保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，應及時更換。2.5每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除。2.5定期作重點部位病原學檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染”診斷標準時，應在4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復病原學檢查。2.6有完整的操作與觀察處理記錄。2.7有導管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。3、導尿管相關(guān)尿路感染3.1嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。3.2有留置尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4導尿管與集尿袋的接口不能輕易打開，應保持尿液不受阻斷的引流。3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7定期作重點部位病原學檢查，采集尿標本時，應在導尿管遠端接口處用無菌注射器抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效重復病原學檢查。3.8有完整的操作、觀察與處理記錄。3.9有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。4、手術(shù)部位感染4.1擇期手術(shù)的病人，術(shù)前住院日應少于3天，切口手術(shù)前有感染癥狀的應暫緩手術(shù)。4.2術(shù)前使用抗菌皂洗澡。4.3避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5有手術(shù)切口和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥時嚴格無菌操作技術(shù)。4.6按照手術(shù)風險程度分級，等級手術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。5血液凈化（透析）相關(guān)感染5.1嚴格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應癥，只有在必須時才能使用。5.2有操作指南、護理規(guī)范、及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。5.3血液透析機與水處理設(shè)備應符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定要求。5.4嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，有嚴格的操作與檢測規(guī)范。5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應急管理預案與處理程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素達標。5.7有血液凈化（透析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2、對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。3、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。4、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向本醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機構(gòu)負責人報告。5、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。6、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。7、對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護共同做提供指導。感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度一、工作人員管理1、工作人員需穿工作衣、褲，戴口罩、帽子，穿隔離鞋。進入病區(qū)時按不同的病種加穿隔離衣，穿隔離衣后不準進入半污染區(qū)及清潔區(qū)。離開病室應洗手，下班前沐浴。2、進出病室及各輔助間隨手關(guān)門。3、工作人員要有良好的衛(wèi)生習慣，勤剪指甲。如接觸皮膚粘膜傳染的疾病患者必須戴手套，工作人員若有手部損傷應避免接觸病人。4、使用的口罩、帽子應每天更換，隨臟隨換。5、工作人員在病室內(nèi)一般不坐凳或倚靠墻壁，必要時加清潔座墊。在半污染區(qū)工作人員可利用避污紙進行簡單操作，如接電話、開關(guān)門或遞送物品等。6、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒，教育病人食品、物品不混用，不互串病房。7、嚴格陪住探視制度，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。二、病區(qū)的管理1、病室內(nèi)應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。2、傳染病人按病種分區(qū)隔離，采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染病病人應在指定的范圍活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作。3、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒。床墊、枕芯、棉絮暴曬6個小時。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換，禁止在病房、走廊清點更換下來的被服等。4、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。5、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。病人用的注射器、輸液器、各種導管和引流管嚴格執(zhí)行一人一針一用一消毒制度，使用后的一次性用品按院感要求處理。氧氣濕化瓶等需送消毒供應中心消毒滅菌物品均需在病區(qū)初步處理后交由消毒供應中心集中處理。6、餐具、便器應固定使用，保持清潔、定期消毒和終末消毒。7、傳染性引流液、體液、排泄物等需消毒后排出下水道。8、治療室、配餐室、病室、廁所等應設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。10、所有垃圾均作感染性垃圾置于黃色塑料袋內(nèi)，封閉運送至醫(yī)療廢物暫存間，交醫(yī)廢中心處理。人工肝室醫(yī)院感染管理制度1.嚴格執(zhí)行傳染科環(huán)境、清潔、消毒隔離制度。2.治療前常規(guī)紫外線消毒1小時，地面、物表用500mg/L含氯消毒劑擦拭。3.醫(yī)務人員進人工肝室需穿隔離衣，換隔離鞋，戴手套、口罩、帽子，患者需換清潔病員服，嚴格限制人員流動。4.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，無菌操作及職業(yè)防護措施。5.嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的各項管理規(guī)定，操作前認真檢查各種一次性無菌醫(yī)療用品的有效期及包裝完整性。6.使用后的所有一次性醫(yī)療用品（包括血漿分離器、樹脂吸附器、透析器、血路管等），放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋中送醫(yī)療廢物暫存間。7.人工肝機排出的廢液，用2000mg/L含氯消毒劑作用2小時后排入污水處理系統(tǒng)。8.治療結(jié)束后，床單位用臭氧消毒機進行消毒，人工肝機表面用75%酒精擦拭，物表、地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，如有血液污染，先用一次性吸濕材料去除血液，再用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。9.定期對人工肝機進行清潔、保養(yǎng)和檢測。醫(yī)院感染消毒隔離制度1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，遵守無菌操作規(guī)程，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒，用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒、滅菌。所有的醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學的方法進行消毒滅菌。重復使用的各種醫(yī)療器械、物品首選高壓蒸汽滅菌。不耐熱的物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等選用化學滅菌法，如過氧化氫低溫等離子滅菌，內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌，活檢鉗選用高壓蒸汽滅菌。3、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選用滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等。配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌。使用合格的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品使用后進行無害化處理。4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等須一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶液應為滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、濕化瓶、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期更換，交由消毒供應中心統(tǒng)一處置。5、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》6、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血液、體液等污染時，先用可吸濕紙巾或布巾去除血液、體液，再用2000mg∕L的含氯消毒劑消毒。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。7、醫(yī)務人員（工勤人員）應在實施標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應的隔離措施。腸道門診消毒隔離制度1、獨立設(shè)區(qū)，遠離其他門診、急診，出入口與普通門診急診分開，標識明顯腸道門診應設(shè)立相對清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，有明顯標識，清潔用具嚴格分區(qū)使用。2、工作人員進入污染區(qū)必須穿戴隔離衣、褲、鞋子、戴口罩、帽子，離開時脫去隔離衣，并應消毒雙手。隔離衣按要求掛放，每天換一次，隔離鞋每周清洗一次，口罩每班換，污染時隨時更換。3、醫(yī)務人員在檢查每一位患者后或治療操作前后常規(guī)洗手或用快速手消毒劑擦手。4、診室保持空氣新鮮，定期開窗通風，每日紫外線空氣消毒1-2次，每次30-60分鐘，診室有防蠅紗門。5、留觀室單間隔離，不互串病室，不隨意外出，原則上禁止探視、陪伴。6、室內(nèi)桌、椅、門把手用500mg/L含氯消毒液擦試消毒，每日2次，地面用500mg/l含氯消毒液拖地，如有污染，及時清除用1000mg/L含氯消毒液消毒。7、體溫計一人一用一消毒，用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，或用75%酒精消毒，血壓計、袖帶，聽診器用75%擦拭消毒。血壓計袖帶如有污染用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后清洗，晾干備用。病人用過的醫(yī)療器械用1000mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后沖洗送消毒供應室高壓滅菌。8、病人的嘔吐物、排泄物裝在加蓋容器中用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒2小時后倒入廁所。9、診室內(nèi)所有垃圾一律用黃色醫(yī)療廢物專用塑料袋扎緊封嚴并標記“感染性廢物”送醫(yī)療廢物暫存間，由專人交醫(yī)廢中心處理。10、疑似或確診為傳染病的病人按傳染病消毒隔離制度執(zhí)行。發(fā)熱門診消毒隔離制度1、獨立設(shè)區(qū)，遠離其他門診、急診，出入口與普通門診、急診分開，標識明顯。2、工作人員穿工作服、工作鞋、戴帽子、口罩，必要時穿隔離衣、戴乳膠手套、護目鏡。3、醫(yī)務人員在檢查每一位患者后或治療操作前后常規(guī)洗手或用快速手消毒劑擦手。4、診室保持空氣新鮮，定期開窗通風，每日紫外線空氣消毒1-2次，每次30-60分鐘，診室有防蠅紗門。5、室內(nèi)桌、椅、門把手用500mg/L含氯消毒液擦試消毒，每日2次，地面用500mg/l含氯消毒液拖地，如有污染，及時清除用1000mg/L含氯消毒液消毒。6、體溫計一人一用一消毒，用500mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，或用75%酒精消毒，血壓計、袖帶，聽診器用75%擦拭消毒。血壓計袖帶如有污染用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后清洗，晾干后備用。病人用過的醫(yī)療器械用500mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后沖洗送消毒供應室高壓滅菌。7、病人的嘔吐物、排泄物裝在加蓋容器中用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒2小時后倒入廁所。8、診室內(nèi)所有垃圾一律用黃色醫(yī)療廢物專用塑料袋扎緊封嚴并標記“感染性廢物”送醫(yī)療廢物暫存間，由專人交醫(yī)廢中心處理。感染性疾病科消毒隔離制度1、工作人員需穿工作衣、褲、戴口罩、帽子、穿隔離鞋。進入病區(qū)時按不同的病種加穿隔離衣，穿隔離衣后不準進入半污染區(qū)及清潔區(qū)。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手或手消毒。2、傳染病人按病種分區(qū)隔離，采取相應的消毒隔離和處理措施。病人應在指定的范圍活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作。嚴格陪住探視制度，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。3、病室內(nèi)應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。4、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒。床墊、枕芯、棉絮暴曬6個小時。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換，禁止在病房、走廊清點更換下來的被服等。5、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。病人用的注射器、輸液器、各種導管和引流管嚴格執(zhí)行一人一針一用一消毒制度，使用后的一次性用品按院感要求處理。氧氣濕化瓶等需送消毒供應中心消毒滅菌物品均需在病區(qū)初步處理后交由消毒供應中心集中處理。6、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。病人用餐具、便器應固定使用，保持清潔、定期消毒和終末消毒。7、傳染性引流液、體液、排泄物等需消毒后排出下水道。8、治療室、配餐室、病室、廁所等應設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。9、所有垃圾均作感染性垃圾置于黃色塑料袋內(nèi)，封閉運送至醫(yī)療廢物暫存間，交醫(yī)廢中心處理。內(nèi)窺鏡室消毒隔離制度1、內(nèi)鏡室設(shè)候診室、診療室、消毒滅菌室、內(nèi)鏡貯藏室。2、保持室內(nèi)清潔，通風良好，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理。3、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過醫(yī)院感染知識的培訓，具備內(nèi)窺鏡消毒滅菌方面的知識。4、不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進行，不能分室的應當分時段進行，不同部位的內(nèi)鏡的消毒滅菌設(shè)備應分開。5、凡進入人體的無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如：腦室鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡必須滅菌，凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。凡進入人體消化道、呼吸道與粘膜接觸的內(nèi)鏡如喉鏡、氣管鏡、胃鏡、腸鏡等必須進行高水平消毒。6、已知HBSAg陽性、HCV抗體陽性等特殊感染者或非特異結(jié)腸炎患者，應使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。7、內(nèi)窺鏡及附件用后應立即清洗、消毒或滅菌。8、每日診療工作開始前，必須對內(nèi)鏡進行再次消毒.9、每日診療工作結(jié)束后，用75%的酒精對消毒后的內(nèi)鏡管道進行沖洗、干燥、儲存于專用潔凈柜內(nèi)。儲柜每周清潔消毒一次。10、每日診療工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽進行消毒滅菌。11、工作人員進行操作和清洗消毒滅菌內(nèi)窺鏡時應穿戴必要的防護用品，包括口罩、帽子、工作服、防滲透圍裙。工作人員應接種乙肝疫苗。12、消毒劑的濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。滅菌后的內(nèi)鏡每月進行生物學監(jiān)測并做好記錄。ICU消毒隔離制度1、布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分規(guī)范。工作人員進入ICU穿專用工作服、換鞋、戴口罩、帽子。患有感染性疾病者不得入內(nèi)。2、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范。3、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)。4、病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時通風換氣，必要時空氣消毒，病房內(nèi)物體表、地面用清水進行擦拭，每日2次。有多重耐藥菌感染時使用消毒劑擦拭。有血液、體液污染時先用吸濕材料去除污染，再清潔、消毒。5、對特殊感染或多重耐藥菌感染的病人，實行單間隔離，并嚴格落實消毒隔離措施。6、使用后的治療包、換藥包等物品應交消毒供應室集中處理。7、加強對儀器、設(shè)備消毒與管理。8、病人死亡、轉(zhuǎn)科、出院后，床單位進行終末消毒處理。9、加強醫(yī)院感染監(jiān)測（呼吸機管道、導尿管、導管相關(guān)感染、環(huán)境、物表、工作人員手、細菌耐藥性監(jiān)測）。各項監(jiān)測結(jié)果應認真記錄、存檔。病房消毒隔離制度1、醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。診療、換藥、注射、處置工作前后，必須認真洗手或手消毒。換藥車上、輸液車上的無菌罐、消毒液注明滅菌日期、開啟時間，在有效期內(nèi)使用。2、各種無菌器械、容器、持物鉗等應定期滅菌。3、病室各房間每日定時通風兩次，必要時空氣消毒，濕式拖地每日晨∕晚間護理用濕式掃床，一床一巾一桌一布，抹布專用，浸泡消毒后清洗晾干備用。4、每周更換被服一次，如有污染及時更換，換下的臟被服放于指定位置，不得在病房走廊清點污被服。5、一次性使用無菌物品不得重復使用。由器械科統(tǒng)一采購。一次性無菌物品按要求存放在清潔干燥區(qū)域。6、體溫計一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精中，每日更換酒精一次，專人負責。7、感染患者于非感染患者分開安置，患有氣性壞疽、綠膿桿菌、多重耐藥菌等特殊感染傷口的患者應嚴格隔離，盡量單獨安置，所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用的敷料、棉簽放入黃色醫(yī)療垃圾袋中。8、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者床單位要進行終末消毒。9、醫(yī)療垃圾和生活垃圾分類放置，并有標記，做到每日清理，醫(yī)療垃圾由專職人員及時運送到醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間。門診部消毒隔離制度1、門診設(shè)分診、導診護士，各科各自分開診治病人，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，到指定隔離診室診治，并及時消毒。2、肝病、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及