公共經(jīng)濟(jì)學(xué)導(dǎo)論

公共經(jīng)濟(jì)學(xué)導(dǎo)論華中科技大學(xué)公共管理學(xué)院陳鶴副教授Email:ch1797@洪銀興,劉建平.公共經(jīng)濟(jì)學(xué)導(dǎo)論.經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2003劉玲玲.公共財(cái)政學(xué).清華大學(xué)出版社,2000教材：高培勇,崔軍.公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué).中國(guó)人民大學(xué)出版社,2001樊勇明,杜莉.公共經(jīng)濟(jì)學(xué)（MPA教材）.復(fù)旦大學(xué)出版社,2001安東尼·B·阿特金森，約瑟夫·E·斯蒂格里茨.公共經(jīng)濟(jì)學(xué).上海三聯(lián)書(shū)店，上海人民出版社，1996黃有光.福利經(jīng)濟(jì)學(xué).中國(guó)友誼出版社,1991茅于軾.中國(guó)人的道德前景.暨南大學(xué)出版社，1997阿馬蒂亞·森.倫理學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué).商務(wù)印書(shū)館,2000杰克遜（Jackson，P.）.公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿問(wèn)題.中國(guó)稅務(wù)出版社,2000參考書(shū)目：內(nèi)容提要:一、什么是公共經(jīng)濟(jì)學(xué)二、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對(duì)象是什么三、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究領(lǐng)域是什么四、與公共經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的學(xué)科一、什么是公共經(jīng)濟(jì)學(xué)？

公共經(jīng)濟(jì)學(xué)是在財(cái)政學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)分支學(xué)科，大致形成于上世紀(jì)五六十年代。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森1954年發(fā)表了《公共支出的純理論》一文，掀開(kāi)了公共經(jīng)濟(jì)學(xué)核心理論———公共產(chǎn)品理論研究的新一頁(yè)。1959年，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬斯格雷夫的著作《公共財(cái)政學(xué)理論：公共經(jīng)濟(jì)研究》出版，這是現(xiàn)代公共經(jīng)濟(jì)學(xué)誕生的標(biāo)志。1964年，法國(guó)人科姆寫(xiě)了第一本以公共經(jīng)濟(jì)學(xué)命名的著作《公共經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)：國(guó)家經(jīng)濟(jì)作用導(dǎo)論》。隨后，以公共經(jīng)濟(jì)學(xué)命名的著作逐漸增多。

1、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門(mén)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主題是稀缺資源的最佳配置。經(jīng)濟(jì)學(xué)的邏輯是效率。公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的邏輯除了效率，還有公平。什么是效率？帕累托最優(yōu)（ParetoOptimum）。是經(jīng)濟(jì)所處于這樣的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)中沒(méi)有任何一個(gè)人能在至少不使另一個(gè)人處境不變得更壞的基礎(chǔ)上讓自己的處境變得更好。也就是說(shuō)，要讓任何一個(gè)人的處境變得更好，必須使另一個(gè)人的處境變得更壞。這種狀態(tài)也被稱(chēng)為帕累托效率。如果一個(gè)人的處境變好了，而同時(shí)沒(méi)有使任何其他人的處境變壞，則實(shí)現(xiàn)了帕累托改進(jìn)（ParetoImprovement）。帕累托改進(jìn)是經(jīng)濟(jì)學(xué)家追求的目標(biāo)。村民A村民B村民C全村修路前的福利水平100100100300修路后的福利水平（1）20080100380修路后的福利水平（2）11080105295修路給三位村民帶來(lái)的福利改變第一種修路方案是帕累托改進(jìn)嗎？卡爾多-?？怂垢倪M(jìn)（KALDOR-HICKSIMPROVEMENT）指如果某種變革使得一些人受益而另一些人受損，但那些受益的人獲得的利益足夠補(bǔ)償那些受損的人的損失，那么社會(huì)資源的再分配還是有效率的。如果實(shí)際進(jìn)行了補(bǔ)償，這種變革就是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的帕累托改進(jìn)；如果沒(méi)有進(jìn)行實(shí)際的補(bǔ)償，那么，這種變革就是卡爾多-?？怂垢倪M(jìn)，或潛在的帕累托改進(jìn)。第二種修路方案是帕累托改進(jìn)嗎？在投票民主制度下面，這種修路方案能夠得以通過(guò)嗎？這種結(jié)果說(shuō)明了什么問(wèn)題？什么是公平？從哲學(xué)上講,公平(英文中有Equity,Justice和Fair,翻譯為中文相應(yīng)于公平、公正和正義),可以分為兩種基本類(lèi)型:(1)程序正義(ProcedureJustice)。它要求類(lèi)似情況、類(lèi)似狀態(tài)的人應(yīng)類(lèi)似對(duì)待。公正的意義在于人們尊重按照某種合理而公正的規(guī)則所產(chǎn)生的結(jié)果。(2)分配正義(DistributionJustice)?；蚍Q(chēng)結(jié)果正義,它涉及到權(quán)利和義務(wù)的分配。分配正義有以下幾種解釋:均等(Parity)。即要求義務(wù)和利益在個(gè)體之間平均分配,是一種不考慮個(gè)體差異的平均主義(Egalitarian)。比例原則(ProportionalPrinciple)。它要求根據(jù)參與分配者的貢獻(xiàn)大小按比例分配義務(wù)和權(quán)利。它廣泛用于經(jīng)濟(jì)學(xué)中的費(fèi)用分?jǐn)偤褪找婀蚕韱?wèn)題,又稱(chēng)受益原則(BenefitPrinciple)。優(yōu)先原則(PriorityPrinciple)。它要求人類(lèi)最基本的需求應(yīng)該得到優(yōu)先滿(mǎn)足。古典功利主義(Utilitarianism),又稱(chēng)邊沁主義。它是指當(dāng)一個(gè)社會(huì)的制度能最大限度地增加凈滿(mǎn)足時(shí),這個(gè)社會(huì)就是安排恰當(dāng)?shù)?。最大最小原則(MaximinPrinciple)。它由哲學(xué)家盧梭和康德所倡導(dǎo)。1971年羅爾斯在其轟動(dòng)一時(shí)的《正義論》中提出，在機(jī)會(huì)均等的原則之上,應(yīng)追求“最小受惠者的最大利益”。=0，絕對(duì)公平=1，絕對(duì)不公平洛倫茲曲線(xiàn)2、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)也稱(chēng)公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)是研究公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)行為的一門(mén)學(xué)科。即是以公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)行為、政府職能及其對(duì)資源配置和社會(huì)福利影響為研究對(duì)象的一門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)科。公共部門(mén)不僅是政府，還包括非政府非盈利部門(mén)。但政府是最重要的公共部門(mén)，因此有人把公共經(jīng)濟(jì)學(xué)稱(chēng)為政府經(jīng)濟(jì)學(xué)。3、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的前身是財(cái)政學(xué)傳統(tǒng)的財(cái)政學(xué)研究政府如何集資與花費(fèi)。但在現(xiàn)代社會(huì)，能否將財(cái)政收入的高低作為政府業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？國(guó)富與民富的關(guān)系？現(xiàn)代的公共財(cái)政學(xué)，除了研究傳統(tǒng)財(cái)政學(xué)所研究的政府收支活動(dòng)外，還包括傳統(tǒng)財(cái)政學(xué)難以囊括的公共產(chǎn)品、俱樂(lè)部產(chǎn)品、社會(huì)保障、公共選擇、政府規(guī)制（例如金融監(jiān)管、環(huán)境保護(hù)、公用事業(yè)定價(jià)）等內(nèi)容。公共財(cái)政學(xué)與公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對(duì)象基本一致，都是研究政府如何配合市場(chǎng)機(jī)制，彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷。二、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對(duì)象是什么？

公共經(jīng)濟(jì)學(xué)除了包括作為財(cái)政學(xué)研究對(duì)象的政府收支活動(dòng)的全部?jī)?nèi)容，還包括傳統(tǒng)財(cái)政學(xué)難以囊括的公共產(chǎn)品、俱樂(lè)部產(chǎn)品、社會(huì)保障、公共選擇、政府規(guī)制（例如金融監(jiān)管、環(huán)境保護(hù)、公用事業(yè)定價(jià)）等內(nèi)容。它所指的公共部門(mén)除了傳統(tǒng)財(cái)政學(xué)所關(guān)注的政府，還包括非盈利性組織、公共企業(yè)、民間社會(huì)團(tuán)體、國(guó)際組織等，公共部門(mén)的全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都是其研究對(duì)象。政府企業(yè)家庭提供生產(chǎn)要素提供產(chǎn)品和服務(wù)征稅補(bǔ)貼征稅轉(zhuǎn)移支付公共部門(mén)收益、成本和公平正義私人部門(mén)收益最大化社會(huì)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行圖1、國(guó)家及政府為什么需要國(guó)家及政府。界定產(chǎn)權(quán)。維護(hù)交易秩序，打擊不合作行為。國(guó)家的統(tǒng)治職能與管理職能B不偷竊偷竊A不偷竊10，97，11偷竊12，68，8偷竊的囚徒困境——集體理性卻加總為個(gè)人非理性市場(chǎng)的缺陷（失靈）壟斷信息不對(duì)稱(chēng)競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的不公平外部性國(guó)家及政府的缺陷（失靈）組織成本高昂信息不完備（計(jì)劃經(jīng)濟(jì)對(duì)信息的要求過(guò)高）委托-代理問(wèn)題國(guó)家是以個(gè)人成員的共同利益為基礎(chǔ)并且要反映這種共同利益的契約性組織。憲法的產(chǎn)生。憲法作為社會(huì)契約的基本思路是：國(guó)家并不是從來(lái)就有的，而是通過(guò)一組契約產(chǎn)生的。人和社會(huì)先于國(guó)家存在，國(guó)家則是人類(lèi)理性的有目的與有意識(shí)的后天產(chǎn)物。它表明，國(guó)家權(quán)力是由人產(chǎn)生的。它的行使必須符合某種社會(huì)目的（而不是統(tǒng)治者自己的目的）。憲法作為人民與政府之間的契約，首先要明確的是在個(gè)人權(quán)利與國(guó)家權(quán)力的相互關(guān)系中，個(gè)人權(quán)利構(gòu)成了國(guó)家權(quán)力的基礎(chǔ)。怎樣才能使我們建立的政府不至成為一個(gè)會(huì)毀滅我們的無(wú)法控制的怪物？公民的持槍權(quán)2、企業(yè)。企業(yè)是一種契約。企業(yè)面臨的最大問(wèn)題也是信息不對(duì)稱(chēng)下的監(jiān)督問(wèn)題，或委托-代理問(wèn)題。3、個(gè)人。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)人的假設(shè)是“理性的經(jīng)濟(jì)人”。人是自私的嗎？性善論與性惡論。孟子與荀子。傻瓜、騙子與小氣鬼的博弈。唯利是圖。司馬遷“熙熙攘攘”。江上真的只有“兩條船”嗎？是否存在動(dòng)機(jī)的多元性？理性的人。什么是理性？完全理性：擁有做出決策所需要的一切信息，選擇的對(duì)象也是完全的，因此不會(huì)出錯(cuò)，也不會(huì)后悔，選擇是一致的。例如：婚姻抉擇——不如惜取眼前人。案例：為何現(xiàn)代都市人不愿意結(jié)婚？這是理性的選擇嗎？從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析婚姻的“四大收益”：一是可通過(guò)勞動(dòng)分工實(shí)現(xiàn)比較利益和遞增報(bào)酬，比如女主內(nèi)男主外，或女主外男主內(nèi)，要比每個(gè)人既主內(nèi)又主外，效率要高；二是互相提供信用，協(xié)調(diào)人力資本投資的收益，比如一人工作供養(yǎng)另一人讀書(shū)，最后共享仕途；三是可分享家庭共有品，如與子女在一起的天倫之樂(lè)，還可產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)。此外還有彼此的知識(shí)和智慧，也是可分享的共有品。所以人們常發(fā)現(xiàn)，妻子教育程度上升，有助于提高丈夫工資。四是防災(zāi)保險(xiǎn)，如生病不至于無(wú)人照顧。社會(huì)學(xué)家潘綏銘教授在最近的一次中國(guó)人婚姻狀況調(diào)查中，得出了這樣的結(jié)論：在城鎮(zhèn)居民中，男方收入是女方的兩倍，性生活最滿(mǎn)意，婚姻也最穩(wěn)定。夫妻婚姻生活能不能保持穩(wěn)定，主要是在"交換"價(jià)值上能不能保持平等。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，婚姻生活就是"交換"，即雙方的付出和得到的"交換"。如果有一方付出和得到極不平衡，心理很容易傾斜，久而久之，婚姻就會(huì)出現(xiàn)裂痕。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)一些社會(huì)現(xiàn)象的解釋?zhuān)好孀酉M(fèi)——面子是一種精神產(chǎn)品?！熬貌〈睬盁o(wú)孝子”——人們對(duì)精神產(chǎn)品的消費(fèi)也遵循邊際效用遞減法則?！叭烁F志短”——物質(zhì)產(chǎn)品與精神產(chǎn)品的替代現(xiàn)象?！芭P薪嘗膽”——對(duì)精神產(chǎn)品的消費(fèi)，也存在時(shí)間配置問(wèn)題。三、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究領(lǐng)域是什么1、公共產(chǎn)品的提供。公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的主要任務(wù)是提供公共產(chǎn)品。私人缺乏充分和有效的激勵(lì)機(jī)制來(lái)提供公共產(chǎn)品，因而提供公共產(chǎn)品是公共部門(mén)的天然職責(zé)。用博弈論解釋公共品為什么必須由公共部門(mén)來(lái)提供。什么是博弈？博弈規(guī)則有助于發(fā)現(xiàn)信息（賭徒博弈，飛機(jī)艙位）。囚徒困境（個(gè)人理性并不能推導(dǎo)出集體理性），智豬博弈（搭便車(chē)），斗雞博弈。B坦白抵賴(lài)A坦白-8，-80，-10抵賴(lài)-10，01，1小豬按等待大豬按5，14，4等待9，-10，0B進(jìn)退A進(jìn)-3，-32，0退0，20，02、稅收理論與稅制設(shè)計(jì)。稅收原則課稅帶來(lái)的效率損失稅種的選擇、稅率的確定、逃避稅和稅收征管因素對(duì)稅制設(shè)計(jì)的影響。3、社會(huì)保障。隨著人口壽命的延長(zhǎng)以及發(fā)達(dá)國(guó)家人口出生率的下降，人口老齡化問(wèn)題加劇，人們擔(dān)心以現(xiàn)收現(xiàn)付制為主的社會(huì)保障制度難以持續(xù)，因而最優(yōu)社會(huì)保障問(wèn)題成為公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的前沿領(lǐng)域。其中，焦點(diǎn)問(wèn)題是現(xiàn)收現(xiàn)付制和基金制孰優(yōu)孰劣。許多研究表明，基金制能夠用更少的社會(huì)保障繳款帶來(lái)更多的社會(huì)保障收益，是更有效率的制度。實(shí)踐中，很多國(guó)家已經(jīng)或正在向基金制過(guò)渡，建立各種各樣的個(gè)人賬戶(hù)制度。4、公共規(guī)制。行業(yè)壟斷問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)帶來(lái)的環(huán)境污染等外部性問(wèn)題，需要公共規(guī)制。規(guī)制方式多種多樣，主要有行業(yè)進(jìn)出規(guī)制、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)制、價(jià)格規(guī)制、征稅規(guī)制等。近年來(lái)，公共規(guī)制研究的重點(diǎn)是激勵(lì)和信息約束下規(guī)制政策的選擇問(wèn)題。研究者關(guān)注規(guī)制者在與被規(guī)制者之間存在信息不對(duì)稱(chēng)的前提下，如何最大限度地激勵(lì)被規(guī)制者，以達(dá)到激勵(lì)相容。如，公共事業(yè)服務(wù)的價(jià)格過(guò)去通常采取成本加成定價(jià)方式，較少考慮對(duì)企業(yè)節(jié)約成本的激勵(lì)，結(jié)果往往導(dǎo)致成本不斷攀高、價(jià)格因而不斷上調(diào)而侵害整個(gè)社會(huì)福利狀況的現(xiàn)象。針對(duì)這種現(xiàn)象，公共規(guī)制研究者主張區(qū)分不同的激勵(lì)強(qiáng)度，以改進(jìn)公共定價(jià)。

四、與公共經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的學(xué)科1、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家從福利觀(guān)點(diǎn)或最大化原則出發(fā)，研究各種經(jīng)濟(jì)狀況的社會(huì)合意性的經(jīng)濟(jì)理論的一個(gè)分支學(xué)科。英國(guó)人庇古是資產(chǎn)階級(jí)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)體系的創(chuàng)立者，他于1920年出版的《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書(shū)被視為福利經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)生的標(biāo)志。他把福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對(duì)象規(guī)定為對(duì)增進(jìn)世界或一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)福利的研究。庇古根據(jù)邊際效用基數(shù)論提出兩個(gè)基本的福利命題：國(guó)民收入總量愈大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就愈大；國(guó)民收入分配愈是均等化，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就愈大。他認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)福利在相當(dāng)大的程度上取決于國(guó)民收入的數(shù)量和國(guó)民收入在社會(huì)成員之間的分配情況。因此，要增加經(jīng)濟(jì)福利，在生產(chǎn)方面必須增大國(guó)民收入總量，在分配方面必須消除國(guó)民收入分配的不均等。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)是邊沁的“功利主義原則”。邊沁認(rèn)為人生的目的都是為了使自己獲得最大幸福，增加幸?？偭俊Ｐ腋？偭靠梢杂?jì)算。邊際效用基數(shù)論

邊際單位商品的價(jià)格，就是消費(fèi)者愿意支付的價(jià)格，也就是作為該消費(fèi)者所購(gòu)商品的邊際效用的計(jì)量單位。以這種方式計(jì)量出來(lái)的效用，意味著效用是可以用1、2、3元等基數(shù)計(jì)量的。這就是所謂邊際效用基數(shù)論。邊際效用基數(shù)論認(rèn)為，個(gè)人的效用是可以用一個(gè)數(shù)值來(lái)表示的，并且不同人的效用可以加總。(1)(2)(3)#ofCookiesTotalUtility(utils)MarginalUtility(utils)00

12424242183541246065600654-6邊際效用遞減規(guī)律

邊際效用遞減。因此，轉(zhuǎn)移富人的貨幣給窮人，會(huì)擴(kuò)大社會(huì)總福利。但前提是轉(zhuǎn)移過(guò)程中沒(méi)有漏損，也不會(huì)影響富人的工作積極性。舉例：以基數(shù)論為基礎(chǔ)的消費(fèi)者行為理論TheoryofConsumerBehavior:MajorElements

(1) RationalBehavior--theconsumerwillmaximizeTotalutilitygivenhisorherlimitedbudget,or“money”income.

(2)

Preferences--theconsumer’spreferencesareknown,andcan,atleast,beranked.

(3)

BudgetConstraint--theconsumer’s“money”islimited,orscarcerelativetotheirwants.Thiswillberepresentedas:

I=PXX+PYYwhereIistheconsumer’smoneyincomeandXandYarethequantitiesofGoodsXandY,PXmultiplyXmeansthemoneyspentonGoodX.(4)

Prices--theconsumerisassumedtobea“pricetaker”notapricemaker.Consumer’sObjective

Let TUX=TotalUtilityofGoodXTUY=TotalUtilityofGoodYMUX=MarginalUtilityofGoodXMUY=MarginalUtilityofGoodYPX=PriceofGoodX PY=PriceofGoodY

(1) TotalApproach--allocatealloftheconsumer’sincomesoastomaximizetheconsumer’sTotalutility.Consumerchoosesquantitiesofgoodsandservicessothatthisconditionismet.ThusthequantitiesofGoodsXandYarechosensoasto

Max.TUX+TUY(2)MarginalApproach--allocatealloftheconsumer’sincomesothatwhenthelast$isspentoneachgood,itwillyieldthesamemarginalutilityperdollar.Consumerchoosesquantitiesofgoodsandservicessothatthisconditionismet.Thisconditionguaranteesthattheconsumer’sTotalutilitywillbemaximized.ThusthequantitiesofGoodsXandYarechosensothatMUX/PX=MUY/PY,(marginalutilitydividedbyprice)TheconsumerismaximizingTotalutilityifthisconditionissatisfied.Atthispoint,theutility/$forGoodXisequaltotheutility/$forGoodY.Thisisastableequilibriumsothereisnoincentivefortheconsumertoalterhis/herquantitiesofthetwogoods.ConsumerTheoryExample

Let: I=Income=$12(thisistheconsumer’s“money”incomeorbudget)

PX=PriceofGoodX=$3 PY=PriceofGoodY=$1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)UnitofProductMUXTUXMUX/PxMUYTUYMUY/PY

1

60

20

22

22

245

15

16

16

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11

11

11

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8

8

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5

18

6

6

6

615

5

5

5

NOWlet: I=Income=$12(sameasbefore)

PX=PriceofGoodX=$3(sameasbefore) PY′?=PriceofGoodY=$2(priceincrease)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)UnitofProductMUXTUXMUX/PxMUYTUYMUY/PY

1

60

20

22

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2

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15

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3

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4

24

8

8

4

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3

6

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5

2.5

邊際效用序數(shù)論無(wú)差異曲線(xiàn)小孩吃零食時(shí)的比較無(wú)差異曲線(xiàn)如果偏好不能用數(shù)量表示，只能比較大小，那么，就需要采用某種方式將個(gè)人偏好轉(zhuǎn)換成集體偏好。簡(jiǎn)單多數(shù)投票規(guī)則是一種好的轉(zhuǎn)換方式嗎？孔多塞悖論。個(gè)體的偏好是傳遞的，但按照簡(jiǎn)單多數(shù)原則對(duì)候選方案進(jìn)行兩兩比較，得出的群體的偏好卻是循環(huán)的。這種現(xiàn)象被稱(chēng)為孔多塞悖論（paradoxofCondorcet）。例：設(shè)60個(gè)成員對(duì)三種方案的偏好分別為：23個(gè)人認(rèn)為：a>b>c17個(gè)人認(rèn)為：b>c>a2個(gè)人認(rèn)為：b>a>c8個(gè)人認(rèn)為：c>b>a10個(gè)人認(rèn)為：c>a>b對(duì)這些方案兩兩比較，遵循簡(jiǎn)單多數(shù)規(guī)則，有：N(a>b)=33,N(b>a)=27,結(jié)果是a>bN(b>c)=42,N(c>b)=18,結(jié)果是b>cN(a>c)=25,N(c>a)=35,結(jié)果是c>a出現(xiàn)投票結(jié)果的循環(huán)性問(wèn)題。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的最重要的優(yōu)點(diǎn)在于它提供了一個(gè)評(píng)價(jià)公共政策的系統(tǒng)框架，每當(dāng)一項(xiàng)政府活動(dòng)被提出時(shí)，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)就要求回答下列三個(gè)重要問(wèn)題：它能產(chǎn)生合意的分配結(jié)果嗎？它能提高效率嗎？它能以合理的成本完成嗎？如果答案是否定的，那就讓市場(chǎng)自發(fā)地發(fā)揮作用。從而為政府決策過(guò)程提供了一個(gè)寶貴的制度結(jié)構(gòu)。

2、心理學(xué)傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)一直以“理性人”為前提假設(shè)，構(gòu)建出很多精美的數(shù)學(xué)模型，搭建出公理化的理論體系。然而，這恰恰也是傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)實(shí)際問(wèn)題的分析結(jié)果偏差很大、經(jīng)常失真的原因。2002年諾貝爾心理學(xué)獎(jiǎng)獲得者卡尼曼獨(dú)辟蹊徑地從心理學(xué)角度研究經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。卡尼曼發(fā)現(xiàn)：人們?cè)谧鳑Q策時(shí)，往往并不是去嚴(yán)格計(jì)算所獲得的真正收益，而是用比較容易與快速的評(píng)價(jià)方法去判斷優(yōu)劣。案例1：假設(shè)美國(guó)正在為預(yù)防一種流行病的爆發(fā)作準(zhǔn)備，預(yù)計(jì)這種病會(huì)使600人死亡?，F(xiàn)在有兩個(gè)方案供人們選擇，采用不同的描述方法，人們的選擇會(huì)前后一致嗎？第一種描述方法：有AB兩個(gè)方案，采用A方案，可以救200人；采用B方案，有1/3的可能救600人，2/3的可能一個(gè)也救不活。實(shí)證結(jié)果是：人們更愿意選擇A方案。第二種描述方法：有AB兩個(gè)方案，采用A方案，會(huì)使400人死亡；而B(niǎo)方案有1/3的可能性無(wú)人死亡，有2/3的可能性600人全部死亡。實(shí)證結(jié)果是：人們更愿意選擇B方案。不同的表述方式改變的僅僅是參照點(diǎn)：一個(gè)以死亡為參照點(diǎn)，另一個(gè)以存活作為參照點(diǎn)。案例2：假設(shè)你得了一種病，有萬(wàn)分之一的可能性會(huì)猝死，現(xiàn)在有一種藥吃了以后可以把死亡的可能性降到0，那么你愿意花多少錢(qián)來(lái)買(mǎi)這種藥呢？如果你身體很健康，突然有家醫(yī)藥公司想找一些人測(cè)試他們新研制的一種藥品，這種藥服用后會(huì)使你有萬(wàn)分之一的可能性突然死亡，那么你要求醫(yī)藥公司花多少錢(qián)來(lái)補(bǔ)償你呢？在經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)中，很多人會(huì)說(shuō)愿意出幾百塊錢(qián)來(lái)買(mǎi)藥，但是即使醫(yī)藥公司花幾萬(wàn)塊錢(qián)，他們也不愿參加試藥實(shí)驗(yàn)。三個(gè)基本心理規(guī)律：其一，大多數(shù)人在面臨獲得時(shí)是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的，也就是說(shuō)是小心謹(jǐn)慎、不愿冒風(fēng)險(xiǎn)的；其二，大多數(shù)人在面臨損失時(shí)是風(fēng)險(xiǎn)偏愛(ài)的，也就說(shuō)在面對(duì)失去時(shí)會(huì)很不甘心，容易冒險(xiǎn)；其三，人們對(duì)損失和獲得的敏感程度是不同的，損失時(shí)的痛苦感要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)獲得時(shí)的快樂(lè)感覺(jué)?！靶睦碣~戶(hù)”錢(qián)和錢(qián)是一樣的嗎？錢(qián)和錢(qián)是不一樣的。雖說(shuō)同樣是100元，但在消費(fèi)者的腦袋里，分別為不同來(lái)路的錢(qián)建立了兩個(gè)不同的賬戶(hù)。這種經(jīng)濟(jì)上的心理現(xiàn)象也給精明的商家?guī)?lái)了商機(jī)。有些銀行推出了幫助顧客制訂理財(cái)計(jì)劃的服務(wù)。比如一家單位的員工，主要收入由工資——用銀行卡發(fā)放、獎(jiǎng)金——現(xiàn)金發(fā)放構(gòu)成，偶爾還有炒股、中彩等外快收入。銀行的理財(cái)服務(wù)為他作如下劃分：把銀行卡中的工資轉(zhuǎn)入零存整取賬戶(hù)作為固定儲(chǔ)蓄，獎(jiǎng)金用于日常開(kāi)銷(xiāo)，外快則用來(lái)旅游休閑。由于事先把這些錢(qián)一一歸入了不同的賬戶(hù)，儲(chǔ)戶(hù)一般就不會(huì)產(chǎn)生挪用的念頭。3、倫理學(xué)從經(jīng)濟(jì)的角度來(lái)討論道德問(wèn)題是有豐富內(nèi)容的，歷來(lái)研究經(jīng)濟(jì)的許多人最終被倫理問(wèn)題所吸引，如亞當(dāng)·斯密、馬克思、恩格斯、阿羅、布坎南、弗里德曼、西蒙等。茅于軾認(rèn)為：“在人類(lèi)社會(huì)的早期即已出現(xiàn)的道德觀(guān)，它以約束個(gè)人的自利為特征，對(duì)建立以交換為基礎(chǔ)的商品經(jīng)濟(jì)起了阻礙作用，因?yàn)榻粨Q是以自利為前提的?！薄皬淖匀唤?jīng)濟(jì)過(guò)渡到商品經(jīng)濟(jì)時(shí)道德觀(guān)念必須作相應(yīng)的調(diào)整，要承認(rèn)人追求自身的利益是正當(dāng)?shù)?，合乎道德的。這種道德觀(guān)與傳統(tǒng)道德觀(guān)（德行必須是克制自利）相比，是一個(gè)重大的轉(zhuǎn)折。歷史越悠久，傳統(tǒng)文化的根底越深厚，完成這個(gè)轉(zhuǎn)折也越困難。而且在轉(zhuǎn)折中還可能走向另一個(gè)極端，即私欲膨脹，把傳統(tǒng)道德中應(yīng)繼承和發(fā)揚(yáng)的部分統(tǒng)統(tǒng)反掉了。”從《鏡花緣》中的君子國(guó)想到：“雙方讓利和雙方爭(zhēng)利都會(huì)引起爭(zhēng)論?！钡牵耙宰岳麨槟康牡恼勁芯哂须p方同意的均衡點(diǎn)，而以利他為目的的談判則不存在能使雙方都同意的均衡點(diǎn)。由于君子國(guó)內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)人與人關(guān)系的均衡，從動(dòng)態(tài)變化來(lái)看，它最終必定轉(zhuǎn)變成‘小人國(guó)’。因?yàn)榫訃?guó)是最適宜于專(zhuān)門(mén)利己毫不顧人的‘小人’們生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境?！卑讶说男袨楹蠊譃槔死骸p人利己、利人損己和損人不利己四種，分別進(jìn)行道德評(píng)價(jià)。自利是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)動(dòng)機(jī)。商業(yè)活動(dòng)是既符合于道德又符合于利益的行為，是最值得提倡的善行。討論：利人損己的行為是道德的嗎？茅于軾認(rèn)為這是典型的道德行為，但在邏輯上不能成立（如君子國(guó)），此種原則不可能成為一種社會(huì)的制度性原則。但他又指出：“但是當(dāng)當(dāng)事人處于不對(duì)稱(chēng)的地位時(shí)，犧牲自己幫助別人非但行得通，而且成為必要。一個(gè)不識(shí)水性的人落水遭到危險(xiǎn)，他需要?jiǎng)e人甘愿冒險(xiǎn)來(lái)救助；一個(gè)路遇歹徒的少女，急盼有人拔拳相助。此時(shí)的舍己利人就成為必要而且可行的道德行為。不對(duì)稱(chēng)的地位并不僅僅發(fā)生在上述這些偶然的情況里，它是在日常生活中處處可見(jiàn)的?！?yàn)樵谝粋€(gè)社會(huì)中人與人的處境、條件不對(duì)稱(chēng)，舍己為人、先人后己才成為一個(gè)普遍的道德要求?！彼慕Y(jié)論是：“在制度設(shè)計(jì)中，處理具有平等對(duì)稱(chēng)地位的社會(huì)成員之間的利害關(guān)系時(shí)，公平是唯一合理可行的道德原則，損人利己和損己利人既不可取，又不可行。但在日常生活中，由于普遍存在著的人和人地位、條件和處境的不對(duì)稱(chēng)，舍己為人成為協(xié)調(diào)社會(huì)活動(dòng)的高尚的而且是必要的道德原則?！蔽艺J(rèn)為，公平利己行為才是道德行為，并且在任何情況下都適用。其含義是：首先，承認(rèn)人的行為動(dòng)機(jī)是自利的，但自利可以以利他為橋梁，不存在純粹的利他動(dòng)機(jī)；其次，損人不利己是絕對(duì)不道德的，利人利己是絕對(duì)道德的；再次，公平利己之所以比損人利己更道德，是因?yàn)槿巳硕伎赡芴幱诓焕匚?，如此只有公平才符合每個(gè)人的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，正如約翰·羅爾斯的“無(wú)知之幕（veil

of

ignorance）”理論所言；其四，損己利人行為是公平利己的特殊表現(xiàn)形式，但僅當(dāng)這種損己利人行為能促進(jìn)社會(huì)公正并最終利己時(shí)方為道德，此處“公正”的定義仍然是“無(wú)知之幕（veil

of

ignorance）”；最后，為公共利益抑制自己的部分利益乃公平利己的日常表現(xiàn)，是為公德。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀(guān)看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀(guān)察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用146預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用153術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用155ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好157六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀(guān)看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀(guān)察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY-